肺部感染高热诱发急性左心衰

原告陈某向本院提出诉讼请求：请求判令二被告赔偿医疗费96899.86元、营养费500元、住院伙食补助费700元、护理费1050元、死亡赔偿金206906元、交通费7420元、丧葬费50802元。以上费用要求被告按80%的责任比例赔偿。另主张赔偿精神损害抚慰金100000元。鉴定费由被告负担。事实和理由：三原告是患者张某之近亲属。2016年5月9日-11日，张某因2008年8月植入的圣犹达ICD电池耗竭，为更换电池入住某医院。入院时一般情况良好。2016年5月10日，在局麻下行ICD置换术，于2016年5月11日出院。5月30日，张某出现腹胀，次日出现背痛，到某总医院内科就诊，医生未予检查排除肺部感染等，即草率诊断为局部肌肉痛，开出一周的红药胶囊、洛索洛芬钠分散片等活血药、止疼药。张某回家遵医嘱服药至2016年6月6日，症状无缓解，再次到某总医院内科就诊，内科医师仅为张某进行心电图检查排除心脏问题，未予排除肺部感染等，即建议患者到外科就诊。患者遵医嘱外科就诊，外科仍然未予排除肺部感染的检查，草率诊断为“肌筋膜炎”，嘱继续活血止痛治疗。患者回家服药至2016年6月14日，除背痛持续加重之外出现下肢无力，再次到某总医院急诊。急诊头颅CT显示“1.双侧基底节区、放射冠区、丘脑多发腔隙性脑梗塞；2.脑白质脱髓鞘；脑萎缩”，收入神经内科一病区住院。患者体温升高到38.2℃，化验结果回报提示电解质紊乱，低钠、低氯、低钙，且高血糖。未获排查与处理。2016年6月16日，患者病情加重，体温仍高，医院仍然不予重视，不予排查。在家属强烈要求下，医院给予胸腹CT检查。当天报告为：1.双肺多发感染，双侧胸腔少量积液；2.气管局限性受压变窄。3.心脏增大，冠状动脉走行区高密度影。4.肝内密度弥漫性减低。5.双侧肾脏周围脂肪间隙密度增高。6.腰3椎体水平腹主动脉管腔局限性增粗，动脉瘤不除外，建议主动脉CTA进一步检查。医院仍然未予任何针对性处理。此后患者体温持续升高，并逐渐出现意识模糊，呼吸急促，喉中痰鸣，躁动不安。2016年6月17日，眼见患者病情不断加重，医院无所作为，拒绝沟通。家属心急如焚，无奈提出转院，并请求医院安排救护车运送，医院仍然拒绝安排救护车。在郑州救护车终于抵达时，患者病情危重，丧失转院机会。2016年6月18日8时许，患者不幸去世。死亡诊断为：l、呼吸心跳骤停；2、肺部感染，呼吸衰竭等。二被告医院具有重大过错，错过救治时机，对于患者死亡具有直接因果关系，故请求法院维护原告合法权益，望判如所请。

被告某医院辩称，我院对患者的诊疗无过错，不同意承担赔偿责任。

被告某总医院辩称，患者是高危病人，高危的状况在入院前就是存在的。其死亡原因是病情发展迅速，因感染加重心力衰竭所致，我单位治疗没有过错。鉴定认为我单位存在过错，我单位不认可与死亡后果存在因果关系，鉴定专家组成员个人出具的质询意见不符合常规，不认可。患者家属不配合治疗，干扰治疗措施，是导致患者死亡的直接原因。

本院经审理认定事实如下：

病历记载：张某（1942年8月9日出生），因发作性胸痛19年，ICD植入术后8年，于2016年5月9日入住某医院，入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁下壁心肌梗塞，心律失常持续性心房颤动、植入型心律转复除颤器植入术后，心功能Ⅱ级(NYHA分级)；2.高血压病3级(极高危)；3.2型糖尿病；4.高血脂症。5月10日在局麻下行ICD更换术，次日出院，出院时情况：血压130/70mmHg，心率75次/分，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，刀口无渗血、红肿；血常规：WBC7.64×109/L，中性粒细胞百分比59.5％。胸片报告：两肺瘀血，未见实变；主动脉结宽，边缘钙化；肺动脉段平直；左房室扩大；一电极尖端位于右室流入道近心尖部；建议超声心动图等进一步检查。2016年6月2日患者因背痛到某总医院内科就诊，诊断：腰背肌筋膜炎，开具地巴唑片、洛索洛芬分散片、红药胶囊，口服。6月6日患者因服药后背痛加重复诊，给予心电图及腹部超声检查，建议继续服药。

2016年6月14日，患者因四肢活动无力7小时，入住某总医院神经内科。入院时情况：体温36.7℃，心率75次/分，呼吸20次/分，血压143/68mmHg，双肺呼吸音清，无干、湿性罗音，四肢肌力Ⅳ级。心电图：心房颤动，陈旧性前壁下壁心肌梗死。头颅CT：双侧基底节区、放射冠区、丘脑多发腔隙性脑梗死，脑白质脱髓鞘，脑萎缩。初步诊断：1.脑梗死；2.高血压病2级极高危；3.2型糖尿病；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁下壁心肌梗死，冠状动脉支架植入术后，心律失常，持续性心房颤动，植入型心律转复除颤器植入术后，心功能Ⅱ级(NYHA分级)；5.腰背部筋膜炎。给予0.9％氯化钠注射液250ml+丹参注射液20ml静滴，qd，40gtt/min；10％葡萄糖500ml+10％氯化钾10ml+25％硫酸镁10ml+三磷酸腺苷辅酶胰岛素粉针60mg静滴，qd，40gtt/min；美托洛尔片12.5mg，bid；氯化钾缓释片1.0，bid；地高辛0.125mg，qd等治疗。6月15日血常规：WBC8.15×109/L，中性粒细胞百分比64.4％。血生化：血钾正常，血钠、氯、钙低于正常，葡萄糖高于正常10.1mmol/L。空腹胰岛素179uU/ml，空腹C肽5.0ng/ml。补充诊断：电解质平衡失常，低钠血症。6月16日15时32分胸部+上腹部CT报告：双肺多发感染，双侧胸腔少量积液。6月17日，患者神志清，精神差，体温38℃，血常规：WBC7.54×109/L，中性粒细胞百分比68.4％。加用哌拉西林他巴唑坦4.5g，静滴。6月18日1时33分患者经抗感染、翻身拍背促进痰液排出、导尿、化痰、补液等治疗，体温未见明显下降，心电监护血氧饱和度在94％-98％之间，急请ICU会诊后认为患者目前主要为肺部感染，建议保持呼吸通畅，留取痰培养+药敏。给予复方巴比妥针2ml、地塞米松针5mg静滴后患者体温稍有下降。6月18日3时20分患者仍发热，体温39.3℃，呼吸稍急促，心率116次/分，血氧饱和度95％，神志清，精神差，两肺可闻及痰鸣音，血钾5.4mmol/L，血糖13.4mmol/L，钠121mmol/L，氯79mmol/L。停氯化钾组液体，改用5％葡萄糖500ml+氨茶碱0.25静滴，再次给予地塞米松5mgiv降温。6月18日4时54分，患者呼吸急促缓解不明显，体温再次升高达40℃，给予冰块物理降温，给予0.9％氯化钠100ml+亚胺培南西司他丁1.0静滴，左氧氟沙星100ml静滴，加强抗感染治疗。再次建议将患者转ICU治疗，家属因等待郑大一附院急救车拒转ICU。6月18日5时30分，患者突然口唇发绀，呼吸困难，出汗，心率126次/分，血氧饱和度80％-90％，急请心内科、ICU会诊，给予面罩吸氧，吸痰，心内科会诊后考虑急性心力衰竭，给予呋塞米针、硝普钠针等治疗。在家属签字同意后将患者转ICU，转科途中患者突然出现口吐白沫，量约100ml，后出现呼吸心跳骤停，急给予心肺复苏，送入ICU继续抢救。患者经抢救无效，于6月18日8时10分宣布临床死亡。

诉讼中，原告申请医疗损害责任鉴定，本院经向双方当事人说明后，委托某医学会进行鉴定，2017年9月20日，该鉴定单位作出鉴定意见，分析说明认为：(一)患者张某，2016年5月9日“因发作性胸痛19年，ICD植入术后8年”，入住某医院，入院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁下壁心肌梗塞，心律失常持续性心房颤动、植入型心律转复除颤器植入术后，心功能Ⅱ级(NYHA分级)；2.高血压病3级(极高危)；3.2型糖尿病；4.高血脂症。5月l0日在局麻下行ICD更换术。5月11日患者出院时，血压130／70mmHg，心率75次／分，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，刀口无渗血、红肿；血常规：WBC7.64×109／L，中性粒细胞百分比59.5％。胸片报告：两肺瘀血，未见实变；主动脉结宽，边缘钙化；肺动脉段平直；左房室扩大；一电极尖端位于右室流入道近心尖部；建议超声心动图等进一步检查。专家鉴定组认为：本例诊断明确，具备行ICD更换术适应证，手术顺利，效果良好。临床表现、实验室检查及胸片检查结果显示，患者出院时无肺部感染症状和体征，无心功能不全(Ⅱ级)加重的临床表现，不能仅凭胸片检查报告诊断心功能不全加重，出院前6天已行超声心动图检查，出院时无必要复查。某医院在对患者的诊治过程中不存在过错。

(二)2016年6月2日患者因背痛到某总医院内科就诊，诊断：腰肌筋膜炎，开具地巴唑片、洛索洛芬分散片、红药胶囊，口服。6月6日患者因服药后背痛加重复诊，给予心电图及腹部超声检查，建议继续服药。专家鉴定组认为：送鉴材料显示，患者在某总医院门诊就诊期间，未涉及咳嗽、咳痰、发热等呼吸系统感染症状，无证据支持此期间存在肺部感染。(三)患者在某总医院住院期间，该院存在以下过错：1.2016年6月14日下午患者体温升高，没有及时做胸片等检查以明确发热原因；2.本例患者存在严重的心脏基础疾病，长期慢性心功能不全，该院对患者病情严重程度估计不足，对患者的血糖、电解质、出入量等重要指标没有进行严密监测。(四)根据送鉴病历，临床判断，患者因肺部感染导致心功能不全加重死亡。(五)上述某总医院的医疗过错与患者的死亡之间存在一定的因果关系。本例为老年患者，长期患有严重的心脑血管疾病、糖尿病、高血压等基础疾病，一旦合并感染死亡风险极高。患者肺部感染导致心功能不全加重是其死亡的主要原因。上述某总医院的医疗过错不是患者死亡的直接原因，且患者就诊的医院为基层医院，综合考虑，该医院的医疗过错行为在患者的死亡后果中应承担次要责任。鉴定作出后，双方均申请书面质询，2017年11月4日，该鉴定组成员柯会星医师接受医学会委托，作出书面回复，内容如下：1.本案专家鉴定组全体人员在认真听取各方陈述以及仔细翻阅病历资料后，从不同角度进行了全面讨论，鉴定意见是根据专家鉴定组成员的一致意见做出的。

2. 患者74岁，患多种严重基础疾病，随时可能因为病情的演变加重而危及生命，所以更应该严密观察患者病情的变化。在背痛经门诊治疗三次不缓解甚至症状加重的情况下，入院时应该全面检查，如胸片或胸部CT等，重新考虑诊断是否正确；另外患者入院当天已经出现发热，也应该及时查找发热原因，如能及早作胸片或胸部CT检查及时诊断肺炎，早期用上有效的抗生素，预后会不同。

3.患者患有严重心脏基础疾病，长期慢性心功能不全，该院对患者病情严重估计不足，对患者血糖、电解质、出入量等重要临床指标没有严密监测。较长时间没尿，没有进行有效处理，如限制入量增强利尿等。4.临床判断，患者因肺部感染导致心功能不全加重死亡。是否尸检并没有影响本次鉴定意见的得出。5.其他问题专家鉴定组均已在鉴定意见书分析说明中进行了详细分析。对于某总医院质询内容的回复：1.再次重申本案的鉴定意见是专家组在认真听取各方的陈述以及仔细翻阅病历资料后，从不同角度进行了全面讨论后，根据专家鉴定组成员的一致意见作出的。2.本次要求回答的问题集中在某总医院的诊疗过程中，问题多达14项，各项问题之间都有一定前后关联，不能单独一一回答。3.再次复习患者的临床病历资料以及其它相关资料，结合某集团总医院的特点，认为患者在某集团总医院门诊就诊过程中，因背痛而没有典型呼吸道感染的临床症状，并且做了相应的检查(查体及心电图等)诊断筋膜炎并且给予相应治疗，符合诊疗常规。4.患者2016.06.14因为“四肢活动无力7小时”入住某集团总医院神经内科，结合高血压、糖尿病等的病史以及头颅CT的检查结果诊断脑梗死明确，入院后患者出现发热，某总医院进行了血常规、胸部CT等检查并请相关科室会诊并给予抗感染等处理，但患者的病情发展迅速，因感染加重心力衰竭而死亡。

5.某总医院病例记录可以看到，患者高热，呼吸困难，ICU会诊建议转入ICU治疗，患者家属拒绝转入。6.患者74岁，患有多种严重基础疾病，尤其是严重的心脏基础疾病，长期慢性心功能不全，某总医院对患者的病情严重程度估计不足，对患者的血糖、电解质、出入量等重要指标没有进行严密观察。原告支付鉴定费8650元。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就被告两家医疗机构对患者张某进行治疗中是否存在过错，以及过错与损害后果（死亡）是否存在因果关系，经过专家鉴定作出较为明确的分析认定。某医院根据常规给患者更换ICD的手术，从指证及操作上不存在过错，因此，某医院不需承担损害赔偿责任。

结合病历及鉴定结论，本院对诊疗行为评价如下，

一、患者死亡后虽未进行尸检，但原因基本明确。肺部感染高热诱发急性左心衰，因医治无效去世。

二、在高龄患者中存在陈旧心梗、心脏扩大，慢性充血性心力衰竭及糖尿病肾病，颅内多发腔梗的基础上发生肺部感染，尤其是病毒感染在救治上存在一定难度。

三、某总医院的神经内科的诊疗能力和经验不足以对该患者完成救治，在鉴别诊断和完善检查环节存在不足，诊治过程思路不清，存在不少疏漏。

例如患者因四肢肌力渐弱的入院症状，是不能用脑梗解释的，但未细致分析，次日发生严重的低钠血症不分析原因，不加以纠正，存在诊疗不积极。出现发热症状（高度怀疑肺部感染）后，未及时行胸腹CT，对心功能可能恶化完全没有考虑，无心脏彩超和BNP等重要指标检查，无出入量的准确记录。患者早期出现症状后，医方未积极治疗，存在过错，专家组认为医院存在次要责任的意见，本院予以采纳。另原告所称，医方未派车转上级医院的问题，本院向心内科专家咨询后，认为依患者当时病情危重程度，考虑两家医院距离较远（约190公里），转运过程易发生危险，转院治疗不符合常规，但医患双方确实存在沟通不足的情况。综上，考虑某总医院对于患者死亡后果存在40%的责任。

原告要求赔偿医疗费的诉讼请求，其中某医院行ICD置换术的医疗费用属于治疗既往病情之需，与本次医疗责任无关，该费用本院不予支持。原告要求赔偿在某总医院住院期间自付部分的医疗费，本院予以支持。原告要求赔偿营养费的诉讼请求，符合治疗需要，本院予以支持。原告要求赔偿住院伙食补助费的诉讼请求，因某医院诊疗与本案无关联性，住院天数应按在某总医院住院的实际天数2016年6月14日至6月18日共4天计算。原告要求赔偿护理费的诉讼请求，符合病人护理需要，本院予以支持。原告要求赔偿死亡赔偿金的诉讼请求，依法应当按河南省当地城镇居民可支配收入（29558元/年）计算，年限按7年计。原告要求赔偿交通费的诉讼请求，本院考虑原告办理丧葬事宜发生的费用酌定为5000元。原告要求按受诉地法院的标准计算丧葬费的诉讼请求，不违反法律规定，本院予以支持。原告要求赔偿精神损害抚慰金的诉讼请求，符合法律规定，本院酌定为40000元。

判决如下：

一、本判决生效之日起十五日内，被告某总医院赔偿原告陈某医疗费237.10元、营养费200元、住院伙食补助费280元、护理费420元、交通费2000元、死亡赔偿金82762.40元、丧葬费20320.80元、精神损害抚慰金40000元、鉴定费3460元。

二、驳回原告陈某其他诉讼请求。

肺部感染高热诱发急性左心衰