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郑海萍律师
上海-上海
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引流不当致伤口延迟愈合的争议
更新时间:2013-12-19
【案情回放】
2010年7月17日,姜某因“脐周腹痛4天”至A医院处消化科就诊,查体:腹软,右下腹压痛。处理:血常规:白细胞 10.1*109/L(参考值4-10*109/L),中性粒细胞百分比66.7%(参考值50-70%)。(腹块、肾、输尿管、膀胱)超声:两侧肾脏、 两侧输尿管未见明显占位。7月18日,姜某拟诊“局限性腹膜炎,急性阑尾炎?”入住A医院外科。入院主诉:右下腹痛6天。查体:腹平坦,右下腹部及脐下均压 痛伴反跳痛,轻度肌卫。当日连硬外麻醉下行剖腹探查术+脐部感染切开引流+大网膜部分切除术。手术记录:术中见阑尾、盲肠及小肠未见明显异常,进一步探查 发现脐孔下方腹壁与大网膜粘连形成局限脓肿,游离并切除部分大网膜,见脐孔穿透性感染。予行脐孔脓肿切开引流术,双氧水+稀碘伏+生理盐水冲洗脓腔,脐孔 切开处细纱条填塞引流。病理:(巨检):送检脂肪组织1块,大小4*3*1cm;(大网膜)见血管增生充血出血并炎症细胞浸润。术后给予头孢替安、甲硝 唑、安灭菌抗感染、换药处理。8月25日伤口拆线,切口下段部分裂开,深达皮下脂肪层,有少量渗液流出。予敞开换药、纱条引流。8月7日病程录记载,查 体:腹部切口下段敞开换药,纱条引流中,有少量黄色渗出,脐孔切开引流处伤口已经愈合。创面底部探及有一细小窦道,通向深部,可疑进入腹腔。8月12日起 姜某发热,体温38.4℃。当日腹部立卧位片:腹部胀气扩张肠曲伴液平。8月14日病程录:脐周切口右上方扪及腹壁肿块,界不清,范围为8*10cm大 小,表面无红肿,压痛明显,无波动感。当日脓液培养:48小时无菌生长。病程中给予头孢唑肟、甲硝唑、头孢呋辛抗感染及黄金散外敷等处理。8月20日A医院 会诊,意见:考虑腹壁炎症性肿块,伤口内持续有浓性分泌物,并与腹腔相通,可插管行脓腔造影,了解脓腔情况,也可行B超、CT检查,明确有无脐尿管囊肿; 继续加强抗炎治疗。8月26日腹部CT增强放射学诊断:右侧腹壁术后,脐上方腹壁内炎性改变。9月2日姜某上腹部、脐旁可扪及一个包块,较硬,大小约 6.0*5.0cm,轻微压痛。9月4日姜某再次发热,体温37.8℃。A医院会诊,意见:姜某再次出现切口溢脓,腹壁炎症性肿块反复,脐尿管瘘可能性相当 大。先控制炎症,待炎性肿块明显缩小,再进一步检查制定手术方案。9月5日超声:上腹壁皮下混合回声团块。9月6日脓液培养:48小时无菌生长。给予头孢 唑肟、甲硝唑、奈替米星抗感染等处理。9月8日理疗科会诊后,伤口理疗。9月17日超声:脐上皮下低回声团块。腹部CT平扫:脐上方腹壁炎症。9月19日 建议姜某转中山医院进一步诊治。9月20日脓液培养:48小时无菌生长。9月24日建议姜某至外院行腹壁肿块穿刺活检术,姜某暂不考虑。9月29日超声: 脐上皮下低回声团块;右下腹切口下方低回声区。住院中脓液找抗酸杆菌涂片:阴性。10月1日姜某出院。出院时情况:上腹部、脐旁可扪及一包块,大小 9*6cm,局部皮肤发红,压痛明显,无明显波动感。出院诊断:脐部感染破入腹腔,腹腔局限脓肿,腹壁肿块,炎性肿块?
2010年10月1日姜某入住B医院普外科,行局部抗感染、换药等治疗。10月6日该院盆部MR扫描:未见异常。10月8日出院。12月17日,姜某至该院门诊。查体:腹部压之不适感,无肌卫及反跳痛。诊断:腹痛、肠粘连不全梗阻。
【专家评析】
1、患者2010年7月18日以“右下腹痛6 天”入院,入院体格检查:右下腹部及脐下均压痛伴反跳痛,轻度肌卫。疾病的确诊有一个鉴别诊断的过程,故入院时诊断为“局限性腹膜炎、急性阑尾炎?”不违 规。但医方术前病史询问欠详,体检及必要影像学检查欠仔细,导致手术选择较仓促。
2、术中探查发现脐孔下方腹壁与大网膜粘连形成局限脓肿,大网膜充血出 血,予以松解、局部切除符合医疗规范,并经病理证实。
3、剖腹探查中医方发现病灶,但对手术操作部位的引流放置不当,此过错与患者术后脓液引流不畅、以致 于手术切口愈合延迟有因果关系。
4、A医院在医疗活动中存在病史询问欠仔细,体格检查不详,对手术切口处理欠妥的医疗过错,与患者的人身损害结果存在因果关系,应当承担主要责任。

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