腰脊髓神经阻滞医疗事故损害

案件审理过程中，经郭某1申请，某骨科医院同意，法院委托北京某司法鉴定所就“1.某骨科医院针对郭某1的医疗行为有无过错；如有过错，与郭某1的左侧大腿膝关节后侧双边肌肉痉挛、左小腿肌肉萎缩的损害后果之间有无因果关系及责任程度；2.郭某1是否构成伤残；如构成伤残，伤残等级是多少；3.郭某1的护理期及护理依赖程度；4.郭某1是否需要后续治疗；如需后续治疗，后续治疗项目及费用。”进行司法鉴定。北京某司法鉴定所回函称：“2016年4月26日，贵单位因审理2015年朝民初字第66265号原告郭某1与被告某骨科医院医疗损害责任纠纷一案的需要，委托我所进行司法鉴定。经审查，案件复杂、疑难，鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力，依据《司法鉴定程序通则》第十五条第(五)项规定，我所决定不予受理，并退还相关鉴定材料。特此通知。”

后经郭某1申请，某骨科医院同意，法院委托北京某司法鉴定中心就上述事项进行司法鉴定。北京某司法鉴定中心出具《司法鉴定不予受理通知书》，内容为：贵院委托的郭某1与某骨科医院医疗纠纷一案的委托书及相关鉴定材料复印件收悉。经审查，此案的鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力范围，依据中华人民共和国司法部132号《司法鉴定程序通则》第十五条第(五)款之规定不予受理，委托材料请贵院派相关人员来取走，特此函告。

经郭某1申请，某骨科医院同意，法院再次委托北京某司法鉴定中心就上述事项进行司法鉴定。后郭某1向法院申请撤回关于“是否需要后续治疗；如需后续治疗，后续治疗项目及费用”的鉴定。北京某司法鉴定中心经鉴定，出具北天司鉴[2016]临鉴字第×号《法医学鉴定意见书》该鉴定意见中“四、分析说明”部分为：

根据委托单位送鉴材料、结合听证会及专家会诊，分析如下：

（一）被鉴定人郭某1的诊疗经过概况

被鉴定人郭某16岁进入国家长跑队行高强度训练，于1998年发现双足2-4趾屈曲畸形，拇外翻，跑步时疼痛，未予系统治疗，于2011年6月在重庆市某医院行拇外翻矫形术，术后效果不佳，足趾畸形复发且渐加重，以“双足畸形”于2012年12月11日收住某骨科医院，经查体及辅助检查初步诊断：双足拇外翻术后仰趾外翻畸形，双足2-4跖趾关节脱位，双足2-4锤状趾。2012年12月14日行左足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。2013年1月10日行右足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。术后患者双足出现严重疼痛，并有左侧足小趾仰趾畸形、叠趾并压迫第四趾，造成第四趾下垂。2013年4月18日行左足小趾伸肌腱松解，近趾间关节囊松解术，远趾间关节截骨。右足掌趾关节截骨，关节松解。术后患者疼痛仍不缓解，外院疼痛科会诊考虑“复杂性区域疼痛综合征”。医方讨论考虑“反射性交感神经萎缩综合症”，决定行神经阻滞区别是否有交感神经受累。2014年1月16日、1月23日分别两次行神经阻滞治疗。2014年2月2患者出现左膝不能伸直。请院外专家考虑为穿刺时神经根损伤或脑脊液、椎体感染所致。后再次至院外专家会诊后指出左下肢疼痛和不能伸直的表现和神经阻滞麻醉在科学理论上没有联系。后患者行肌电图检查结果提示：1．神经传导：左侧胫神经、腓神经感觉、运动传导速度正常范围。2．肌电图：左胫前肌未见自发电位。3．反射与反应：双侧脸神经H反射、左侧胫神经F波测定正常范围。结论：未见明确神经元损害（因患者疼痛未完成全部检查）。后患者长时间于某骨科医院处对症康复治疗，其症状仍无明显改善。2015年11月17日出院。出院诊断：后天性（足母）外翻（双侧），后天性膝关节屈曲变形（左侧），交感神经反射性营养不良，发热。

（二）某骨科医院针对郭某1的医疗行为有无过失，与郭某1左侧大腿膝关节后侧双边肌肉痉挛、左小腿肌肉萎缩的损害后果之间有无因果关系及责任程度的分析

1.被鉴定人郭某12012年12月11日入某骨科医院，诊断为：双足拇外翻术后仰趾外翻畸形，双足2-4跖趾关节脱位，双足2-4锤状趾。因足部畸形、疼痛，有手术矫正的指征。某骨科医院2012年12月14日行左足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。2013年1月10日行右足2、3跖截骨矫形，第l、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除。2013年4月18日行左足小趾伸肌腱松解，近趾间关节囊松解术，远趾间关节截骨。右足掌趾关节截骨，关节松解。手术指征明确，手术方式合理。

2.术后患者双足出现严重的疼痛，经保守治疗无效，考虑为复杂性区域疼痛综合征第一型（反射性交感神经萎缩综合症），于2014年1月16日、1月23日分别两次行神经阻滞治疗，该治疗有临床指征，手术方式符合医疗常规。

3.2014年1月23日第二次神经阻滞治疗后10天（2月2日），患者出现左膝不能伸直，屈肌痉挛现象，被动伸膝可引起剧烈疼痛。经分析认为，医方两次神经阻滞治疗均于腰3-4间隙穿刺，而成人脊髓止于椎管的第一腰椎下缘水平，以下则为马尾神经，该术式理论上不能造成脊髓损伤。马尾神经损伤表现为迟缓性瘫痪，且如果穿刺直接造成脊髓或神经根损伤其症状体征应在损伤后即出现，而患者为术后10天出现，故其神经阻滞治疗后出现的左膝不能伸直，屈肌痉挛问题不能用神经阻滞治疗过程中医源性损伤解释，但不能排除与神经阻滞治疗有关，或术后出现新发上运动神经元疾病的可能，出现上述问题后，医方未尽快请神经内外科相关科室会诊以明确病因并指导下一步治疗，对其病情诊断及治疗有延误，存在过失。

综上，某骨科医院对被鉴定人郭某1的诊疗行为存在过失，与被鉴定人郭某1目前遗有左膝不能伸直，屈肌痉挛，下肢肌肉萎缩的损害后果之间存在一定程度的因果关系，医方应承担次要责任。

三、被鉴定人郭某1伤残等级、护理期及护理依赖程度

（一）被鉴定人郭某1目前左膝关节90°屈曲位挛缩，可屈曲至120°，左膝关节活动功能丧失75%，根据《人体损伤致残程度分级》第5.8.6.8）款之规定，被鉴定人郭某1损伤构成八级伤残。

（二）依据GB/T31147—2014《人身损害护理依赖程度评定》相关规定，被鉴定人郭某1目前不构成护理依赖，依据GA/T1193-2014《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》第10.8.2款、附录A.5款、A.6款、A.7款之规定，被鉴定人郭某1护理期拟24个月为宜。

五、鉴定意见

（一）某骨科医院对被鉴定人郭某1的诊疗行为存在过失，与被鉴定人郭某1目前遗有左膝不能伸直，屈肌痉挛，下肢肌肉萎缩的损害后果之间存在一定程度的因果关系，医方应承担次要责任。

（二）被鉴定人郭某1损伤构成八级伤残。

（三）被鉴定人郭某1目前不构成护理依赖。

（四）被鉴定人郭某1护理期拟24个月为宜。

某骨科医院不认可鉴定意见，申请鉴定人出庭，就以下问题提出质询：关于“左膝不能伸直，屈肌痉挛问题不能用神经阻滞治疗过程中医源性解释，但不能排除与神经阻滞治疗有关，或术后出现新发上运动神经元疾病的可能”的结论，如何得出？依据是什么？

北京某司法鉴定中心派两名鉴定人出庭接受了质询，并对上述问题作出答复：“1.被鉴定人郭某12012年12月11日因双足拇外翻术后仰趾外翻畸形，双足2-4拓趾关节脱位，双足2-4锤状趾入某骨科医院。分别于2012年12月14日、2013年1月10日、2013年4月一8日行左足2、3跖截骨矫形，第1、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除;右足2、3环截骨矫形，第1、2、3、4趾伸肌腱松解，第一趾跖骨头部分切除;左足小趾伸肌腱松解，近趾间关节囊松解术，远趾间关节截骨。右足掌趾关节截骨，关节松解。

2.术后患者双足出现严重的疼痛，经保守治疗无效，考虑为复杂性区域疼痛综合征第一型(反射性交感神经萎缩综合症)，但并无左膝不能伸直，屈肌痉挛情况发生、

3.医方分别于于2014年1月16日、1月23日分别两次行神经阻滞治疗，第二次神经阻滞治疗后10天(2月2日)，患者出现的左膝不能伸直，屈肌痉挛现象，为新发病症。

4.出现上述新发病症的原因，我中心分析认为:医方两次神经阻滞治疗均于腰3-4间隙穿刺，而成人脊髓止于椎管的第一腰椎下缘水平，以下则为马尾神经，该术式理论止不能造成脊髓损伤。而马尾神经损伤表现为迟缓性瘫痪，且如果穿刺直接造成脊髓或神经根损伤其症状体征应在损伤后即出现，而患者为术后10天出现，故其神经阻滞治疗后出现的左膝不能伸直，屈肌痉挛问题不能用神经阻滞治疗过程中医源性损伤解释，即不能认为医方术式直接导致了脊髓、马尾神经损伤。但被鉴定人神经阻滞治疗后出现左膝不能伸直，屈肌痉挛现象客观存在，同时缺乏医方相关科室会诊及检查，依据现有鉴定材料，不能排除与神经阻滞治疗的不良反应，或术后出现新发上运动神经元疾病的可能。

5.故医方存在的过错，并非治疗指征把握不当，也非操作不当导致患者损伤。而是出现上述问题后，医方未尽到必要的注意义务，对上述情况采取必要的会诊讨论检查等措施，对患者的病情存在延误。

故，我中心最终分析认为某骨科医院对被鉴定人郭某1的诊疗行为存在过失，与被鉴定人郭某1目前遗有左膝不能伸直，屈肌痉挛，下肢肌肉萎缩的损害后果之间存在一定程度的因果关系，医方应承担次要责任。其结论客观、公正、公平。”

郭某1认可鉴定结论，称某骨科医院没有尽到告知义务和记录、妥善保管病历的义务，不能排除伪造病历的可能性，应承担赔偿责任。某骨科医院不认可认可鉴定人出庭的答复，也不认可鉴定结论，认为鉴定意见认为不能排除与神经阻滞治疗有关或术后新发上运动神经元疾病的可能无科学依据，也缺乏推理过程，亦未指出会诊的标准，某骨科医院的医生有能力诊断，无需会诊，并向法院提出重新鉴定申请。经审查，某骨科医院的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二十七条之规定，故对其重新鉴定申请，法院不予准许。

关于误工费、住院期间的护理费，郭某1未提交证据予以证明。

一审法院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，法院委托北京某司法鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，某骨科医院对郭某1的诊疗行为存在过失，与郭某1左膝不能伸直，屈肌痉挛，下肢肌肉萎缩的损害后果之间存在次要责任的因果关系。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，被告虽提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故法院采信该鉴定结论，从而认定某骨科医院的过错医疗行为与郭某1左膝不能伸直，屈肌痉挛，下肢肌肉萎缩的损害后果之间存在因果关系，责任比例法院确定为30%。

判决：一、北京某骨科医院有限公司于判决生效后十日内赔偿郭某1住院伙食补助费三万一千八百三十元、残疾赔偿金十万三千零九十五元、精神损害抚慰金三万元。二、驳回郭某1的其他诉讼请求。

腰脊髓神经阻滞医疗事故损害