视乳头水肿改变手术没有合理解释医疗事故损害

原告孟某向本院提出诉讼请求：请求判令被告赔偿医疗费68475.97元、护理费1430元、住院伙食补助费1100元、交通费300元、营养费5000元、误工费511000元、精神损害抚慰金396000元、后续医疗费324000元。

事实和理由：2016年5月1日，我因眼部不适在被告医院就诊，被告眼科大夫建议我去该院神经外科治疗。神外科的吉某对我有意加害，伙同外院篡改病历，提供伪证，将我的颈静脉损伤，导致我现在脑部头晕、发胀，眼部不适无法改善。被告误诊误治非但没有改善病情，而且加重了症状，我不得不到外院进行后续治疗。被告的侵权行为应当承担赔偿责任，故请求法院维护我的合法权益，判如所请。

被告某医院辩称，我院对原告的双侧颈静脉狭窄的诊断明确，其病情具有手术指证。我院术前已履行告知义务，签署书面授权委托书和手术知情同意书。患者所患症状与疾病发展有关，与我院诊疗无因果关系。因原告不进行鉴定，我方认为仅凭法官判断难以查明事实，明确责任。综上不同意原告诉讼请求。

本院经审理认定事实如下：病历摘要，2016年4月7日，原告因自感头部、眼部不适等症状在被告医院眼科就诊，病历记载“视乳头水肿，左横窦，乙状窦狭窄。右侧横窦蛛网膜颗粒，头胀，头晕，视物模糊。血压：140/80。4月27日行颈静脉超声检查，超声见：右侧颈内静脉入无名静脉水平（J1）管径9.5mm，流速77/69cm/s,静脉瓣活动尚好，可见反向血流信号，流速79cm/s，反流时间0.155s；中段（J2）管径3.3cm，流速46/30cm/s；上段J3段（出颅段水平）局部管径变细1.2mm，流速升高达165cm/s，管腔内透声良好，管腔可压闭。左侧颈内静脉入无名静脉水平(J1)管径10.1mm，流速相对减低至31/28cm/s，时相性减弱，静脉瓣活动尚好；中段（J2）管径5.7mm，流速58/52cm/s，时相性减弱，上段J3段（出颅段水平）局部管径变细1.3mm，流速升高达112/86cm/s，时相性减弱，管腔内透声良好，管腔可压闭。右侧椎静脉内径代偿增宽达5.1mm，流速83/57cm/s。左侧椎静脉内径3.5mm，流速74/68mm/s。提示：双侧颈内静脉狭窄（J3段，出颅段水平）。

影像学检查：

2016年3月14日，某医院头颅MR平扫印象：左侧横窦及乙状窦较对侧细，考虑先天发育异常可能。

2016年3月25日，某医院核磁（头颈部）印象：1、左侧横窦、乙状窦狭窄，发育不良可能；2、右侧横窦蛛网膜颗粒；3、双侧颈内静脉局限狭窄，外压型改变。

2016年3月26日，某医院头颅MR平扫印象；左侧小脑半球腔隙性梗死灶、脑白质变性、左侧上颌窦炎、双侧筛窦术后？

2016年5月1日，某总队第二医院增强核磁印象：左侧横窦、乙状窦纤细，考虑右侧优势可能，请结合临床。

2016年5月1日-5月5日，原告入住被告医院神经外科。病历记载：现病史：患者2月余前无诱因出现视物模糊，流泪，眼胀，无复视，无肢体无力及大小便失禁，眼底检查：双侧视乳头水肿。静脉MRI：左侧颈内静脉狭窄。在我院查超声：双侧颈内静脉J3段狭窄。门诊就诊后服用“阿司匹林、波立维”后视物模糊稍减轻，为进一步诊治来我院。诊断：颈静脉狭窄（双）、2型糖尿病。

病程记录：2016-5-2诊断颈静脉狭窄明确，本次手术处理，完善术前检查，先行DSA，拟行颈静脉支架植入术。注意观察心功能，监测血压、血糖。

手术前讨论记录：吉某主任医师发言记录：根据病情可给予全脑血管造影术，术中证实病变可给予左侧颈内静脉血管成形术，注意事项：1、术前口服双联抗血小板药物抗血小板聚集及降脂药物稳定斑块治疗；2、术中首先造影证实左侧颈内静脉是否存在重度狭窄，术中密切监测血压；术中选择合适球囊支架；3、术后继续口服双联抗血小板药物治疗。主持人小结：患者一般情况可，术前准备已完成，结合我院头颅MRI，无新发梗塞灶，综合评估未发现手术禁忌症，可行全脑血管造影+左侧颈静脉血管成形术。

5月3日，由原告之妻孟某在《手术志愿书》上签字。手术记录记载当日行颈静脉血管成形术/右侧+全脑血管造影术，手术时间（8:35-10:37）。手术记录：病人取仰卧位，双侧腹股沟常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻成功后，以Seldinger技术穿刺右侧股动脉成功置入8F鞘，全身肝素化，造影核实病变。再以Seldinger技术穿刺右侧股静脉成功置入8F鞘，在泥鳅导丝引导下将8F导引导管送达右侧颈静脉远端，造影显示重度狭窄，撤出泥鳅导丝，在路图引导下将0.018长交换导丝将8Fguiding交换至右侧颈静脉，将POWERFLEX12*4*135mm球囊沿导丝置于狭窄处，定位良好后以10atm进行扩张，扩张后造影复查仍有残余狭窄，后反复扩张3次，扩张后造影复查狭窄处较前有所改善。撤出球囊导管，撤出Guiding导管，7F封堵器封堵动脉穿刺处，弹力绷带加压包扎。手术过程顺利……

术后病程：5月3日今日下午在局麻下行全脑血管造影术，结果示双层颈静脉J3段重度狭窄，术中行右侧颈静脉球囊扩张成形术，手术顺利，术中、术后患者未诉不适，查体术前、术后无变化，安返病房。

5月4日，血管超声报告单：右侧颈内静脉入无名静脉水平(J1)管径8.5mm，流速59/22cm/s，静脉瓣活动尚好，可见反向血流信号，流速89cm/s，反流时间224ms：中段(J2)管径3.1mm，流速38/21cm/s；上段J3段(出颅段水平)局部管径2.9mm(术前管径1.2mm)，流速升高达115cm/s(术前流速165cm/s)，狭窄远心段流速53/31cm/s，管腔内透声良好，管腔可压闭。左侧颈内静脉入无名静脉水平(J1)管径8.4(10.1)lllm，流速相对减低至48/20(31/28)cm/s，时相性减弱，静脉瓣活动尚好；中段(J2)管径5.0(5.7)mm，流速30/12(58/52)cm/s，时相性减弱；上段J3段(出颅段水平)局部管径变细1.3mm，流速升高达143cm/s，时相性减弱，管腔内透声良好，管腔可压闭。右侧椎静脉内径代偿增宽达5.0mm，流速52/23cm/s。左侧椎静脉内径3.6mm，流速29cm/s。提示：右侧颈内静脉球囊扩张术后管径较术前有所改善；左侧颈内静脉狭窄。（J3段，出颅段水平）。

5月5日病程神清，对答切题，言语流利，无头痛，无肢体无力、麻木发作，无恶心呕吐，无视物模糊，大小便正常，可今日出院，继续服药。出院医嘱：低盐低脂饮食、口服药物治疗、监测血压、定期复查。

2016年6月24日至7月1日，原告在某总医院（某医院）住院治疗，入院主诉：现病史：患者于2015年2月受凉后出现低热、全身发冷，经过药物治疗2月后病情缓解。患者于2016年2月出现双眼及头部不适，双下肢感乏力，无头痛、头晕，无眼痛、眼胀，无恶心、呕吐，1周后出现双眼流泪，到某医院眼科就诊，诊断为“视乳头水肿”。2016年3月4日行颅脑MRV检查示“左侧横窦及乙状窦较对侧细，考虑先天发育异常可能”；4月17日行颈静脉超声提示“双侧颈内静脉狭窄(J3段，出颅段水平)”；2016年5月1日行颅内静脉黑血序列成像+增强+MRV提示“左侧横窦、乙状窦纤细，考虑右侧优势可能”。给予拜阿司匹林、氯吡格雷、甘油盐水、三七粉治疗，患者头部不适、双限流泪及双下肢乏力缓解，仍视物模糊。患者为进一步治疗，于2016年5月1日到某医院神经外科住院治疗，5月3日行“右侧颈内静脉经皮腔内成形术”，术后患者病情无缓解。为继续诊疗来我院就诊，门诊以“双眼视乳头水肿”收住院。病历记载治疗经过：入院后完善术前相关辅助检查，行腰穿检查提示颅内压：160mmH2O，脑脊液常规：脑脊液细胞总数18×106/L↑，脑脊液白细胞数10×106/L↑、脑脊液蛋白定性试验弱阳性↑，脑脊液生化：脑脊液蛋白765.2mg/L↑，脑脊液免疫：脑脊液IgA测定0.502mg/dL↑、脑脊液IgG测定4.67mg/dl↑。眼底检查提示：双侧双眼底见视乳头色淡红，右眼边界可，左眼边界欠清，未见渗出及出血。双侧颈静脉超声提示：双侧颈内静脉管腔显示清楚，内为无回声。CDFI示内血流通畅，充盈好。右侧颈内静脉远端平下颔角水平流速约115cm/s，左侧颈内静脉远端平下颌角水平流速约25cm/s。建议患者行颅脑磁共振+强化及脑血管造影术明确病情，患者拒绝。出院时情况：患者现仍有双眼流泪及视物模糊，无头痛、头晕，无恶心、呕吐：饮食睡眠正常。神经系统查体：意识清楚，言语流利，高级皮层功能正常，颅神经正常，四肢肌张力、肌力正常，各腱反射对称存在，出院诊断：1.双侧视乳头水肿：2.双侧颈内静脉狭窄；3.2型糖尿病。出院医嘱：1、糖尿病饮食；2、出院带药：甲钴胺片、银杏叶胶囊；3、出院后继续控制血糖；4、建议患者行脑血管造影剂及颅脑核磁共振平扫+强化明确病情；5、一周后腰穿明确脑脊液情况；6、1月后我院神经内科复查，随诊。此后，原告继续门诊治疗。

本院审查发现医院在诊疗环节存在矛盾之处，即基于门诊影像学检查的结果，确定原告存在“双侧颈内静脉局限狭窄、左侧横窦、乙状窦狭窄，发育不良可能”的病情，在术前讨论中所确定的诊疗方案为“全脑血管造影+左侧颈静脉血管成形术”，但手术记录为“颈静脉血管成形术/右侧+全脑血管造影术”，手术通路相反。就此，合议庭认为被告当庭初步答辩意见不足以就具体术式操作改变的原因进行说明，且术后病程记录亦未予以相应的解释和分析，故本案将就所争议问题进行鉴定的责任分配给被告，经当庭释明如举证不能将承担不利的法律后果后，被告表示不同意进行鉴定。

原告就主张医源性损害的后续治疗费、误工费等诉讼请求，均未提交充分证据予以证实。

上述事实，有原告出示的病历、影像学片、医疗费单据以及当事人当庭陈述等证据予以佐证。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

合议庭初步认为医院在对原告诊疗过程中存在以下过失：法律规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。本病例症状比较典型，医方依据临床检查确定具有手术指证，但该手术并非急诊手术，术前检查已在门诊完成，入院后行一般检查并对手术方案、手术效果以及并发症风险予以评估，病历中术前讨论记录时间为5月2日9:52，执行手术的时间为5月3日8:35，因此合议庭认为在5月2日确定手术方案后，有较充分的时间向原告及家属进行告知，并应当由本人签订手术同意书。而手术同意书是在5月3日当天由患者家属签字。医方上述安排，违反了规范。

此外，原告的病情经诊断为“视乳头水肿”，一般临床文献记载视乳头水肿是颅内疾病或全身疾病的表现。颅内压增高为视乳头水肿最重要而多见的原因，多发于双侧。此外，高血压、肿瘤、血肿等也可以造成视乳头水肿。导致该病症的原因并不明确，被告医院考虑原告存在先天脑血管发育不良（右侧优势型），选择手术术式是否符合常规，合议庭不予评价。但直观理解，原告左侧横窦、乙状窦狭窄（先天性），扩张左侧颈静脉，对于改善循环，降低颅内压力可能具有效果。合议庭认为患者存在双侧颈静脉狭窄的病情，但为何行右侧而非术前讨论的左侧血管成形术，医方并未给予初步的说明（病历中无记载）。从术后超声检测结果分析及原告后续再次入住某医院的情况，说明本次手术未能改善患者症状。因被告未能完成初步举证义务，合议庭确定应由被告承担司法鉴定责任，经当庭释明后，被告不同意进行鉴定，故应承担举证不利的法律后果。本院因此认定被告医院对原告的诊疗过程存在重大疏失，推定承担举证不利的法律责任。

判决如下：

一、本判决生效之日起十五日内，被告某某医院赔偿原告孟某医疗费28072.89元、住院伙食补助费1100元、营养费2000元、护理费1430元、交通费300元、误工费15000元、精神损害抚慰金25000元、病历复印费9.6元。

二、驳回原告孟某其他诉讼请求。

视乳头水肿改变手术没有合理解释医疗事故损害