三叉神经显微血管减压术脑出血医疗事故损害

原告魏某共同向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费17027.04元、死亡赔偿金312030元、翻译费421元、丧葬费58746元、误工费20000元、交通费10000元、住院伙食补助费1500元、精神损害抚慰金100000元、尸检费20000元、鉴定费18000元。

事实和理由：

2016年1月8日，史某因牙痛至被告医院神经外科住院治疗，被告医院医务人员对其进行了手术治疗，术后史某疾病未痊愈且一直处于昏迷状态，并于2016年1月23日在被告医院死亡。史某生前身体状态良好，因牙痛至被告医院住院治疗，仅15日就被被告医院治疗死亡，从其治疗过程来看，被告医院对史某采取的治疗措施存在重大过错，应当对其死亡负全部责任。史某的死亡给家人造成重大伤害，现原告诉至法院，望判如所请。

被告某医院辩称，2016年1月8日史某因三叉神经痛入我院治疗，1月18日行电生理监测下颅神经根微血管解压术，23日史某死亡。经与史某家属沟通，其家属同意进行尸检，并由尸检中心进行尸检，2016年4月22日，该中心出具尸检报告，史某死亡原因与我院诊断相符，我院诊疗行为不存在过错，符合诊疗程序，史某死亡是其自身疾病发展所致。故不同意原告诉求。

经审理查明：

一、原告的治疗经过

2016年1月8日，史某因1年余前无明显诱因出现左侧面部疼痛，疼痛位置为三叉神经第Ⅲ支分布区，疼痛性质为电击样疼痛，疼痛程度为剧烈疼痛，口服卡马西平有效但效果下降等症状就诊于被告医院，诊断为三叉神经痛（左Ⅲ支）、高血压。

2016年1月18日，史某在被告处行左侧三叉神经微血管减压术+颅骨修补术，手术过程中被告对影响暴露的三支岩静脉予以电凝后切断。术后史某全麻清醒。后原告在返回ICU当晚出现呼之不应、呼吸不规则，急行心肺复苏、气管插管，并予以史某右侧侧脑室穿刺引流。复查头部CT显示其左侧后颅窝血肿。被告随后急诊进行左侧后颅窝减压术+血肿清除术。术后史某意识呈深昏迷状态，呼吸机机控呼吸，深浅反射消失，病理征未引出，血压需升压药物维持。后史某于2016年1月23日抢救无效死亡。

2016年4月22日，尸检中心出具尸体解剖报告，记载：1、史某为左侧三叉神经根微血管减压术、脑室引流及后颅窝减压术后患者，尸检发现其小脑左侧半球及大脑顶叶大范围出血，中脑、桥脑及延髓亦可见点灶状出血。因出血坏死灶主要位于手术范围内，建议结合临床明确脑组织出血的主要原因。2、史某其余病变或为伴随病变或为濒死期改变，与死亡无直接关系。结论为：史某为左侧三叉神经根微血管减压术、脑室引流及后颅窝减压术后患者，因小脑及大脑大范围出血伴脑室积血，致颅内高压、中枢性呼吸循环衰竭死亡。原告垫付尸检费20000元。

二、司法鉴定过程

本案审理过程中，原告申请就被告医疗行为是否存在过错，如存在过错，其医疗过错与史某的死亡是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。本院依法委托北京某司法鉴定中心进行上述鉴定。2017年2月4日，北京某司法鉴定中心出具《司法鉴定意见书》。该鉴定文书中，对被告诊疗行为分析如下：

1、2016年1月8日，史某因左面部阵发性疼痛1年余就诊被告医院。被告医院经完善临床体格检查及相关辅助检查后，给予入院诊断“三叉神经痛（左Ⅲ支）、高血压”及补充诊断“小脑出血（左）、枕骨大孔疝”成立，有进一步治疗的适应症，无绝对禁忌症，选择行“左侧三叉神经根显微血管减压术+颅骨修补术”、“脑室穿刺”、“左侧后颅凹减压+血肿清除术”等治疗，符合医疗护理技术操作常规和患者当时病情的客观需求。

2、据鉴定资料记载，术后史某因小脑及大脑大范围出血伴脑室积血，致颅内高压、中枢性呼吸循环衰竭死亡，因此不能完全排除被告医院的诊疗行为与史某死亡的损害后果间存在关联。

3、考虑史某年龄较高，既往存在高血压病史等风险因素，且术后颅内血肿是一个可预见的、不能完全避免的并发症，被告医院于术前已向其进行了风险告知，并取得了签字认可。

综合分析认为：被告医院的诊疗行为与史某死亡的损害后果间存在次要因果关系，参与度系数值建议为20%-40%。

上述鉴定意见作出后，原告提出书面异议，原告的主要异议为：（一）在听证会中，原告提出病历中手术时间记载存在错误，鉴定人当时认为是笔误，并同意于听证会后核实，但是是否进行了核实及核实的结果并没有体现在报告中。（二）听证会中，原告提出病程记录记载脑室两次穿刺问题，鉴定人也认真听取，并同意听证会后核实，但是是否进行了核实及核实的结果并没有体现在报告中。（三）被告医院在听证会过程中，并未解释清楚史某为何会脑出血，并进而死亡，被告医院对此仅以手术并发症搪塞。（四）鉴定人未对史某的脑出血原因进行分析说明。

北京某司法鉴定中心针对原告书面质询答复如下：（一）本次鉴定属于技术鉴定，鉴定材料已经法庭质证，并于听证会前取得双方签字认可。对于原告提出的病历中手术时间记载存在错误等问题，属于事实认定，不在我中心鉴定范围内。（二）术后被告医院为了监测史某颅内压，采取脑室穿刺置管术符合医疗护理技术操作常规。（三）关于史某的死亡原因，根据北京市尸检中心北京大学病理系尸体解剖报告书（尸检号：A6628）记载，因小脑及大脑大范围出血伴脑室积血，致颅内高压、中枢性呼吸循环衰竭死亡，医患双方对此均无异议。（四）尸体解剖报告书记载，术后史某小脑左侧半球及大脑顶叶大范围出血，出血坏死灶主要位于手术范围内。因此我中心给予不能完全排除被告医院的诊疗行为与史某死亡的损害后果间存在关联的鉴定意见，考虑到史某年龄较高，既往存在高血压病史等风险因素，且术后颅内血肿是一个可预见的、不能完全避免的并发症，被告医院于术前已向其进行了风险告知，并取得了签字认可。故综合分析认为：被告医院的诊疗行为与史某死亡的损害后果间存在次要因果关系，参与度系数值建议为20%-40%。

原告垫付鉴定费18000元。

三、原、被告对鉴定报告的质证意见

原告对鉴定意见书及答复函真实性予以认可，但是对鉴定结果部分认可。（一）原告对于鉴定机构确认被告医院诊疗行为与史某死亡之间因果关系的认定是认可的，但对于参与度不认可，原告认为参与度最少应为70%-80%。（二）鉴定意见书并未明确说明史某脑部出血原因，而根据术后被告医生告知，事实是由于切断了三根岩动脉，导致动脉回流，最终导致史某死亡。原告认为鉴定机构应当进行分析，才能确定被告医院过错责任大小。（三）除被告医院告知原告静脉回流问题外，原告通过病历分析也向鉴定机构提出了被告医生在手术过程中可能是由于操作不当造成了动脉损伤，并引发动脉出血的后果。对于这点，从手术出血量可以作证，鉴定机构没有对此进行可能性分析。如果存在动脉损伤可能性，动脉损伤可能性很大，如果从这个角度考虑，被告医院错过肯定超过50%。所以鉴定机构没有对医疗行为进行彻底的分析情况下做出的结论是不客观、不公正的。史某在三叉神经减压术后，又进行了脑室穿刺，但史某当时是脑部出血，不适宜进行脑室穿刺。而且史某术后进行了两次脑室穿刺，鉴定报告中未明确哪次符合诊疗常规。

被告对鉴定意见书及答复函真实性予以认可，但是对鉴定结论不认可。被告认为鉴定意见书分析说明第一条已明确其的诊疗符合诊疗常规及史某的病情需要，鉴定意见书无任何依据和理由，仅因史某存在脑室瘀血，不能完全排除与被告的诊疗行为有因果关系的表述，就认定被告承担过错责任。如果仅因上述原因，从举证责任角度来说，证明被告存在过错，应当由原告承担举证责任。第一次手术切除岩静脉，出血只有30ml，第二次进行穿刺术时为了减少颅压，不是为了减少水肿，出血量600ml是所有手术的出血量，不是单指该手术。鉴定机构没有任何分析，仅根据不能排除被告的过错，就认定被告存在过错，这种认定缺乏客观科学依据。术中被告严密止血，术后进行血压控制，预防术后出血的发生，对于可以预见的手术并发症，被告采取了一系列措施。

经查，被告病程记录显示：2016年1月18日18:50及19:20均对史某进行脑室穿刺。原告认为18:50的脑室穿刺与史某的死亡存在因果关系。被告表示18:50的脑室穿刺系笔误，该院仅于当日19:20对史某进行脑室穿刺。史某尸检报告尸检记录显示：右侧顶枕部发际处上方可见已约1cm缝合切口。史某病历中功能神经外科危重护理记录显示：2016年1月18日17:51，患者术后返回监护室……;18:20，患者血压139/75mmHg;18:55,患者突然出现呼吸深快……；19:02，医生给予患者急行气管插管……；19:05，肾上腺素0.5mg；19:07,20%甘露醇；19:20，医生给予患者行右侧侧脑室穿刺置管……。史某住院费用结算单显示：脑室穿刺术，单价147元，数量1，金额147元。

本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽注意义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。本院根据原告申请，委托具有资质的司法鉴定机构进行了医疗过错鉴定。鉴定机构出具的鉴定意见书及回函系根据史某客观情况做出，鉴定程序合法，故本院对鉴定报告的效力予以认可。根据鉴定意见：被告对史某病情诊断明确，史某亦存在手术适应症。被告在对史某行左侧三叉神经显微血管减压术+颅骨修补术过程中，对影响暴露的三支岩静脉予以电凝后切断，术后史某因小脑及大脑大范围出血伴脑室积血，致颅内高压、中枢性呼吸循环衰竭死亡，现不能完全排除被告的诊疗行为与史某死亡的损害后果存在关联。本院参考鉴定意见，并综合考虑史某年龄，既往存在高血压病史及手术的风险性等因素，认定被告应对史某的死亡后果承担40%的责任。被告应当根据这一比例，赔偿原告因此造成的各项合理损失。

针对双方当事人所争议的2016年1月18日脑室穿刺术手术时间，本院根据史某尸检报告及其病历材料中功能外科危重护理记录及其住院费用结算单信息，认定史某在当日应仅于19:20行一次脑室穿刺术。被告2016年1月18日18:50所记载的脑室穿刺术实际上并未进行，应为笔误。被告在病历记载上存在瑕疵，对此本院予以指出并批评，但根据鉴定意见书，这一瑕疵对于本次医疗事故过错及因果关系的认定并无影响。

本案中针对史某死亡原因、被告过错等内容进行尸检及鉴定系当事人完成举证责任的手段，现医疗过错司法鉴定认定被告存在一定过错，而尸检费、鉴定费收取数额与过错程度无关，故本院判决尸检费、鉴定费由被告负担。

判决如下：

一、本判决生效之日起十五日内，被告某医院赔偿原告魏某医疗费6810.82元、住院伙食补助费600元、交通费2800元、误工费6000元、翻译费168.40元、死亡赔偿金124812元、丧葬费23498.40元、精神损害抚慰金40000元、尸检费20000元、鉴定费18000元，合计242689.62元；

二、驳回原告魏某其他诉讼请求。

三叉神经显微血管减压术脑出血医疗事故损害