劳动争议仲裁申请书

申请人:张××,男,汉族,1972年7月20日出生,住址:四川省大竹县××××××××××××,身份证号:513××××××××。

申请人（法定代理人）:李××,系张××配偶,女,汉族,1974年9月13日出生,住址:四川省大竹县××××××××××××,身份证号:513××××××××,联系电话:1××××××××。

委托代理人:孟周,四川省达州市达川区管村法律服务所法律工作者,联系电话:199XXXX2838。

被申请人:××××××××,住所地:泉州市××××××××,法定代表人:蔡XX,联系电话:1××××××××。

仲裁请求:

1.请求裁令被申请人给付申请人2020年一次性工亡补助金847180元（42359元×20倍）、2021年一次性丧葬补助金45536元（91072元／年÷12×6个月），共计:892716元（大写:捌拾玖万贰仟柒佰壹拾陆元整）。

事实与理由:

申请人于2020年×月×日与被申请人签订书面劳动合同,于2020年×月×日正式工作。2020年×月×日×时×分许,张××驾驶闽CXXX二轮摩托车上班途中发生交通事故并死亡,惠安县公安局交通警察大队第350521××××××××号交通事故认定书认定张××不承担事故责任,惠安县XX出具火化证NO.××××××××。

现经过泉州市泉港区人力资源和社会保障局（泉港人社工认〔2021〕××号）认定李XX为因工死亡。

故申请人特根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动合同法实施条例》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》相关规定,为维护申请人合法权益,特向申请贵院申请劳动仲裁,望依法裁决。

此致

泉港区劳动争议仲裁委员会

申请人:

年月日

附:依据法律条文

《工伤保险条例》

第二条中华人民共和XX境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险,为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。

中华人民共和XX境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织的职工和个体工商户的雇工,均有依照本条例的规定享受工伤保险待遇的权利。

第三十九条职工因工死亡,其近亲属按照下列规定从工伤保险基金领取丧葬补助金、供养亲属抚恤金和一次性工亡补助金:

(一)丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资;

(二)供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为:配偶每月40%,其他亲属每人每月30%,孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加10%。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院社会保险行政部门规定;

(三)一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。

伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的,其近亲属享受本条第一款规定的待遇。

一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的,其近亲属可以享受本条第一款第(一)项、第(二)项规定的待遇。

第六十二条用人单位依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加的,由社会保险行政部门责令限期参加,补缴应当缴纳的工伤保险费,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的,处欠缴数额1倍以上3倍以下的罚款。

依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的,由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。

用人单位参加工伤保险并补缴应当缴纳的工伤保险费、滞纳金后,由工伤保险基金和用人单位依照本条例的规定支付新发生的费用。

《因工死亡职工供养亲属范围规定》

第二条本规定所称因工死亡职工供养亲属,是指该职工的配偶、子女、父母、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女、兄弟姐妹。

本规定所称子女,包括婚生子女、非婚生子女、养子女和有抚养关系的继子女,其中,婚生子女、非婚生子女包括遗腹子女；

本规定所称父母,包括生父母、养父母和有抚养关系的继父母；

本规定所称兄弟姐妹,包括同父母的兄弟姐妹、同父异母或者同母异父的兄弟姐妹、养兄弟姐妹、有抚养关系的继兄弟姐妹。

第三条上条规定的人员,依靠因工死亡职工生前提供主要生活来源,并有下列情形之一的,可按规定申请供养亲属抚恤金:

（一）完全丧失劳动能力的；

（二）工亡职工配偶男年满6O周岁、女年满55周岁的；

（三）工亡职工父母男年满60周岁、女年满55周岁的；

（四）工亡职工子女未满18周岁的；

（五）工亡职工父母均已死亡,其祖父、外祖父年满60周岁,祖母、外祖母年满55周岁的；

（六）工亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力,其孙子女、外孙子女未满18周岁的；

（七）工亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力,其兄弟姐妹未满18周岁的。

第四条领取抚恤金人员有下列情形之一的,停止享受抚恤金待遇:

（一）年满18周岁且未完全丧失劳动能力的；

（二）就业或参军的；

（三）工亡职工配偶再婚的；

（四）被他人或组织收养的；

（五）死亡的。

《人力资源社会保障部实施〈中华人民共和XX社会保险法〉若干规定》

第十一条社会保险法第三十八条第八项中的因工死亡补助金是指《工伤保险条例》第三十九条的一次性工亡补助金,标准为工伤发生时上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。上一年度全国城镇居民人均可支配收入以国家统计局公布的数据为准。

《最高人民法院关于审理工伤保险行政案件若干问题的规定》

第八条职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼或者获得民事赔偿为由,作出不予受理工伤认定申请或者不予认定工伤决定的,人民法院不予支持。

职工因第三人的原因受到伤害,社会保险行政部门已经作出工伤认定,职工或者其近亲属未对第三人提起民事诉讼或者尚未获得民事赔偿,起诉要求社会保险经办机构支付工伤保险待遇的,人民法院应予支持。

职工因第三人的原因导致工伤,社会保险经办机构以职工或者其近亲属已经对第三人提起民事诉讼为由,拒绝支付工伤保险待遇的,人民法院不予支持,但第三人已经支付的医疗费用除外。

《中华人民共和XX民事诉讼法》

第六十四条当事人对自己提出的主张,有责任提供证据。

当事人及其诉讼代理人因客观原因不能自行收集的证据,或者人民法院认为审理案件需要的证据,人民法院应当调查收集。

人民法院应当按照法定程序,全面地、客观地审查核实证据。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和XX民事诉讼法〉的解释》

第九十条当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实,应当提供证据加以证明,但法律另有规定的除外。

在作出判决前,当事人未能提供证据或者证据不足以证明其事实主张的,由负有举证证明责任的当事人承担不利的后果。

附法律条文：

四川省人民政府

关于印发《四川省工伤保险条例》实施办法的通知

川府发〔2021〕10号

各市（州）、县（市、区）人民政府，省政府各部门、各直属机构：

《〈四川省工伤保险条例〉实施办法》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

四川省人民政府

2021年7月2日

《四川省工伤保险条例》实施办法

为贯彻落实《四川省工伤保险条例》（以下简称《条例》），结合实际，制定本实施办法。

第一章　关于工伤认定

第一条　市（州）社会保险行政部门根据工作需要，可将在市（州）本级参加工伤保险的工伤认定工作，委托所辖县（市、区）社会保险行政部门办理。

第二条　对工伤认定管辖发生争议的，由共同的上一级社会保险行政部门指定管辖。

第二章　关于劳动能力鉴定

第三条　依法享受职工基本养老保险待遇或者达到法定退休年龄终止劳动人事关系的工伤职工，申请劳动能力鉴定或者确认事项，劳动能力鉴定机构应当受理。

按《条例》第三十三条、第三十四条规定解除或者终止劳动人事关系并领取了一次性工伤保险待遇的工伤职工，申请劳动能力鉴定或者确认事项，劳动能力鉴定机构不再受理。

第四条　劳动能力鉴定或者确认所需医学检查、诊断的费用按《条例》第二十九条规定支付，劳动能力鉴定收费标准按省发展改革委和财政厅制定的标准执行。

第三章　关于工伤保险待遇

第五条　五级、六级工伤职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动人事关系，以及七级至十级工伤职工劳动、聘用合同期满终止或者本人提出与用人单位解除劳动、聘用合同的，享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。工伤职工自解除或者终止劳动人事关系之日起不再享受其他工伤保险待遇。

一次性工伤医疗补助金以解除或者终止劳动人事关系时上年度全省城镇全部单位就业人员月平均工资（以下简称全省月平均工资）为基数计算：五级伤残14个月，六级伤残12个月，七级伤残10个月，八级伤残8个月，九级伤残6个月，十级伤残4个月；其中患职业病的五级、六级工伤职工，在上述标准基础上增加6个月。

一次性伤残就业补助金以解除或者终止劳动人事关系时上年度全省月平均工资为基数计算：五级伤残60个月，六级伤残48个月，七级伤残26个月，八级伤残18个月，九级伤残10个月，十级伤残6个月。

当地上年度月平均工资高于全省上年度月平均工资的市（州），在全省上年度月平均工资达到或超过该市（州）2019年月平均工资前的年度，以该市（州）2019年月平均工资为基数，计发一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。

第六条　用人单位依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十九条规定，与五级至十级工伤职工解除劳动合同的，工伤保险基金和用人单位应当依法支付工伤职工一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金。工伤职工自解除劳动合同之日起不再享受其他工伤保险待遇。

五级至十级工伤职工因依法享受职工基本养老保险待遇终止劳动人事关系的，不享受一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金，继续按规定享受其他工伤保险待遇。

第七条　五级、六级工伤职工本人提出与用人单位解除或者终止劳动人事关系，以及七级至十级工伤职工本人提出与用人单位解除劳动、聘用合同时，距法定退休年龄5年以上（含5年）的，一次性伤残就业补助金由用人单位全额支付；距法定退休年龄不足5年的，一次性伤残就业补助金由用人单位按下列标准支付：距法定退休年龄4年以上（含4年）不足5年的，按全额的80%支付；距法定退休年龄3年以上（含3年）不足4年的，按全额的60%支付；距法定退休年龄2年以上（含2年）不足3年的，按全额的40%支付；距法定退休年龄1年以上（含1年）不足2年的，按全额的20%支付；距法定退休年龄不足1年的，按全额的10%支付。

工伤职工本人依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条规定，提出与用人单位解除劳动合同的，用人单位应当全额支付一次性伤残就业补助金。

第八条　未参加工伤保险的因工死亡职工供养亲属抚恤金，经供养亲属或者其法定代理人与用人单位协商一致，以初次核定的供养亲属抚恤金为基数，按照下列标准由用人单位一次性支付：未满18周岁的供养亲属，计算到18周岁；其他供养亲属按照20年计算，但超过60周岁的，年龄每增加1周岁减少1年，75周岁以上的按照5年计算。

未参加工伤保险的因工死亡职工供养亲属按月领取供养亲属抚恤金后，经供养亲属或者其法定代理人与用人单位协商一致需变更为一次性领取的，按前款规定标准核定一次性支付金额时应扣减已领取的供养亲属抚恤金。

第九条　工伤职工经劳动能力复查鉴定，结论发生变化的，自结论作出的次月起，根据以下情形重新核定工伤保险定期待遇，但一次性伤残补助金不再重新核定和退补：

（一）符合享受伤残津贴条件的，以工伤职工受伤时的本人工资或者作出结论前12个月平均月缴费工资为基数，按照就高原则计发伤残津贴；

（二）原已享受伤残津贴的，计算办法为：新伤残津贴＝上年末伤残津贴÷原等级对应伤残津贴比例×新等级对应伤残津贴比例＋当年新等级伤残津贴调整额；

（三）存在生活自理障碍或者生活自理障碍程度发生变化的，从作出结论的次月起，按照新鉴定的生活自理障碍等级计发生活护理费。

第十条　已参加工伤保险的一级至四级工伤职工，达到法定退休年龄但不符合享受职工基本养老保险待遇条件的，继续由工伤保险基金支付其伤残津贴。

停工留薪期满按月享受伤残津贴（或伤残抚恤金、基本养老金）的一级至四级（或完全丧失劳动能力，下同）工伤人员死亡后，其近亲属按工伤人员死亡时上年度全省月平均工资50个月的标准领取一次性工亡补助金。

第十一条　已参加工伤保险的一级至四级工伤人员死亡后，其近亲属同时符合享受职工基本养老保险因病（含非因工）死亡和工伤保险因工死亡一次性待遇的，在享受职工基本养老保险因病死亡丧葬补助金和抚恤金待遇后，按工伤保险丧葬补助金和一次性工亡补助金待遇标准计算所高出的差额部分，由工伤保险基金补足。

第十二条　因工死亡人员供养亲属已享受城乡居民基本养老保险待遇等社会保障定期待遇，又符合享受工伤保险供养亲属抚恤金定期待遇条件的，工伤保险供养亲属抚恤金定期待遇标准高出的差额部分，由工伤保险基金补足。

第四章　其　　他

第十三条　《条例》第四十五条规定的人员参加工伤保险的年龄、范围、缴费基数、待遇标准等由省人力资源社会保障厅会同相关部门规定。

第十四条　职工在《条例》施行前因工作遭受事故伤害或者患职业病依法被认定为工伤的，有关费用按《条例》施行前的相关规定办理，在《条例》施行后新发生的费用按《条例》规定执行。

第十五条　本办法自2021年8月6日起施行，《四川省人民政府关于贯彻〈工伤保险条例〉的实施意见》（川府发〔2003〕42号）和《四川省人民政府关于贯彻实施国务院关于修改〈工伤保险条例〉决定的通知》（川府发〔2011〕28号）同时废止。