甲状腺癌术后出血气管瘘食管瘘医疗事故损害

原告王某向本院提出诉讼请求：1、判令被告某医院赔偿我医疗费75865.06元、住院伙食补助费2700元、护理费7014.4元、误工费2910元、交通费1000元、丧葬费46236元、死亡赔偿金484800元，上述损失按照40%的责任程度，判令被告赔偿248210.18元，精神损害抚慰金100000元，以上共计348210.18元；2、本案诉讼费用由被告承担；3、本案的鉴定费用15000元由被告承担。事实和理由：2017年2月25日，患者韩XX因颈部包块1年，声音嘶哑20天到某医院就诊，入院后诊断为甲状腺恶性肿瘤。2017年3月8日，患者在全麻下行右侧甲状腺癌根治（双侧甲状腺全切+右侧中央区淋巴结清扫+旁腺移植）术，书中将喉返神经、部分气管壁、食管壁及颈总动脉外膜切除。3月10日至3月13日术区引流管一直有黑褐色液体流出，3月13日下午出现咳嗽、大口吐血，呼吸困难等症状，立即全麻下给予甲状腺术后出血探查止血+气管瘘、食管瘘修补术，术中见右侧气管壁切除区见0.5直径瘘孔，右侧食管壁切除区两处约0.5直径瘘孔，食管瘘孔处可见黑褐色胃液流出。术后患者持续出现发热症状。2017年3月20日上午，患者出现颈部鲜血涌出，立即给予止血，手术探查止血术，术中见颈总动脉由一直径2mm孔。术后患者无自主呼吸，只能靠药物来维持心跳和血压。2017年3月22日，患者家属要求请外院专家来会诊，会诊结果：患者临床脑死亡标准基本成立。2017年3月24日，患者死亡。综上所述，三原告认为某医院手术操作不当，导致患者术后出现气管瘘、食管瘘、颈总动脉破裂，未及时控制肺部感染，抢救不及时导致患者死亡，给三原告家庭带来重大的经济损失和精神损害，为维护合法权益，特向人民法院提起诉讼，请求判如所请。

被告某医院辩称：首先代表院方对原告王某家属的离世表示慰问及同情。结合术前检查及术中所见以及病理结果，对患者的诊断、手术方式的选择符合诊疗常规，不存在误诊误治。甲状腺癌的治疗方法有手术、放疗、化疗等，而手术是公认的治疗甲状腺癌的首选方法，手术的范围和疗效与肿瘤的病理类型有关。由于甲状腺癌90%为高分化癌，故局限于颈部的甲状腺癌，包括已有喉、气管受侵犯者采取肿瘤手术切除仍被认为是外科治疗的“金标准”，本例符合。术中见右侧甲状腺肿瘤侵犯气管、食管、血管及神经，肿瘤与上述组织部分粘连，为完整切除肿瘤组织，切除与之粘连的气管壁、食管壁、喉返神经及颈总动脉外膜，切除过程中均未出现气管、食管瘘及术中出血情况。术后病理回报：（右甲状腺肿物）甲状腺乳头状癌（约5.5*4*1.5cm），侵及甲状腺外软组织及软骨，侵犯神经，紧邻厚壁大血管。术后诊断为：1.右甲状腺乳头状癌T4N0M0IV期（晚期）；2.血小板减少性紫癜；3.2型糖尿病；4.子宫全切术后。因此，不存在三原告所述的手术操作不当的情况。术后第五日，患者18:00咳嗽后出现咳血、呼吸困难，18:03立即入抢救室抢救。术后行胸部CT示：双肺多发感染。同时请呼吸科医生会诊，即给予盐酸莫西沙星氯化钠注射液抗炎治疗。三原告称未控制肺部感染与事实不符。第2次术后第7日，患者突然颈部大出血，立即给予局部按压止血后急入抢救室抢救。因此，不存在抢救不及时。患者甲状腺IV期肿瘤，甲状腺恶性肿瘤侵蚀气管、食管、神经及血管壁，既往有糖尿病，入院后术前检查发现血小板减少，血液科会诊考虑，血小板减少性紫癜，给予积极对症后血小板正常。患者甲状腺晚期肿瘤，病情较重，多方因素，有可能导致出血。对于三原告所述的各项损失，医疗费、误工费、护理费、交通费、丧葬费以票据为准，死亡赔偿金由法院核算。40%参与度过高，请求法院酌减，根据司法鉴定意见书第五项，一到七条大部分说的都是患者死亡原因是病情重最终导致多脏器衰竭以及手术中并发症，仅在第五条中考虑没有在手术中尽到审慎注意义务视为过错，仅是审慎注意义务，我院建议20%的赔偿比例比较合适。精神损害抚慰金过高，请法院酌定。

本案当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

2017年2月25日，韩XX主诉“发现颈部包块1年，伴声音嘶哑20天”就诊于某医院，某医院主要诊断为甲状腺恶性肿瘤，于2017年3月8日行右侧甲状腺癌根治（双侧甲状腺全切+右侧中央区淋巴结清扫+旁腺移植）术，术后病理证实为甲状腺乳头状癌T4N0M0IV期。术后第二天，引流管固定良好，引流约右侧10ml血性液体、左侧35ml黑褐色液体，有臭味。2017年3月13日，韩XX咳嗽后出现咳血，呼吸困难，面色苍白，大汗，继而鼻腔出血，急入手术室行手术后伤口止血术、气管瘘修补术、食管瘘修补术，术后拔管后清醒安返病房。术后行CT示：双肺多发感染。会诊后继续抗感染治疗等。2017年3月16日，韩XX生命体征平稳，换药，见浑浊带痰液分泌物，考虑气管瘘修补术后未愈合，告知家属待病情平稳，酌情行手术修补。2017年3月20日，韩XX咳嗽后突然颈部出血，立即给予局部压迫止血并给予心肺复苏，急入手术室行颈部出血探查止血术，打开原颈部切口，见颈部术区大量凝血块，清理凝血块后件颈总动脉处一直径月2mm小孔，活动性出血，给予压迫止血后缝合，生理盐水冲洗术腔，查看术腔仍广泛渗血，给予双电极凝止血并净点血浆及血小板补充凝血因子后，广泛渗血略有减少，仍未完全停止渗血，术中出血约3100mm。术后因病情危重，转入ICU病房，呈深度昏迷状态。2017年3月22日，韩XX临床脑死亡标准基本成立。2017年3月24日，患者家属放弃一切治疗办理出院手续，韩XX于当日死亡。

另查，针对某医院对韩XX的医疗行为是否存在过错、该医疗过错行为与韩XX的死亡后果之间是否存在因果关系及责任程度的问题，经王某申请鉴定并摇号确定后，本院委托某司法鉴定中心进行司法鉴定，该机构于2018年1月31日出具某司鉴中心【2017】临鉴字第76号司法鉴定意见书，该鉴定意见书中分析说明内容部分择要摘录如下：

1. 根据临床资料分析考虑患者韩XX系甲状腺癌侵犯气管、食管、颈总动脉，行根治术后并发气管瘘、食管瘘、颈总动脉破裂至失血性休克、弥漫性血管内凝血（DIC），终因多器官功能衰竭死亡。

2. 2.甲状腺癌是最常见的肿瘤之一，手术是治疗甲状腺癌的基本治疗方法，癌累及腺外组织，争取连同受累组织一并切除。韩XX主因发现颈部包块1年、伴声音嘶哑20天，伴饮水呛咳、咽干就诊，彩超示右侧甲状腺体积增大、形态失常，周边欠规则，双侧腺体实质回声不均匀，可见多个大小不等的结节，甲状腺CT示右侧甲状腺明显增大，内可见斑片状稍低密度灶，边界不清，形态不规则，CT值约43HU，气管略受压、变形，气腔变窄，其内可见散在的斑点状致密影，左侧甲状腺形态未见异常，左侧甲状腺密度欠均匀，可见散在的斑片状低密度灶，边界较清。据上述病史、临床表现及影像学检查，患者右甲状腺结节，可疑甲状腺恶性肿瘤诊断得当，具有手术指征，术中见肿物累及喉返神经、气管、食管、颈总动脉，行甲状腺全切除术，喉返神经、气管壁、食管壁及颈总动脉外膜部分切除术，不违反诊疗常规。

3. 医方术前就病情、治疗方法及手术并发症和风险进行了书面告知，并取得患方签字同意。

4.2017年2月27日甲状腺CT示气管略受压、变形，气腔变窄，其内可见散在的斑点状致密影，提示右侧气管壁存在肿瘤侵犯可能，医方术前讨论中未提及相关情况，术前讨论不充分，手术风险评估不足。

4. 医方术中记录不详细，如喉返神经、部分气管壁、食管壁及颈总动脉外膜切除的范围、深度及切除后局部是否给予加固及覆盖保护，检查气管、食管是否存在瘘口等，考虑医方在手术中未尽到必要的审慎的注意义务，视为过错。

5. 患者术后出现了气管瘘、食管瘘、颈总动脉破裂等严重并发症，医方进行了甲状腺癌术后出血探查止血及气管瘘、食管瘘修补术、颈部出血探查止血术等治疗，治疗及时，不违反诊疗常规。

6. 患者甲状腺癌，肿瘤突破了包膜侵犯到动脉、气管、食管、神经等周围组织，属于甲状腺癌IV期，病情严重，手术风险高，预后差，与术后出现的并发症相关。

综上，鉴定意见为：某医院对韩XX的诊治过程中存在过错，该过错与韩XX死亡有因果关系，建议承担次要责任。对上述鉴定意见，三原告认为某医院术前准备不充分，对食管瘘、气管瘘的处理不及时，颈动脉破裂抢救不及时，但不申请重新鉴定；某医院认可鉴定意见。王某支付鉴定费用15000元。

本院认为：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗机构对患者实施的医疗行为如有过错，且该过错与患者的损害后果之间存在因果关系时，医疗机构应当按照其责任比例向患者承担医疗侵权损害赔偿责任。被侵权人死亡的，其近亲属有权请求侵权人承担侵权责任。当事人对自己提出的主张，有责任提供证据。经鉴定，某医院在对韩XX诊疗过程中术前讨论不充分，手术风险评估不足，医方术中记录不详细，如喉返神经、部分气管壁、食管壁及颈总动脉外膜切除的范围、深度及切除后局部是否给予加固及覆盖保护，检查气管、食管是否存在瘘口等，医方存在手术中未尽到必要的审慎的注意义务的过错，该过错与韩XX死亡有因果关系，建议某医院承担次要责任。因三原告未提交证据证明其所述的某医院对食管瘘、气管瘘的处理不及时、颈动脉破裂抢救不及时，且不申请重新鉴定，故本院对鉴定结论予以采纳。根据过错参与与责任程度、本案的案情等情况本院酌定赔偿比例为40%。因韩XX已经死亡，王某作为韩XX的近亲属，有权要求某医院承担相应的医疗损害责任。

根据法律规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。因生命、健康、身体遭受侵害，赔偿权利人起诉请求赔偿义务人赔偿财产损失和精神损害的，人民法院应予受理。赔偿权利人包括死亡受害人的近亲属。关于王某主张的医疗费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金，理由正当，证据充分，数额合理，本院予以支持；关于王某主张的护理费，因韩XX的病情较重，且多次行手术治疗，本院认定韩XX转入ICU病房之前需要护理，按照每日150元的标准核算，该项诉讼请求中过高的部分，本院不予支持；关于王某主张的交通费，其提交的票据不能充分反映交通费发生的客观情况，本院结合住院病历手术前需家属签字同意的情况，三原告确需在特定时间至医院配合签字，故根据手术次数和路程距离酌定，该项诉讼请求中过高的部分，本院不予支持；关于王某主张的误工费，没有事实和法律依据，本院不予支持。上述费用，由某医院按照40%的责任比例承担赔偿责任。关于王某主张的精神损害抚慰金，结合本案中某医院的过错程度及韩XX死亡的损害后果对王某身心造成的影响，本院酌定为40000元，该项诉讼请求中过高的部分，本院不予支持。

判决如下：

一、某某医院于本判决生效之日起七日内赔偿王某医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金共计245340.43元；

二、某某医院于本判决生效之日起七日内赔偿王某精神损害抚慰金40000元；

甲状腺癌术后出血气管瘘食管瘘医疗事故损害