下肢深静脉血栓形成肺栓塞医疗事故损害

2016年3月2日，刘某4入某总医院住院治疗，入院诊断为：鞍上区占位，考虑颅咽管瘤可能性大。同年3月7日，刘某4在全麻下行右侧额顶开颅经纵裂入路鞍上区占位切除术，术后病理回报为血管畸形。同年3月15日夜间约21时50分左右被家属发现，患者瘫倒于厕所内，意识模糊，呼吸困难，血压维持不住。经抢救，于22时15分患者心跳呼吸为0，心电图呈直线宣布临床死亡。上述治疗期间，刘某4共住院13日，支出医疗费48658.55元。

2016年5月10日，经某司法鉴定中心对刘某4的尸检显示，刘某4系肺动脉主干骑跨型血栓栓塞死亡。肺动脉血栓栓塞是导致猝死的常见原因，其常见的危险因素包括创伤手术、长期卧床等。肺动脉栓塞栓子90%以上来自下肢深静脉，少数盆腔静脉，偶尔来自右心，结合血栓大小、形态及血流方向，推断血栓栓子来源于下肢深静脉。王某支出鉴定费25000元。

对于以上双方当事人没有争议的事实，一审法院予以确认。相关证据在卷佐证。

一审法院诉讼中，经王某等五人申请，一审法院委托某司法鉴定中心进行司法鉴定，鉴定事项为：1.某总医院对刘某4的诊疗行为是否存在医疗过错；2.某总医院的医疗过错与刘某4死亡的损害后果之间是否存在因果关系及责任程度。王某等五人支出鉴定费10000元。

2017年6月2日，该所做出鉴定报告。该报告在分析说明中载明：

1. 据患者刘某4主诉、现病史、临床表现及影像学检查结果，医方初步诊断鞍上区占位性病变诊断明确，有外科手术指征。

2. 医方手术方式选择正确，手术过程顺利，手术效果满意。

3.经尸检证实，患者刘某4系急性肺动脉血栓栓塞死亡，考虑下肢深静脉血栓形成并脱落，栓子随血液流动至肺动脉形成血栓栓塞。

4.下肢深静脉血栓形成是围手术期并发症，与外科手术、卧床等多种因素有关，并且血栓脱落可发生致命性的肺动脉血栓栓塞。本例，医方术前履行了相应的告知义务，并取得患方签字同意，但医方术后未给予相应的预防措施，视为过错。

5.患者术后发生尿崩症属于手术并发症，医方术前履行了相应的告知义务，并给予相应处理，不违反诊疗常规。鉴定结论为：刘某4系肺动脉血栓栓塞死亡，属于围手术期并发症，某总医院在预防此并发症中存在过错，与患者最终死亡存在一定关系，建议医方承担次要责任。

双方当事人对鉴定结论均不予认可，向鉴定机构提出书面质询。鉴定机构就双方书面质询的问题答复如下：1.据教材和指南记载：1）人民卫生出版社《外科学》（第六版）第十一章围手术期处理中记载，由于静脉血栓形成有一定的并发症发生率和死亡率，所以凡是大手术时应预防这一并发症的发生。2）人民卫生出版社《外科学》（第三版）第二章围手术期处理记载：鉴于下肢深静脉血栓形成后，早期可引起急性肺栓塞、后期可并发下肢深静脉功能不全，治疗非常棘手，因此应以预防为主。3）《临床诊疗指南护理学分册》第五章第一节外科并发症的预防及处理，术后卧床期间，视病情指导病人进行双下肢屈伸或早期离床活动，加速静脉回流；对血流处于高凝状态的病人，遵医嘱给予抗凝治疗。4）《临床诊疗指南护理学分册》第十二节神经外科病人护理要点，在病情允许的情况下，卧床期间鼓励病人进行肢体运动及早期离床活动，预防深静脉血栓的形成。以上情况提示医方应当有注意防范术后下肢深静脉血栓的认识和义务。下肢深静脉血栓的预防措施主要包括两类，机械和药物，其中对于神经外科，机械预防措施很重要，包括梯度加压弹力袜、间歇充气压缩泵和静脉足泵等。

本例，患者为手术术后、严格卧床、术后有尿崩并发症，具有下肢深静脉血栓形成的危险因素，依据教材和指南，医方应当给予预防措施，但在现有病历中不能体现医方在患者卧床期间给予相关预防血栓的措施，故视为过错。2.本案例，医方过错为未尽预防的注意义务。但患者的死亡原因为肺动脉血栓栓塞，为手术并发症，属于手术难以完全避免的风险，医方的过错并不是其发生的直接原因，且即便预防也不是一定能够避免其发生，但考虑过错是结果发生的条件或与结果存在间接因果关系，所以认定为次要责任。3.关于摔倒由谁发现这一客观事实的争议不属于鉴定人回答范畴，我们依据鉴定材料所载的事实进行鉴定。4.在3月14日护理记录中有记载“嘱其下地活动时注意安全”，提示医方尽到告知义务。

某总医院对该回复不予认可，认为肺栓塞为难以预料的并发症，死亡率极高，即使预防，若患者突然发病并紧急抢救，死亡的结果也难以避免。刘某4术后恢复顺利，神志清楚，四肢活动自如，肌力V级（正常），未见双下肢肿胀，且术后根据医嘱对其予以翻身、叩背2小时一次，并鼓励患者下床运动，此应为医院采取的预防措施。另，医用循序减压弹力袜主要预防长期卧床患者的下肢深静脉血栓形成，故对刘某4无须进行该预防性措施。

一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门做出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。本案中，鉴定结论认为，刘某4系肺动脉血栓栓塞死亡，属于围手术期并发症，某总医院在预防此并发症中存在过错，与患者最终死亡存在一定关系，建议医方承担次要责任。

双方当事人对该鉴定结论不予认可，并申请进行书面质询。鉴定人针对其提出的问题，书面进行了答复。本院认为，首先，虽然双方对鉴定结论提出异议，但鉴定机构进行了相对合理的答复，双方当事人亦未提供确实充分的证据推翻鉴定意见书，故对鉴定意见书的证明效力予以确认。其次，根据鉴定机构的书面回复，可知医方在患者术后针对肺栓塞的预防尽到了告知义务，鉴于医方在患者术后的护理等级及护理时定期给予翻身、叩背、提示注意等措施，并综合考虑患者的年龄较轻，术后体检显示身体状况无需特殊注意的身体病症，结合鉴定意见书及书面质询的意见，酌定某总医院的责任比例为25％。

判决：

一、某某总医院于判决生效后十五日内赔偿刘某2、刘某3、王某、刘某1、曾某医疗费12164.64元、住院伙食补助费325元、护理费432.25元、死亡赔偿金（含被扶养人生活费）530257元、丧葬费11559元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费25000元；二、驳回刘某2、刘某3、王某、刘某1、曾某的其他诉讼请求。

下肢深静脉血栓形成肺栓塞医疗事故损害