法 医 学 鉴 定 委 托 书

武汉大学法医鉴定所：

兹有王云山，女， 32 岁，于 2008 年 12 月 5 日在武汉市解放大道与江汉北路之间被人推倒摔伤，现请求作法医学鉴定。

请对以下需作鉴定项目打“√”

1．损伤程度 2．伤残程度 3．劳动能力

4．医疗费用 5．后期治疗费 6、治疗终止时间

7．护理时间 8．文检、痕迹 9．生育能力

10．其他

委托单位：湖北枫园律师事务所

（ 加盖公章）

委托日期： 年 月 日

注意：有原始病史资料请随本委托附上。