出生后呼吸衰竭死亡医疗事故损害

原告楼某、于某某向本院提出诉讼请求：要求被告某医院赔偿死亡赔偿金748872元、丧葬费30481.2元、医疗费7007.87元、护理费778.21元、营养费3000元、交通费1830元、住院伙食补助费540元、误工费1111.72元、精神损害抚慰金10万元、存尸费3450元、尸检费15000元、司法鉴定费2万元、鉴定人出庭费用2000元。

事实和理由：2016年8月18日，原告于某某入住被告某医院产科。2016年8月19日0:14分，产下一女楼某某。8月20日凌晨2点左右，原告及家人发现楼某某出现咳嗽、呼吸困难、大声啼哭等异常表现，立即向值班护士反映情况，但值班护士不予理睬，也未采取任何诊疗措施。后患儿病情加剧，家属再次找值班护士反映情况，值班护士仍不予理睬。凌晨五点多，患儿生命垂危，经家属强烈要求，值班护士才通知医生，但值班医生到来后，患儿已经死亡。我们认为被告某医院诊疗行为存在明显过错，与患儿死亡之间存在直接因果关系。

被告某医院辩称：一、主要诊疗经过。原告于某某于2016年8月18日10时25分因“停经39+1周，不规律下腹痛4小时”入住我院妇产科。孕12周建档，孕期产检无异常。初步诊断：宫内孕39+1周孕1产0头位先兆临产；亚临床甲减。入院后自然临产，产程进展顺利，总产程7小时26分。于2016年8月19日0时14分自然分娩一女婴，无窒息，外观无畸形，查体无异常。按照新生儿常规护理，给予早接触、早吸吮，指导母乳喂养。出生第一天无异常。8月20日2时家属抱着患儿至护士站，诉患儿鼻塞，护士查看患儿精神反应好，皮肤颜色正常，嘱其保暖，继续观察。2时40分护士查房，见患儿精神反应好，有鼻塞，嘱其继续保暖，观察。5时15分家属发现患儿面色青紫，呼叫护士，护士报告医生，立即查看，见患儿全身青紫，无呼吸，心前区未闻及心率，双肺未闻及呼吸音，立即给予持续心脏按压、正压通气，同时呼叫儿科，5时25分儿科医护人员到场参与抢救，查无心率，5时28分给予肌肉注射肾上腺素，5时40分心电图室及超声室人员到场，心电图平直，超声无心脏搏动。向家属交代新生儿已死亡，需要排除遗传代谢性疾病可能，建议留血尿标本送检，送尸检。家属同意。在超声引导下心脏穿刺抽血6ml送检，膀胱无尿未留取尿标本。

血标本分别送至某某总医院附属某医院及苏州某医学检验所。

二、血检验及尸检结果：

（一）血检验结果：

1、某医院：苯丙氨酸、酪氨酸及亮氨酸/异亮氨酸偏高，多种酰基肉碱偏高。首先须排除肝功能异常或饮食治疗引起的上述异常改变，同时也需要排除遗传代谢病如苯丙酮尿症和枫糖尿病等的可疑性。

2、苏州某医学检验所：多种氨基酸及酰基肉碱增高，需要鉴别是否为线粒体病，也可能为病危时继发性改变。

（二）尸检结果：

患儿因肺大片膨胀不全、羊水吸入、肺淤血、肺出血导致呼吸衰竭而死亡。可见重度脑水肿，肺、肝、肾、肾上腺等器官及蛛网膜下腔出血，全身多脏器淤血，心肌细胞空泡变性，口唇粘膜及手足指甲明显紫绀。

三、具体意见：

1、据原告述“2016年8月20日凌晨2点左右，家人发现患儿出现咳嗽、呼吸困难、大声啼哭等异常表现，立即向值班护士反映情况，但值班护士不予理睬，也未采取任何诊疗措施”。对此，我们做以下说明：

我科“新生儿护理记录单”中记录2016年8月20日2时，家属主诉新生儿鼻塞，观察呼吸良好，反应好，皮肤颜色正常，嘱其保暖，继续观察。不存在值班护士不予理睬，未采取任何诊疗措施的情况。

2、原告述“患儿病情加剧，家属再次找值班护士反应情况，但值班护士仍不予理睬”。对此，我们做以下说明：

我科值班护士诉，2时05分左右，家属抱着孩子到护士站问：“医生在哪儿？”护士告诉她，医生上手术了，家属又问多长时间下手术，护士告诉家属手术刚做，家属遂返回病房，并未提及患儿任何问题。这一情况可调看我院录像证实。2时40分，护士交接班查房时，查看孩子，精神反应好，家属也未诉异常，这一情况“新生儿护理记录单”中有记录。不存在原告所述值班护士不予理睬的情况。

3、原告述“直至凌晨五点多，患儿生命垂危，经家属强烈要求，值班护士才通知值班医生，而值班医生到来后，患儿已死亡”。对此，我们做以下说明：

家属5时15分发现患儿面色青紫，无呼吸，呼叫护士后，护士立即报告了医生，医生即刻查看患儿，并采取了积极抢救措施。不存在原告所述强烈要求后才通知值班医生的情况。

4、原告述“被告在诊疗过程中存在明显过错，并与患儿的死亡结果存在直接因果关系。”对此，我们做以下说明：

根据患儿出生时情况、死亡时间、血液化验结果、尸检结果，我们认为患儿死因为严重遗传代谢性疾病。

遗传代谢性疾病是由于遗传缺陷，使机体不能分解相应的营养物质，从而使正常机体所需的物质不足，不需的异常物质增多。其典型症状为肌无力、呼吸暂停或者呼吸急促、频繁呕吐。检查可发现脑水肿、高血氨、低血糖。该病发病急、症状重，加之早期诊断困难，无有效的治疗方法，死亡率及致残率极高。

该患儿出生时无窒息，出生第一天母乳喂养，患儿无异常表现。出生24小时后出现呼吸异常，很快出现青紫、呼吸、心跳停止，我们查阅相关文献（附后）分析，该患儿可能为中链酰基酶A脱氢酶缺乏或尿素循环缺陷，前者表现为嗜睡、呕吐、脑病、呼吸停止、心脏骤停，患儿常常在出生的几天内突然死亡；后者表现为急性失代偿迅速发展至昏迷和死亡，开始无症状，出生第二天开始出现症状，表现为不愿吃奶、嗜睡、换气过度、反射消失，明显的高血氨。该患儿症状符合严重代谢性疾病的表现；两家检验机构血化验均提示多种氨基酸及酰基肉碱增高，符合代谢性疾病；尸检提示脑水肿、肺大片膨胀不全、呼吸衰竭，均支持代谢性疾病。

综上所述，我们认为患儿死亡原因为严重代谢性疾病所致，我科护理工作与患儿死亡无直接因果关系，不应承担损害赔偿。请法院查明上述事实，依法驳回原告的诉讼请求以维护医疗机构的合法权益。

针对原告于某某、楼某主张的各项诉讼请求，我们不认可60%责任比例。根据鉴定结论，医方承担次要责任，次要责任一般是20-40%之间，应取中30%比较合理。死亡赔偿金，同意按照司法解释和2017年度的城镇标准赔偿20年；丧葬费也同意按法律规定支付；孩子母亲产检和生产费用和我院无关，于某某生产之前和生产时，我院诊疗行为均无任何问题，生了以后孩子才突然出现情况，从孩子出现问题才和本案有关，日期应划定到孩子出生后的24小时以内。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。

诉讼过程中，经原告楼某、于某某申请，商被告某医院同意，本院委托北京某司法科学证据鉴定中心就

“1、被告某医院的医疗行为是否存在过错；如果存在过错，与原告楼某、于某某之女的楼某某死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。北京某司法科学证据鉴定中心向本院出具《终止鉴定告知书》，内容为：贵单位委托我中心的于某某鉴定一案（编号：2016年京0105民初65887），因委托书注明于某某在某医院病历中部分临时医嘱、长期医嘱不作为鉴定材料，在鉴定程序工作上属于不完整、不充分的病历材料，根据《司法鉴定程序通则》第二十九条之规定，我鉴之中心决定终止此次鉴定工作。退还送检鉴定材料。

本院向北京某司法科学证据鉴定中心发函询问：本院在委托函中注明的关于原告于某某在被告某医院病历中的“（1）2016-8-19以及2016-8-20的产褥记录；（2）2016-8-1817：03编号为JM0156的解放军某医院检验科检验报告单；（3）2016-8-1810:32；2016-8-1900:46、08：30；09：00的长期医嘱单以及2016-8-18、2016-8-19、2016-8-20的临时医嘱单”是否会对鉴定结论产生实质性影响。

北京某司法科学证据鉴定中心向本院出具《关于于某某案件相关问题回复函》，内容为：贵单位委托我中心的于某某鉴定一案（编号：2016年京0105民初65887），贵院来函我中心于某某在某医院病历中部分临时医嘱、长期医嘱等材料不作为鉴定检材是否会对鉴定结论产生实质性的影响，因贵院来函的问题属于病历审查的范畴，我中心无法予以回复。

后经原告于某某、楼某申请，商被告某医院同意，本院委托某司法鉴定中心就“1、被告某医院的医疗行为是否存在过错，如果存在过错，与原告楼某、于某某之女的楼某某死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。某司法鉴定中心向本院发送《司法鉴定不予受理通知书》，内容为：2017年8月15日收到贵院委托，贵单位因办理耧某与某第某医院的医疗纠纷一案的需要，委我中心进行司法鉴定。经审查：1.患者的死亡原因是否与代谢性疾病相关，相关血液检查结果没有明确，我中心亦无能力分析；2．贵院所提出的鉴定要求，我中心无能力满足。本案超出我中心能力范围，无法完成委托事项。根据《司法鉴定程序通则》第十五条第（五）项，我中心决定不予受理。

经原告于某某、楼某申请，商被告某医院同意，本院再次委托北京某司法鉴定所就上述事项进行司法鉴定。经鉴定，北京某司法鉴定所出具“[2017]临床医鉴字第140号”司法鉴定意见书。其中，“五、分析说明”部分为：

根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经认真分析讨论，达成一致意见如下：

关于某第某医院对被鉴定人诊疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：

1、被鉴定人之母2016年8月18日因停经39+1周，不规律下腹痛4小时入住医方，根据产检史，专科查体和辅助检查诊断：宫内孕39+1周孕1产0头位先兆临产等给予待产，监测胎心，产程进展顺利，于8月19日0:14经侧切胎吸娩出被鉴定人，呼吸不规律、肌张力欠佳，四肢稍曲，立即置于辐射台上，保暖、摆正体位、清理呼吸道、正压给氧，阿氏评分：1分钟8分，予以正压给氧，继续保暖，新生儿肌张力及呼吸于0:16分恢复正常，5分钟10分，10分钟10分。0:30查体一般状况良好，哭声有力，囟门平坦，张力无，左颅顶可及直径约4cm产瘤，无张力，面色红润，口唇红润，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率140次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，四肢张力好，活动好，已帮助新生儿行早接触、24小时母婴同室。医方上述诊疗过程无过错。

2、根据录像显示：被鉴定人家长曾于2016年8月20日凌晨2:10、16分怀抱着婴儿到护士站与护士交谈；5:15被鉴定人家属发现被鉴定人面色青紫呼叫护士，医务人员到达后发现患儿全身青紫，无呼吸，无心跳，已死亡。经过尸体解剖病理结论：患儿因肺大片膨胀不全，羊水吸入、肺瘀血、肺出血导致出生后呼吸衰竭而死亡。根据病理结果，被鉴定人出生时存在呼吸功能不全，医方没有检查血气分析；出生后回病房24小时，没有对被鉴定人进行查房记录，没有观察到被鉴定人病情变化，当家属找到护士后，医方没有任何检查和处置，使被鉴定人失去抢救机会，医方存在过失，对于被鉴定人的死亡医方负有一定责任。

六、鉴定意见

1、某第某医院在对被鉴定人出生后的诊疗过程中存在过失，该过失与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。

2、关于被鉴定人方不认可的部分病历（医嘱，化验、产褥记录、胎心监护图）有或无，均不影响鉴定结论。

原告楼某、于某某不认可鉴定意见，申请鉴定人出庭接受质询，询问以下问题：

1、详细说明患儿出生时存在呼吸功能不全的依据及呼吸功能不全的程度；2、解释说明医方在未采取任何医疗措施的情况下认定承担次要责任因果关系的依据；3、如果医方在第一次即两点十分左右进行了检查和救治，患儿生存率是多少。北京某司法鉴定所派两名鉴定人出庭接受了质询，就上述问题答复如下：1、医患双方均认可患儿出生后无明显异常，但根据尸检结果，患儿肺内有羊水，一定是生产过程中或者生产前在子宫内吸入，对患儿呼吸产生影响，肺部不完全膨胀，根据病理诊断，肯定存在呼吸功能不全，尽管临床无呼吸功能不全的表现，但实际肯定存在呼吸功能不全的情况，程度应该是轻微的呼吸功能不全；2、孩子出生后24小时大部分时间无查房记录和体检，是认定医院存在过错的依据，综合考虑患儿出生后无明显异常表现，家属也认为孩子出生后很好，孩子病情发生突然变化，根据双方陈述，家属确实抱着孩子到护士站找医生，但是未强烈要求医生处理，如果孩子确实非常不好的话，家属肯定会强烈要求医生处理。但根据总体陈述孩子情况不错，最后孩子出现问题，到家属去护士站找护士，再到孩子去世，只有短短两个小时时间，病情变化突然，属于失去救治机会问题，所以判定医院承担次要责任；3、不好判断患儿的生存率。

原告楼某、于某某认为患儿出生仅有轻微的呼吸功能不全，但出生后24小时内，医方未进行任何检查，如果在2点10分及时检查处置，患儿有较大生存机会，而要求家属强烈表达要求医生诊治的意愿，加重了患者的注意义务，诊疗行为是专业行为，不能将注意义务苛责患者。被告某医院认为患儿严重的基础疾病是死亡的根本原因，对鉴定人出庭质询意见和鉴定意见指出的医方诊疗行为存在的不当之处持有异议，家属只是问医生去哪了，没有说孩子发生多严重的情况，不能据此加重医方责任，次要责任比例过高。

经询，原、被告双方均不申请重新鉴定或补充鉴定。因北京某司法鉴定所出具的“[2017]临床医鉴字第140号”司法鉴定意见书，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，原、被告虽提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论，

判决如下：

一、被告某第某医院于本判决生效后十日内赔偿原告楼某、于某某医疗费六百三十八元、交通费五百元、住院伙食补助费二百一十元、存尸费一千二百零八元、尸检费五千二百五十元、死亡赔偿金四十三万六千八百四十二元、丧葬费一万七千七百八十一元、精神损害抚慰金四万元；

二、驳回原告楼某、于某某的其他诉讼请求。

出生后呼吸衰竭死亡医疗事故损害