腰椎术后感染发炎医疗事故损害
宋某向本院提出诉讼请求：
1、依法判令某总医院承担因医疗损害给我造成的损失，包括医疗费27288.95元，住院伙食补助费5550元（111天×50元/每天），住院期间家属住宿费44400元（400元×111天），营养费5550元（111天×50元），两个护理人员护理费51463元，交通费22553元，精神损害抚慰金50000元。2、本案诉讼费用（包括鉴定费及鉴定人员出庭费）由某总医院承担。事实与理由：我于2015年3月9日因腰痛从外地来到某总医院检查身体。经某总医院门诊初步诊断为椎间盘源性腰痛。随后，我被安排住院。3月11日下午，某总医院为我实施了腰椎微创手术。术后，我的腰部一直疼痛难忍，但医生解释属于正常现象。3月12日，我按照医生的安排办理了出院手续。出院后，我的腰痛一直不见好转。2015年6月21日，我从外地又到北京。6月23日，我入住某医院第一附属医院检查和治疗，经该院诊断，我的病情为腰椎术后感染。我在某医院第一附属医院住院108天，主要进行了各项检查和基本保守治疗。由于某总医院在术前未向我详细解释腰椎微创手术的风险，导致我在不清楚手术风险的情况下接受手术，造成术后感染，病情加剧，某总医院对此存在过错，术后，某总医院没有给予很好的预防感染的对症治疗，存在过错，据此，某总医院应当承担赔偿责任。为维护我的合法权益，现起诉请求法院依法判决。
某总医院辩称，我院的诊疗行为符合诊疗规范，没有过错。我院对患者诊断明确，术前也履行了告知义务，将可能发生的风险告知了患者，包括椎间隙感染，并取得了宋某的书面签字同意。上述医疗过程符合诊疗规范，没有过错。患者术后出现腰痛加重，到底是什么原因造成，需要鉴定专家进一步明确，根据宋某提供的检查结果，不排除有其自身其他疾病引起的可能性。此外，即便是椎间隙感染，也属于目前医学水平局限性造成的难以完全避免的并发症。只要是外科有创手术，理论上都存在感染可能性，尽管医院采取了消毒，无菌操作，运用抗菌术预防等措施，依然不能保证100%避免感染的发生。术前告知书上，我院已经告知了相关的风险。综上，请求法院依法查明事实，驳回宋某的诉讼请求。
本院经审理查明如下事实：2015年3月9日，宋某因腰部伴双侧臀部疼痛不适2年入住某总医院治疗。入院初步诊断为：椎间盘源性腰痛。2015年3月11日，某总医院为宋某行“腰椎间盘造影，亚甲蓝注射术”治疗，术后予头孢类预防感染等对症治疗。2015年3月12日，宋某办理出院手续。2015年6月23日，宋某因“腰痛伴双下肢疼痛4个月”到某医院第一附属医院住院治疗。2015年10月9日，宋某办理出院手续。出院诊断：腰椎术后感染待查;腰椎间盘突出症;腰椎退行性骨关节病;高血压病;糖尿病。之后，宋某与某总医院产生医疗纠纷。
本案诉讼中，经宋某申请，本院委托北京某司法鉴定所对某总医院对被鉴定人宋某的诊疗行为是否存在过错;若存在医疗过错行为，该过错行为与被鉴定人宋某的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度、后续治疗等问题进行鉴定。2016年10月28日，北京某司法鉴定所出具某司法鉴定所[201x]临鉴字第xxxx号《鉴定意见书》，鉴定意见为：
（一）某总医院在对被鉴定人宋某的医疗行为过程中，在’预防应用抗生素的方法’方面存在医疗过错。患者最终发生手术部位感染的损害后果与医方医疗过错之间存在一定的因果关系。（二）被鉴定人宋某后续治疗的评定：患者需定期复查血常规、C-反应蛋白、血沉，在需要时可拍腰椎核磁或住院治疗，因此其后续治疗主要根据其病情变化决定，具体的治疗方案建议以三级甲等专科医院的专家意见为准，具体费用建议以实际发生为准。
在《鉴定意见书》第四项分析说明中注明：“（一）医方的医疗行为是否存在过错：l、主要诊疗经过及损害后果：根据送检材料记载，被鉴定人因、‘椎间盘源性腰疼’于2015-03-09入院，于2015-03-11行腰2/3、4/5、腰5／骶1安射力造影剂造影术、腰2/3、4/5经皮激光椎间盘消融术、亚甲蓝注入术，术中头孢西丁钠2g静脉滴注。2015-03-12出院。术后患者左臀部后外侧疼痛，卧床休息后疼痛缓解，仅可行半小时，行走困难，日常活动受限。于2015-06-23入住304医院治疗。入院诊断：腰椎术后感染待查;腰椎间盘突出症;腰椎退行行骨关节病；高血压；糖尿病。2015-06-24磁共振报告腰3椎体、胸10左侧附件及胸11右侧附件、附件间软组织多发异常信号，考虑炎性病变可能性大……给予抗炎、抗菌等对症治疗，2015-09-08在CT引导下行腰椎病灶穿刺术+置管术，腰2／3间隙冲洗液增菌培养报告为头状葡萄球菌生长，行病灶冲洗等外科换药治疗，病情好转，于2015-10-09出院。
本案的损害后果是：手术后感染。
2、医患双方争议的焦点及医方是否存在医疗过错：
(1)关于手术风险的告知问题：审查法院送检病历材料，患者于2015-03-11行腰2/3、4/5、腰5／骶1安射力造影剂造影术、腰2/3、4/5经皮激光椎间盘消融术、亚甲蓝注入术，上述手术属微创手术的范畴。术前2015-03-10医患双方签署的‘手术知情同意书’中告知了包括‘椎间隙感染等’术中、术后可能发生的意外和并发症，完善了风险告知。在手术风险告知方面，医方不存在告知不足的医疗过错。
(2)关于手术部位感染的诊断：手术部位感染(SSI)是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染。如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SSI约占全部医院感染15%，占外科患者医院感染的35%一40%。SSI的概念比‘伤口感染’要宽，因为它包含了手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染；又比‘手术后感染’的概念要窄而且具体，因为它不包括那些发生在手术后不同时期，但与手术操作没有直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等。本案手术部位感染的诊断，患者术后3月余经多次磁共振报告腰3椎体、胸10左侧附件及胸11右侧附件、附件间软组织多发异常信号，考虑炎性病变可能性大。2015-09-08又经CT引导下行腰椎病灶穿刺术+置管术，腰2/3间隙冲洗液增菌培养报告为头状葡萄球菌生长，行病灶冲洗等外科换药，给予抗炎、抗菌等治疗，病情好转，于2015-10-09出院。
鉴于上述临床过程，本次鉴定根据相关文献激光瞬间高温可使髓核组织气化碳化，并使消融后的髓核组织干涸收缩。消融后的髓核组织已无生物活性，存在于腰椎腔隙内可视同为‘人工植入物’。参照《抗菌药物在围手术期预防应用指南》一．（二）．3之规范，患者病情符合手术部位感染(SSI)的诊断标准。医方依据患者以后的细菌培养均为阴性结果为由，否认2015-09-08腰2/3间隙冲洗液增菌培养报告为头状葡萄球菌生长阳性结果的科学依据不足，以后的细菌培养均为阴性结果，是由于患者正在使用抗菌药物治疗的干扰所致。故，医方上述主张不符合《抗菌药物在围手术期预防应用指南》一．（二）.3之规范要求。
(3)关于预防手术部位感染的问题：审查法院送检病历材料，‘临时医嘱’记载：‘注射用头孢西丁钠2g术’中。说明此时医方对患者存在‘糖尿病数年未行相关治疗’的既往病史的的重视，对可能手术部位感染有着充分的预见。但是，医嘱执行阶段，根据‘手术室护理记录单’，未见注射用头孢西丁钠2g术中给药方法等记载。故，不能证明预防应用抗生素的给药的时机、给药方法、给药浓度符合《抗菌药物在围手术期预防应用指南》关于‘预防应用抗生素的方法’的规范要求。因本次鉴定不能排除医方违反《抗菌药物在围手术期预防应用指南》第6条第1款、第6条第2款的规范要求的可能性，医方在关于‘预防应用抗生素的方法’方面存在医疗过错。
（二）医疗过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度：综上所述，医方对患者因‘椎间盘源性腰痛’的救治过程中，在行腰2/3、4/5、腰5／骶1安射力造影剂造影术、腰2/3、4／5激光椎间盘消融术、亚甲蓝注入术时，医方手术室护理记录单等未见注射用头孢西丁钠2g术中给药方法等记载，不能证明预防应用抗生素的给药时机、给药方法、给药浓度符合《抗菌药物在围手术期预防应用指南》关于‘预防应用抗生素的方法’的规范要求，医方在‘预防应用抗生素的方法’方面存在医疗过错。由于手术部位感染属可以预见，可以预防，但不能完全避免的并发症。加之，患者存在既往糖尿病史，医方的医疗过错与患者手术部位感染有关，也与患者既往糖尿病未行相关治疗有关，存在复杂的多因一果的因果关系，是多因一果的结果。参照《北京司法鉴定业协会关于办理医疗过失司法鉴定案的若干意见》中‘医疗过失行为在导致被鉴定人损害后果中原因力大小’的相关规定，患者最终发生手术部位感染的损害后果与医方医疗过错之间存在一定的因果关系。
需要说明的是，鉴于本次鉴定中医患双方对‘患者要求出院’等事实争议，不是通过技术鉴定能够解决的，应属事实认定的范畴。本次鉴定主要是依据法院送检病历材料，客观上受到检材局限性的影响，且为事后回顾性方法为主。故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性鉴定意见。参与度的确定尚需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定……。”
宋某、某总医院收到《鉴定意见书》后，分别提出质询意见。2016年12月13日，北京某司法鉴定所针对申请人提出的问题向本院出具某司法鉴定所[201x]临函字第xxx号《关于宋某鉴定案件的说明》，内容为：“贵院委托我所对宋某与某总医院医疗损害责任纠纷一案进行司法鉴定，我单位已出具了鉴定意见书[某司法鉴定所(201x)临鉴字第xxxx号]，贵院关于医方质疑的相关问题的函已收悉，经相关专家及鉴定人讨论后，现回复如下：关于‘预防应用抗生素的方法’的回复：按照《抗菌药物在围手术期预防应用指南》关于‘预防应用抗生素的方法’第6条第l款、第6条第2款的规范要求：
1.给药的时机极为关键，应在切开皮肤（黏膜）前30min（麻醉诱导时）开始给药，以保证在发生细菌污染之前血清及组织中的药物已达到有效浓度(﹥MIC90)。不应在病房应召给药，而应在手术室给药。2．应静脉给药，30min内滴完，不宜放在大瓶液体内慢慢滴入，否则达不到有效浓度。医方手术室护理记录单等未见注射用头孢西丁钠2g术中给药方法等记载，不能证明预防应用抗生素的给药时机、给药方法、给药浓度，不符合《抗菌药物在围手术期预防应用指南》关于‘预防应用抗生素的方法’的规范要求，医方在‘预防应用抗生素的方法’方面存在医疗过错。需说明的是：阅病历材料在临时医嘱中有‘注射用头孢西丁钠2g术中’记载，执行护士已签字，因本机构不知道签字护士是不是手术室护士，如经法院调查确定为手术室护士，视为此医嘱已在术中执行完毕。”
2017年3月7日，北京某司法鉴定所派鉴定人员出庭接受当事人质询。某总医院提交《专业技术人员聘用合同书》证明签字护士杨某系外科手术室护士，鉴定人员对此予以确认并当庭撤回鉴定报告中关于预防手术部位感染，医方存在用药医疗过错问题的分析意见。宋某对解放军总医院提交的合同的证明效力提出异议，但未提供其他相反证明。
2017年4月27日，北京某司法鉴定所针对申请人提出的问题向本院出具某司法鉴定所[201x]临函字第x号《关于宋某鉴定案件的说明》，内容为：
“1．关于医方存在违反《抗菌药物在围手术期预防应用指南》第6条第1款、第6条第2款的规范要求的可能性，医方关于‘预防应用抗生素的方法’方面存在医疗过错的评价。即术前用药方面，通过法庭质询及证据的认定，我鉴定机构最终确认，医方做到了诊疗规范的要求，医方无医疗过错。2．关于医方术后用药的问题。《抗菌药物在围手术期预防应用指南》第6条第4款明确规定：若病人有明显感染高危因素，或应用人工植入物，或术前已发生细菌污染（如开放性创伤）时，可再用一次或数次到24h，特殊情况可以延长到48h。通过法庭质询及证据的确认，我鉴定机构认定，医方未按照《抗菌药物在围手术期预防应用指南》第6条第4款的诊疗规范要求，对患者进行有效的抗菌素的应用，医方的诊疗行为存在过错。与患者最终发生手术部位感染的损害后果之间存在一定的因果关系。3．关于参与度的问题：由于医方未对患者进行有效的抗菌素的应用，医方的诊疗行为存在过错。与患者最终发生手术部位感染的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者年龄较大，同时患有高血压、糖尿病等自身疾患。建议医方负轻微责任。”
2017年11月2日，北京某司法鉴定所针对申请人提出的问题再次向本院出具某司法鉴定所[201x]鉴字第xx号《关于宋某鉴定案件的说明》，内容为：“……患方关于鉴定案件说明的质疑中均是围绕责任程度进行阐述的，本所已在说明中出具责任程度认为医方占轻微因素，现本所针对上述问题分析如下：患者因‘椎间盘源性腰痛’入住医方，经手术治疗后出现腰椎术后感染，医方未按照《抗菌药物在围手术期预防应用指南》第6条第4款的诊疗规范要求，对患者进行有效的抗菌素的应用，医方的诊疗行为存在过错，与患者最终发生手术部位感染的损害后果之间存在一定的因果关系。但术后感染是常见的手术并发症，在术前已经告知并签署了知情同意书，对于感染的发生率各家报道不一，一般认为1%-6%，由此看出即使不存在过错，受目前医疗环境的影响依然存在着感染的可能的，也就是说患者所患的腰椎疾病本身就是感染因素之一，而疾病并非是医生造成的，手术又是为了治疗疾病必须采取的治疗措施，因此疾病本身就与损害后果存在着一定的因果关系。另外患者患有高血压、糖尿病等自身疾患也会一定程度的影响患者的免疫力，因此本所综合考虑认定为轻微责任。”
本院认为，公民的合法权益受法律保护。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。根据鉴定机关出具的鉴定报告及相关说明，某总医院在对患者宋某进行有效的抗菌素应用中的诊疗行为存在过错，与患者宋某最终发生手术部位感染的损害后果之间存在一定的因果关系，某总医院应当承担轻微责任。由于鉴定机关作出的鉴定结论及说明符合鉴定规范要求，鉴定结论合法有效，本院予以采信，具体赔偿比例，本院将依据查明事实，配情予以确定。宋某认为某总医院在此次医疗过程中应承担全部赔偿责任，与查明事实不符，本院不予采信。某总医院以其单位在本次医疗行为中不应承担过错责任，缺乏事实和法律依据，本院亦不予采信。由于某总医院应在其责任范围内承担相应的赔偿责任，现宋某起诉主张某总医院赔偿医疗费、住院伙食补助费、营养费、护理费、交通费，请求合理，本院予以支持，因宋某主张赔偿的具体金额明显过高，且部分金额缺乏客观证据予以证明，故本院将根据宋某的治疗情况、某总医院承担的比例等客观情况，酌情判处某总医院应当承担的具体赔偿金额。关于宋某主张某总医院赔偿住院期间家属住宿费44400元，精神损害抚慰金50000元，于法无据，本院不予支持。
判决如下：
一、某总医院于本判决生效后十五日内赔偿宋某医疗费五千六百三十五元四角九分、护理费二千二百二十元、住院伙食补助费一千一百一十元、交通费一千六百元、营养费七百元；上述费用共计一万一千二百六十五元四角九分。
二、驳回宋某其他诉讼请求。
腰椎术后感染发炎医疗事故损害
