病历不全被法院推定过错医疗事故损害

原告董某共同向本院提出以下诉讼请求：1.判令被告赔偿四原告医疗费3968.77元、护理费2880元、交通费5000元、住院伙食补助费1800元、丧葬费46238.5元、被扶养人生活费47820元、死亡赔偿金286375元、办理丧葬事宜支出的交通费1000元、误工费10000元、精神损害抚慰金100000元，上述费用共计505082.27元；2.诉讼费由被告承担。

事实与理由：

2015年4月2日，徐某因身体不适至被告处就医，被诊断为患有不稳定型心绞痛等疾病，徐某于当日入院接受治疗。徐某在住院治疗期间于4月8日发生院内感染，因被告未有效抑制患者病情，徐某在4月16日晚至17日清晨期间出现明显异常，表现为烦躁易怒、整晚不眠、干渴嗜水、糊涂、无法自行站立和行走等症状，被告医院的值班医生未对患者采取任何治疗措施。4月17患者徐某转入ICU治疗，因医生不负责导致延误治疗，最终患者于4月20日死亡。现四原告为维护自身权益，故诉至法院。

被告某医院辩称，第一,原告诉称与事实不符，患者徐某于2015年4月2日来我院住院治疗，其曾于2004年在其他医院进行冠脉搭桥术并治疗过，4月7日患者出现间断咳嗽等病症，4月8日患者咳痰等病情加重，4月17日患者体温升高，后出现意识障碍，我院均给予对症治疗及抗感染等救治措施，后患者因病情加重抢救无效死亡，在此过程中我院的诊疗行为符合医疗常规，并不存在过错；其次，患者年事已高，其死亡是患者自身高龄及身体各部分机能退化造成，我院对此不应承担责任；

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

徐某（于1929年10月10日出生）于2015年4月2日因主诉“反复胸痛、胸闷20余年，加重半天”至被告处住院治疗，入院初步诊断为“不稳定型心绞痛、冠状动脉粥样硬化性心脏病、主动脉冠状动脉搭桥术后状态、心功能Ⅲ级、高血压3级极高危组、腔隙性脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、下肢动脉粥样硬化闭塞症、前列腺增生”。4月20日徐某死亡。为此共计支出医疗费用3968.77元。

根据被告提交的死亡记录，徐某的临床死亡诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、心肌梗死、脓毒症、多脏器功能衰竭、休克、急性Ⅰ型呼吸衰竭、肝功能衰竭、急性肾衰竭、低蛋白血症、深昏迷、不稳定型心绞痛、心律失常、室性心动过速、心房颤动、主动脉冠状动脉搭桥术后状态、心功能Ⅲ级、高血压3级极高危组、腔隙性脑梗死、慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管炎、下肢动脉粥样硬化闭塞症、前列腺增生”，死亡讨论会意见为“患者一般情况较差，入院前即诊断为不稳定型冠状动脉粥样硬化性心脏病、心绞痛、主动脉冠状动脉搭桥术后状态、心功能Ⅲ级、高血压3级级高危组，入院后虽给予积极治疗，病情发展迅速，伴发心肌梗死、脓毒症、多脏器功能衰竭。今日血压持续下降，持续去甲肾上腺素及多巴胺静脉泵入后仍无改善，死亡原因为心肌梗死、脓毒症、多脏器功能衰竭，患者高龄，疾病逆行性加重，无逆转，故死亡不可避免。”

诉讼过程中，原告申请对某医院的诊疗行为是否存在过错以及过错行为与死亡后果之间的因果关系、过错参与度进行鉴定，经摇号确定由北京某物证鉴定中心对上述事项进行鉴定。在双方核对鉴定材料过程中，原告主张被告提交的住院病历（病案号为JX0000420）的《动态心电图报告》缺少第5页和第17页，对此，被告解释为因机器打印吞纸原因，无法提供。北京某物证鉴定中心于2016年4月20日出具《不予受理函》，载有如下内容：“经初步审查，该案申请鉴定方对病历的完整性向我中心提出书面异议，根据《司法鉴定程序通则》第十六条的规定‘鉴定材料不真实、不完整、不充分或者取得方式不合法的，司法鉴定机构不得受理’，我中心决定不予受理本案鉴定，并退回该案全部鉴定材料。”

后被告申请对其提交的患者徐某的住院病历（病案号为JX0000420）的《动态心电图报告》中第5页、第17页的缺失对该动态心电图报告的结论有实质性的影响、对本病例进行医疗过错及因果关系的鉴定有无实质性影响进行鉴定。经摇号确定由北京民生物证科学司法鉴定所对被告申请的上述事项以及原告申请的对某医院的诊疗行为是否存在过错以及过错行为与死亡后果之间的因果关系、过错参与度的事项进行鉴定。该鉴定所于2017年9月18日出具《情况说明函》，认为被告的上述鉴定申请事项超出其鉴定能力，无法鉴定，后该机构于2017年10月13日出具《终止鉴定函》，以鉴定材料有部分缺失、鉴定材料不完整且原告方代理人不同意使用不完整病历进行医疗过错鉴定为由终止本次鉴定。

经询问，四原告认可在徐某死亡后被告向死者家属告知过尸检的注意事项，死者家属在被告知后均不同意尸检，故未行尸检。

本案审理过程中，经咨询多家鉴定机构，鉴定机构均表示因双方无法就病例的完整性达成一致及对死者未行尸检等因素，故无法就某医院的诊疗行为是否存在过错以及过错行为与死亡后果之间的因果关系、过错参与度等事宜进行鉴定。

四原告主张医疗费3968.77元，并提交住院费用清单为证，被告对数额无异议，但认为应以医疗费发票为准。

四原告主张住院伙食补助费1800元，计算标准为100元/天*18天，被告对此数额无异议。

四原告主张护理费2880元，计算标准为160元/天*18天，为此提交2015年4月2日至4月7日的委托护工合同书及2015年4月2日至12日的陪护费收据为证，被告对此不予认可。

四原告主张徐某住院期间家属支出的交通费5000元，未能提交相关票据，数额系估算。被告对此不予认可。

四原告主张死亡赔偿金286375元，计算标准为2016年北京市城镇居民人均可支配收入57275元/年*5年，被告对数额无异议，但不同意赔偿。

四原告主张被扶养人生活费47820元。

四原告主张丧葬费46238.5元，计算标准为2016年北京市职工年平均工资92477元/12*6个月，被告认为标准过高。

四原告主张徐某家属办理丧葬事宜支出的交通费1000元及家属发生的误工费10000元，未能提交相应证据，数额系估算，被告对此不予认可。

四原告主张精神损害抚慰金100000元，被告对此不予认可。

上述事实，有住院费用清单、住院病历、不予受理函、情况说明函、诊断证明、收据及双方当事人当庭陈述等证据材料在案佐证。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。另外，当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。因医学属于专业性极强的科学，需由具备鉴定资格的相关鉴定机构进行鉴定并给出专业评价。因此，进行司法鉴定是法院审理医疗纠纷的重要步骤。在鉴定过程中，医患双方提交的病历资料是鉴定机构鉴定的重要依据和参考，故医患双方对各自保存的病历资料应负有保证其完整性和真实性的义务。本案中，在本院先后委托两家鉴定机构后，相关委托鉴定事项均被鉴定机构终止或不予受理。究其原因，主要在于被告某医院提交的病历材料中欠缺两页心电图报告且未能对此作出合理解释，这导致四原告对被告提交的病历材料产生合理怀疑。上述问题，导致本案无法查清相关医疗行为的真实性，故在对被告诊疗行为的过错的查明方面，应当由被告承担相应不利后果。

同时，在被告的诊疗行为与徐某的死亡之间的因果关系方面，经本院咨询多家鉴定机构，鉴定机构均以死者未行尸检为由表示无法进行上述鉴定。本院认为，尸检即尸体解剖，系由专业机构对已经死亡的机体进行剖检以查明死亡原因的一种医学手段，通过对尸体剖检观察死者生前各器官病变，结合科学的分析和推理，从而得出符合实际的病历解剖学诊断，为疾病的诊断等提供依据。尸检对死因不明或对死因等有争议而发生的医疗纠纷具有其独特的无法替代的作用。患者死亡后，医患双方当事人不能确定死因或对死因有异议的，应在患者死亡后48小时内进行尸检，具备尸体冻存条件的，可延长至7日。尸检应经死者近亲属同意并签字，拒绝或拖延尸检，超过规定尸检，影响对死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。具体至本案中，四原告认可被告已向其告知尸检的相应情形，且原告的代理律师亦认可徐某死亡后代理律师即介入纠纷的解决，故四原告理应知道尸检的重要性和必要性。因死者徐某的家属未对徐某行尸检，故应对本案中被告的诊疗行为与徐某死亡后果之间因果关系的鉴定不能承担相应不利后果。

另外，对患者的病情应当客观评价，根据病历记录等材料所反映的患者病情特别是入院时患者的情况及其年龄等因素，可以看出患者住院时的病情确实较为危重。因此在考虑损害责任程度时，也应客观地衡量患者的原发病情、患者的年龄等因素在死亡原因中所占有的比例。

综合考虑上述各方面因素，本院认定被告对四原告的合理损失承担25%的赔偿责任。

判决如下：

一、附属北京某医院于本判决生效后三十日内赔偿董某医疗费992.2元、住院伙食补助费450元、护理费640元、住院期间及办理丧葬事宜的交通费200元、死亡赔偿金71593.8元、丧葬费11559元、精神损害抚慰金30000元；

二、驳回董某其他诉讼请求。

病历不全被法院推定过错医疗事故损害