胰腺癌胰瘘动脉出血形成假性动脉瘤医疗事故损害

原告王向本院提出诉讼请求称：1.判令被告按照70%的责任比例赔偿原告以下损失：医疗费434790.43元、误工费42335元、护理费84670元、交通费3672元、住院伙食补助费15300元、丧葬费50802元、死亡赔偿金1060902元、精神损害赔偿金304797元。2.被告承担本案诉讼费8889元、鉴定费13000元、诉讼引发的误工费6228.60元。事实和理由：2015年12月9日，原告之母张某以腹部加强CT影像显示胰腺肿物入住某医院肝胆胰脾外科，后患者病情恶化并死亡，院方两次手术前均没有充分了解患者病情，也没有向家属尽到充分的告知义务，存在严重医疗过错行为，被告的行为构成侵权，故诉至法院。

被告某医院辩称，不同意原告的诉讼请求。2015年12月9日，患者张某入我院肝胆胰脾外科住院治疗，我院的诊疗和手术行为符合诊疗常规，患者术后5天后才相继出现胰瘘、十二指肠瘘、出血、感染等症状，以上症状完全是其恶性肿瘤晚期及正常手术治疗难以避免的并发症及自然进展，患者死亡完全是其自身胰腺癌原发疾病的必然转归，与我院诊疗行为无因果关系。因此，被告不构成侵权，不应承担侵权责任。对于原告医疗费中医保报销的部分、商业保险报销的部分应当予以扣除。患者已经超过退休年龄，不存在误工事实，护理费无证据证明，护理标准计算过高。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：

2015年12月9日，张某因腹痛3月余到被告处住院治疗，入院初步诊断：胰腺肿物，反流性食管炎，泌尿系感染，肝术后。2015年12月15日，行剖腹探查、胰体尾肿瘤射频消融术、肠系膜转移瘤切除术、胃小弯转移瘤切除术、胃空肠吻合术、肠粘连松解术。根据该次住院病历记载：2015年12月28日，患者目前一般情况较好，家属要求出院寻求中医调养，请示上级医师后同意其出院，一级护理改为二级护理，不适随诊。出院医嘱：普通饮食，加强营养；出院后继续药物治疗，门诊伤口换药；病情变化随诊。出院诊断：胰腺恶性肿瘤，腹腔继发恶性肿瘤，胃继发恶性肿瘤，急性胰腺炎，胰瘘，低蛋白血症，反流性食管炎，泌尿系感染，肝术后。2015年12月29日，张某出院，该次住院天数为20天。

2016年1月1日，张某再次入被告处住院治疗，入院初步诊断：十二指肠恶性肿瘤，胰腺恶性肿瘤，十二指肠瘘，胰瘘，急性胰腺炎，腹腔继发恶性肿瘤，低蛋白血症，肝术后，胃术后，低蛋白血症。2016年1月12日，行剖腹探查、空肠造瘘、十二指肠造瘘、肠粘连松解术。手术经过：……腹腔内粘连严重……分离胃大弯可见胃肠吻合口，愈合好。胃后壁与后方胰腺肿瘤关系密切，无法分离，考虑部分已经受侵。十二指肠球部及其远端无法分离，遂决定于胃窦部近端缝闭胃腔，胃窦部切开，行十二指肠造瘘术。另于胃空肠吻合口远端行空肠造瘘术。2016年1月27日，张某出院，住院天数26天。

2016年1月28日，张某因胰腺恶性肿瘤2月余第三次入被告处住院治疗，2016年2月22日出院，实际住院天数26天。

2016年2月23日，张某第四次入被告医院住院治疗，2016年3月21日出院，实际住院天数27天。

2016年3月22日张某第五次入被告医院住院治疗，2016年4月20日出院，实际住院天数29天。

2016年4月21日张某第六次入被告医院住院治疗，2016年5月9日张某因恶性肿瘤晚期，多脏器功能衰竭死亡，实际住院天数18天。

本案审理过程中，原告申请进行医疗过错鉴定，经法院摇号确定由北京市某司法鉴定中心进行本案鉴定，该所于2018年5月25日出具北京市某司法鉴定中心［2017］临鉴字第3523号司法鉴定意见书，其中分析说明载明：根据现有病历、影像学资料、检查所见及专家意见，综合分析认为：

1. 主要诊疗过程。被鉴定人张某因腹痛3月余于2015年12月9日入某附属北京某医院住院治疗，入院经检查初步诊断为胰腺肿物后，于2015年12月15日行剖腹探查、胰体尾肿瘤射频消融术、肠系膜转移瘤切除术、胃小弯转移瘤切除术、胃空肠吻合术、肠粘连松解术。术后先后出现胰瘘、十二指肠瘘等情形，于2016年1月12日行剖腹探查、空肠造瘘、十二指肠造瘘、肠粘连松解术。术后出现出血，于2016年1月16日行血管造影，提示脾动脉出血形成假性动脉瘤，予以栓塞弹簧圈。其后长期给予对症支持治疗，病情逐步恶化，最终于2016年5月9日死亡。

2. 关于诊疗行为的评价。

关于肿瘤本身的诊疗：医方经行相关检查后，考虑胰体、十二指肠占位无明显不当。术前拟行剖腹探查、腹部肿物切除术，术中再根据具体探查情况及冰冻病理结果执行不同的手术方案基本符合医疗常规。但医方通过术前检查未提示存在如术中所见的广泛转移，客观上造成了对被鉴定人术前的可根治性评估不准确，存在不足。术中发现被鉴定人胰体尾部恶性肿瘤伴有广泛转移，已无法实施根治性手术，医方选择进行的射频消融、胃空肠吻合术均属于姑息性手术的范畴，均具有可行性。

关于知情同意：医方在术前均对患方履行了告知义务，包括术前疾病诊断、拟行手术方式等多项内容，同时有术中特殊告之事项。在第一次的手术知情同意书中，记载“术中探查初步确定肿瘤来源，如为胰腺肿瘤，行肿瘤切除术；如为十二指肠或空肠肿瘤，或累及脾脏，则行肿瘤切除+肠吻合术。如为胰腺肿瘤，且无法切除，可能需行肿瘤射频消融术。若肿瘤广泛转移或侵犯，无法切除，则直接关腹”等，据此分析，其中未包括进行姑息性手术-胃空肠吻合术的告知。在鉴定听证会中，医患双方均表示在手术中有过医患沟通，但现有材料中，未发现有沟通的记录。对于上述实施的姑息性手术，也宜同时告知是否具有其他替代医疗方案（包括如知情同意书中记载的直接关腹）。另外，手术知情同意书作为判断履行告知义务的主要依据，其填写应仔细完善。

综上，医方基本履行了告知义务，但不充分，存在不足。

关于并发症：在医方实施第一次手术治疗后，先后出现胰瘘、十二指肠瘘、脾动脉出血等情况。根据送检材料分析，其胰瘘、十二指肠瘘发生的确切原因无法确定，推测可能与实施射频消融等手术、肿瘤侵蚀有一定的关系。在对于胰瘘的诊疗上，医方于2015年12月21日考虑胰瘘的存在，并给予对症治疗后好转。在对于十二指肠瘘的诊疗上，医方经造影发现十二指肠空肠曲处存在瘘口，并给予十二指肠造瘘具有手术适应症。根据送检材料分析，其脾动脉出血发生的确切原因无法确定，推测可能与胰瘘致胰液侵蚀、肿瘤侵蚀有一定的关系。在对于脾动脉出血的诊疗上，医方经造影确认脾动脉出血，并栓塞弹簧圈，符合医疗常规。

3.关于损害后果与因果关系的分析。被鉴定人张某最终于2016年5月9日死亡，其死亡后未进行尸体解剖检验，故其确切死亡原因及腹腔内胰腺、十二指肠、胃等器官实际情况无法确定。根据送检材料推测，其最终死亡可能与全身多器官功能衰竭有关。

综合分析认为，被鉴定人自身所患有的胰腺癌晚期伴多发转移是导致其全身多器官功能衰竭的基础原因，医方在医疗行为中存在过失加重了病情，促进了死亡的发生，与死亡后果之间存在一定程度的因果关系，建议轻微到次要程度为宜。综上所述，某附属北京某医院在对被鉴定人张某的医疗过程中，在部分环节存在过失，主要表现在术前评估不准确、告知不充分等，与死亡后果之间可能存在有一定程度的因果关系，建议轻微到次要程度为宜。

六、鉴定意见：某附属北京某医院在对被鉴定人张某的医疗过程中存在过失；与死亡后果之间可能存在有一定程度的因果关系，建议轻微到次要程度为宜。为此原告支付鉴定费12000元。

原、被告双方对以上鉴定意见均不予认可，原告申请鉴定人出庭接受质询。原告支付鉴定人出庭费1000元，该中心鉴定人金子波出庭时，原告大致提出以下质询意见：1.鉴定报告分析说明部分载明术前拟行剖腹探查基本符合诊疗常规的依据是什么，通过现有影像学片已经可以反映出患者系晚期，但被告诊疗没有评估出晚期，被告的诊疗行为系误诊，但在鉴定意见中仅认为被告存在术前评估不足，是否存在用词过轻且认定过错程度较低的情况；2.除了剖腹检查外还有其他替代检查方式，剖腹探查是否具有必要性；3.因为射频消融不能作用于空肠，鉴定意见中进行射频消融、胃空肠吻合术均具有可行性的依据是什么；4.为何报告中并未指出引流管放置错误问题；5.报告13页倒数第六行医患双方表示均有沟通，沟通的具体内容；6.报告14页第三行一方对于“给予对症治疗后好转”的判断依据是什么，患者第一次出院的前一天出现胸闷憋气并实施了抢救，根据被告出院前情况，被告允许原告出院是否为误诊；7.第二次手术是否具有必要性，诊疗行为是否存在过错；8.鉴定报告中患方意见第5项开始到第31项都没有在鉴定报告中进行评价的原因。

鉴定人回复内容大致为：1.被告实施的是姑息性手术，在开腹之后方可做出准确诊断，手术后去修正术前评估是医疗过程中所允许的，根据现有病历记载可以推断，当时手术主要考虑切除方案，在术前告知书中也做了无法切除的考虑，所以鉴定人认为被告术前评估不准确，最终诊断结果依赖开腹确认，被告的术前评估确实有误，且和术中所见不一致，该环节确实存在过失，鉴定报告中用词仅为表述问题，不影响鉴定结论中对责任程度的认定；2.原告所说的其他替代方式并非强制使用，且即使使用，最终准确的结论仍依赖剖腹探查做出，剖腹探查是有必要的；3.射频消融常见用于肝和胰，但需要患者知情同意，没有并发症的情况下利大于弊，根据病历记载，射频消融用于胰体尾部是符合诊疗常规的，且保护了空肠部分，未见出血，胰瘘等并发症和上述诊疗没有必然因果关系，手术都有风险，医疗条件无法预知所有风险，且手术风险不可控，所以存在手术风险告知书；4.鉴定主要依据术后引流效果确认，术后记载显示通过引流管有液体流出所以认定有引流效果，引流是否充分无法判断，也并不是本案认定责任的主要问题；5.如果术中发现有新问题，医方停止手术和家属进行沟通符合诊疗常规，但被告方未有相关书面材料记录，所以鉴定意见中认定被告在告知上是存在问题的；6.根据病历记载引流液的淀粉酶最终降低到相对较低的范围，鉴定时的评价主要针对整个诊疗过程，病情有波动，但不影响责任程度的认定，病历中没有抢救的相关记载，医嘱单上显示的各项目和抢救不存在必然的关联性，原告提出的问题没有病历依据，不存在评价基础，病情稳定的情况下是可以出院的；7.第二次手术目的是解决进食问题，条件具备的情况下解决其他问题，根据病历中手术记录的记载判断第二次手术具备可行性，医院对于可行方案都进行了尝试，封闭胃窦也是可行做法，第二次手术具有必要性，诊疗行为和术前告知都没有问题，专家评议过也没有问题，第二次手术是符合诊疗常规的，只是术后结果不理想，这属于手术的正常风险；8.鉴定目的并非为了回应各方的问题，而是完成法院委托的鉴定事项，鉴定机构在鉴定前征询各方意见是为了寻找医患双方的矛盾点，便于做出最终结论，具体的诊疗细节有很多，医疗上很多细节问题并不能单独孤立评断，且鉴于鉴定结论的概括性，鉴定机构对患方意见中与死亡结果有明显相关性的会详细说明，对各细节全部详细说明对鉴定结论的得出并无实际意义，被告后续的诊疗行为都是在最初诊疗评估和告知的基础上做出的，鉴定意见也是基于此做出，即使医方选择的手术方式是错误的，也只是对患者的后期生存质量产生影响，和最终的死亡结果之间是没有因果关系的。质询后，鉴定人表示仍坚持鉴定意见。

本院认为，张某至被告某医院处进行诊疗，被告作为医疗机构实施了治疗行为，双方形成医患关系，被告负有对张某审慎治疗并避免因医疗行为过失造成损害的义务。本案经北京市某司法鉴定中心鉴定，该所分别对被告在对张某诊疗过程中是否存在医疗过错、因果关系、责任程度等均予以明确，被告虽对鉴定结论提出异议，但未就鉴定意见提出具体异议并提交相关证据，原告对申请鉴定人出庭后，鉴定人对原告提出的问题进行答复并表示坚持原鉴定意见，本院认为该所鉴定程序合法，鉴定分析说明充分，鉴定人答复内容与鉴定意见相互印证，故本院认为该机构出具的鉴定意见可以作为本案认定事实的依据。对于原告提交的录音证据，因真实性无法核实，本院不予采信。综合考虑鉴定意见中明确的某医院诊疗行为的不足，与张某的死亡之间的因果关系及其责任程度等情况，本院认定被告应当承担的过错比例为10%。

判决如下：

一、某附属北京某医院于本判决生效后十五日内赔偿王某医疗费43428元、护理费1716元、住院伙食补助费1430元、丧葬费5080元、死亡赔偿金106090元、精神损害抚慰金5000元；

二、驳回王某其他诉讼请求。

胰腺癌胰瘘动脉出血形成假性动脉瘤医疗事故损害