手术中变更术式没告知医疗事故损害

原告陆某诉称:原告因发现子宫肌瘤15年，排尿困难2个月，就诊于被告某医院，入院诊断为宫颈肌瘤、子宫多发肌瘤、高血压病、左侧DJ管置入术后，完善化验后被告某医院于2015年9月8日为患者行全麻下开腹全子宫切除术＋双附件切除术＋粘连松懈术，被告某医院称手术顺利，术后恢复佳，遂安排患者于2015年9月16日出院。原告术后一直腰疼难忍，且在2016年10月体检时被告知宫颈还在，并没有切除，患者表示难以置信，又到被告某医院复查，被告予以了确认。患者认为被告某医院手术方案与实际操作不符，且一直没有向其如实告知手术的实情，其过错的医疗行为给原告造成了严重的身体及精神打击。为维护原告自身合法权益，故原告诉至法院要求被告赔偿：医疗费34008元、交通费1000元、住院伙食补助费900元、护理费1503元、营养费2000元、误工费9000元、后期检查费10000元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费14400元。

被告某第一医院辩称，原告陆某所述在我医院就诊的经过属实。我们的诊疗行为符合规范，不存在过错，不同意原告的诉讼请求，我院的诊疗没有给原告造成损害后果。子宫切除有完全切除，还有次全切除，我们在术中尽量保存宫颈组织，宫颈组织对原告的生活、身体很重要，对身体有益处，符合医学伦理要求。鉴定书认为保留了正常器官组织会有恶变的可能，以此作为损害后果的认定是完全错误。本案患者不存在损害后果，术前也告知了原告相关事项，不存在告知不足的过错。即便按照鉴定意见所说有告知不足的过错，按照最高法的审理医疗案件的司法解释，我们这个不足是保留了正常组织，没有对原告造成人身损害，我们不应该承担责任。综上，我医院在对原告的诊疗过程中不存在过错，不同意原告的全部诉讼请求。

经审理查明：原告因发现子宫肌瘤15年，排尿困难2个月，就诊于被告某医院，入院诊断为宫颈肌瘤、子宫多发肌瘤、高血压病、左侧DJ管置入术后，拟实施“开腹全子宫切除术＋双附件切除术＋粘连松解术”，此诊疗过程符合临床诊疗要求，拟实施的手术方式符合患者的病情，具有手术的适应症。完善化验后被告某医院于2015年9月8日为患者行全麻下开腹全子宫切除术＋双附件切除术＋粘连松懈术，并于2015年9月16日出院。原告称手术后原告一直腰痛，检查时发现宫颈还在，认为医院在对原告的诊疗中存在过错，要求医院赔偿相关损失。

本案中审理中，本院组织双方当事人进行立案前医疗过错鉴定，原告申请对被告的诊疗行为有无过错及因果关系参与度、原告的伤残等级、护理期、营养期、误工期进行鉴定。经随机确定，本院委托北京某科学司法鉴定所对本案进行司法鉴定。2017年12月18日，该鉴定所作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见分析摘抄如下:

（一）关于医方对被鉴定人陆某的诊断及损害后果

医院于2015年9月8日为原告行全麻下开腹全子宫切除术＋双附件切除术＋粘连松懈术手术记录及术后形成的一系列医疗文件均表述为子宫全切术。2015年11月9日门诊检查提示：宫颈可见，光滑，宫体缺如，初步诊断（IMP）为次全子宫经腹小切口切除术（TAH）后，听证会中，医方也申明因解剖的结构改变，没有完全切除宫颈，术式改为子宫次全切术。医方在手术过程中变更了手术的方式，但手术知情同意书中未作术中可能变更术式的告知，手术过程中决定变更术式时未与患者或者家属进行沟通式的告知，术后也未向患者进行如实说明，术后形成的一系列的医疗文件中记录的手术方式也与实际实施的手术方式不同，医方存在医疗文件记录不规范，且未尽到必要的告知义务之过错。

(二)损害后果与医方诊疗过失关联性的分析

听证会中患者称术后一直腰疼，定期需要对宫颈进行检查增加了经济的支出。

1、腰部疼痛有多种原因，目前尚不能说明患者术后的腰疼与宫颈保留之间存在直接关系。因此，认定医方诊疗过程中存在过失与患者腰疼之间的关联性的依据不足。

2、患者存在宫颈肌瘤，医方诊疗过程中未尽到告知义务，使患者丧失了是否保留宫颈的选择权。结合患者身体的情况，其保留宫颈存在定期进行宫颈检查的实际要求。考虑到患者宫颈肌瘤为其自身疾病，医方对患者入院时的病症积极治疗并得到明显改善。医方诊疗过失与患者需要定期进行宫颈检查的损害后果中应承担轻微责任。

3、患者子宫、双附件切除，属自身疾病所致，与医方的诊疗过失不存在关联。

（三）伤残等级评定

患者因治疗自身疾病造成需要定期进行宫颈检查的损害后果，未达到规定的伤残等级鉴定条件。

（四）误工期、护理期、营养期评定

患者因治疗自身疾病造成需要定期进行宫颈检查的损害后果，在检查时产生一定的误工时间，依据《人体损害误工期、护理期、营养期评定规范》A7之规定，定期进行检查的误工期每次评定为1-3日，原则上不产生护理期、营养期。

（五）后续检查费评定

患者因治疗自身疾病造成的需要定期进行宫颈检查额损害后果，为配合防癌普查，原则上每年进行一次TCT检查，每次费用为200-300元。

鉴定意见：

1、某第一医院对患者陆某的诊疗过程中存在医疗文件记录不规范，且未尽到必要的告知义务之过错。

2、医方诊疗过失与患者需要定期进行宫颈检查的损害后果中应承担轻微责任。

3、患者损害后果未达到《人体损伤致残程度分级》规定的伤残等级鉴定条件。

4、定期进行检查的误工期每次评定为1-3日，原则上不产生护理期、营养期。

5、患者原则上每年进行一次TCT检查，每次费用为200-300元。

本案司法鉴定费共计14400元由原告垫付。

原告主张的医疗费，原告提交住院病历及医疗费票据，证明自己因治疗子宫肌瘤发生的医疗费。被告对原告提交的证据的真实性认可，但认为原告发生的医疗费为治疗自身疾病，本案不存在损害后果，不应该承担相应医疗费。

原告主张的住院伙食补助费，原告因手术住院9天，按照每日100元主张。被告认为原告治疗自身疾病和被告诊疗行为无关，故不同意赔偿。

原告主张的营养费未提交证据，主张9天营养期，营养费主张为3000元。

原告主张的护理费按照每日167元标准主张为1503元。

原告主张的误工费，原告提交营业执照，证明原告经营了一家干洗店，按照每月9000元标准按照每年3天、计算10年，主张误工期30天。

原告主张的后续检查费，按照每次500元标准主张20年。

原告主张的交通费未提交证据，主张为1000元。

原告主张鉴定费，依据鉴定费发票主张为14400元。

上述诉讼请求原告均按照100%比例主张。

原告主张的精神损害抚慰金，酌定为50000元。被告认为其行为不构成侵权，不同意赔偿。

上述事实，有双方当事人陈述、住院病历、检查报告单、医疗费明细、鉴定意见书、医疗费票据、鉴定费票据等证据材料在案佐证。

本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。经过庭审质证及双方当事人辩论，本院认定本案的争议的焦点主要有以下几点并分析如下：

一、医方对患者的手术过程中是否存在告知不足的问题。本案经当事人申请，本院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。北京某司法鉴定所做出的鉴定结论，认定被告某第一医院在对原告陆某行“开腹全子宫切除术＋双附件切除术＋粘连松解术”的手术过程中，向患者告知不足，依据原告提交的相关病历及鉴定意见，可认定被告某医院在对患者知情告知时，未告知其实际手术的内容，如术中临时改变手术的内容，亦未向患者或者其家属进行告知，确有存在告知不足的情况，本院对鉴定意见书中确认的医方存在告知不足的鉴定结论予以认可。

二、本案中是否存在损害后果的问题。医方对陆某的手术中存在告知不足，并不当然构成被告某医院对原告陆某的医疗损害后果。现被告某医院为原告保留的宫颈为未病变的正常器官组织，原告亦无法证明其腰疼与医方保留宫颈之间的关联性，本院认定医方虽存在告知不足，但就其损害后果来说，无法认定医方的诊疗行为对原告陆某的身体造成了损害，故原告在术后未出现宫颈及其他相关联的疾病并认定与宫颈保留存在关联性的前提下，原告主张医疗费、住院伙食补助费、护理费、营养费，均无事实与法律依据，本院不予支持。对鉴定意见书认定的因被告某医院告知不足导致原告需要定期检查的问题，可视为被告某医院的行为对原告陆某造成了一定的财产损害，原告陆某可就后续检查费、误工费、交通费的财产预期损失向被告某医院主张相应权利。

三、关于被告某医院告知不足与原告陆某需要后续检查之间的关联性及参与度的评定。

1、关于精神损害抚慰金，医方在对患者的手术过程中，未对其行充分的告知义务，导致其后来体检时才发现自身的宫颈依然保留，剥夺了其知情权，导致其精神受到一定刺激并导致其精神紧张，本院对原告主张的精神损害抚慰金酌情考虑，认定为1000元。

2、关于后续检查费、误工费及交通费问题。本院与本案鉴定人沟通后了解到，如原告陆某子宫及其双附件全部被切除的情况下，因宫颈及子宫及其其他附件均不存在，原告可不必每年行TCT检查。因原告陆某的宫颈依然存在，并有原发子宫及附件疾病史，其每年行相应的检查亦为合理。关于参与度问题，本院认为，如被告某医院尽到了告知义务并给予了原告的选择权，原告可决定是否放弃保留宫颈。现原告因宫颈的保留需要每年支出一定的检查费用，与被告某医院未尽到告知义务之间，存在直接的关联，又因原告自身相关疾病史，亦应作为其每年体检的参考因素，依据鉴定意见，本院对鉴定意见书确认的原告需要体检与被告某医院存在告知不足之间的轻微责任的参与度予以认可，具体参与度确认为20%。原告的后续体检费用，依据鉴定意见确认为每年250元，因原告年龄在鉴定意见出具时已经年满63周岁，原告必要的体检年限酌情确定为17年，体检费用确认为4250元。关于误工费的问题，原告虽已退休，但依据其提交的营业执照可见其依然具有劳动能力并实际有工作，依据其年龄，本院酌情确定其工作的年限为70周岁，每年原告的必要体检时间为2日，误工时间总计为14天，误工费标准酌情确定为每日200元，误工费总计确认为2800元。关于交通费的问题，依据原告上述确定的体检天数及次数，对原告主张的交通费数额酌情予以认可，交通费确认为1000元。

原告的后续体检费、误工费、交通费由被告某医院按照20%的责任比例承担赔偿责任。

以上各项诉讼请求，原告主张的过高部分本院不予支持。

因本案中鉴定意见认定被告某医院的诊疗行为虽存在告知不足，但原告自身的腰疼无法确认其与宫颈保留之间的关联性、原告伤情不构成残疾、原告的情况原则上不需要护理期、营养期等情况，并结合其原告自身疾病等因素，本院认为相关鉴定费用应本着公平责任原则进行合理分担，依据鉴定结论，本院酌情确定被告某医院应负担的鉴定费为3000元。

判决如下:

一、本判决生效之日起十日内，被告某第一医院赔偿原告陆某后续检查费850元、交通费200元、误工费560元、精神损害抚慰金1000元、鉴定费3000元，以上数额共计5610元。

二、驳回原告陆某的其他诉讼请求。

手术中变更术式没告知医疗事故损害