超声内镜十二指肠穿孔感染医疗事故损害

张某向本院提出诉讼请求：1.要求某总医院支付医疗费167684.79元、护理费5890元、交通费1740元、住宿费5000元、住院伙食补助费3000元、营养费3000元、丧葬费46236元、死亡赔偿金515475元、精神抚慰金77000元，以上共计825025.79元，按照90%的标准主张费用为742523.21元；2.某总医院承担本案的诉讼费及鉴定费。

事实和理由：2014年5月28日，我们的母亲赵某因胆囊结石伴胆囊炎入住某总医院就诊。6月4日补充诊断慢性胃炎和十二指肠憩室，6月6日行十二指肠穿孔修补，胃空肠吻合，胆囊切除+胆总管探查T管引流手术，术前、术后感染性休克，6月27日死亡。我们认为，十二指肠穿孔是造成赵某感染性休克最终死亡的根本原因；十二指肠穿孔不是患者自身原因所致；十二指肠穿孔发生在做胃镜之后，在患者住院期间，医院如果能及时发现并及时救治，也不至于导致患者感染性休克；患者住院时体格检查无异样，没有显示患者患十二指肠溃疡或十二指肠憩室炎等，排除患者自身原因致十二指肠穿孔的可能。故我们起诉要求某总医院给予赔偿。

某总医院辩称，我院诊疗过程符合常规，患者最终死亡是正常的并发症导致的，我院尽到了积极救治义务，最终患者死亡是无法避免的。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：

2014年5月28日，赵某因间断右上腹疼痛10天，加重伴发热、呕吐5天，到某总医院就诊，入院初步诊断为：胆囊结石伴胆囊炎。2014年6月4日行超声内镜检查，术后患者自觉腹部胀痛，经会诊后转入肝胆外科继续治疗。2014年6月6日行“剖腹探查，十二指肠穿孔修补，胃空肠吻合，胆囊切除+胆总管探查T管引流术”。患者于2014年6月13日8时30分许出现喘憋、呼吸费劲，伴呼之不应，四肢肌力差，经抢救后继续给予抗休克、对症、支持治疗。6月18日晚11时许出现引流管内出血。2014年6月27日赵某呈昏迷状态，气管插管呼吸机辅助呼吸，持续床旁血滤。2014年6月27日赵某出院，当日死亡。

北京某司法鉴定所出具[2015]临鉴字第962号鉴定意见书，该鉴定意见书分析说明部分如下：二、关于某总医院对被鉴定人赵某诊疗行为的评价：

1、对病历记载的评价。（1）医方对被鉴定人赵某进行剖腹探查的时间是2014年6月6日，而出院记录中记载的是：于6月13日患者腹痛较前加重，急诊在全麻下行剖腹探查术、十二指肠穿孔修补，胃空肠吻合术+胆囊切除、胆管探查、T管引流术，手术顺利。病历记录中时间上存在错误；（2）2014年6月6日手术记录中记载见三枚钛夹，而内镜诊疗报告单及病程记录中未对此进行记载；（3）2014年6月6日肝胆外科病区转出记录18时46分，2014年6月6日重症医学科病区转入记录18时，与常规相悖。因此，医方存在病历书写不规范的诊疗行为。

2、关于告知说明义务的分析。审阅病历材料，医方为被鉴定人赵某实施手术前签署了手术志愿书，应视为尽到了告知说明义务，但医方没有将有关该病患临床上其他可选择的治疗方法向患者及家属作出详尽具体的说明，包括可选择的治疗方案的益处和限制。综上所述分析认为，医方未尽到充分的告知说明义务，医疗行为存在过错。

3、关于赵某十二指肠穿孔与内窥镜检查的评价。被鉴定人赵某腹部核磁显示:胆囊多发结石、胆囊炎；胆汁淤积；脾脏后缘小囊肿。肿瘤指标物血清CA19-9明显升高，结合其症状体征及《诊断学》中CA19-9临床意义：胰腺癌、肝胆和胃肠道疾病时血肿CA19-9的水平可明显升高；且上消化道内镜检查主要适应症：……。综上所述，赵某胆囊疾病亦可引起CA19-9增高，CA19-9并不具有特异性，且CA19-9是胰腺癌的首选肿瘤标志物。因此赵某的症状体征及辅助检查具有超声内镜的适应证，但并非必需的辅助检查，且赵某年龄较高，应首先考虑无创或创伤较小的检查措施，如消化道X线造影、穿刺胆囊汁行肿瘤标志物检查、胰腺免疫学检查等。因此，医方在选择检查措施上存在不妥。

2014年6月6日患者腹痛较前加重，急诊在全麻下行剖腹探查术、十二指肠穿孔修补术，胃空肠吻合术+胆囊切除。胆管探查、T管引流术。术中所见：十二指肠降部与水平部交界处，可见—1.5CM穿孔，有胆汁溢出，其外有一枚脱落钛夹，穿孔口内2枚钛夹，可见穿孔位于憩室中。从赵某病情变化的连续性及术中所见，综合分析认为：被鉴定人赵某十二指肠穿孔与医方行超声内镜有一定因果关系。医方未尽到高度谨慎的注意义务，医方的医疗行为存在过错。

4、关于感染性休克的评价：患者赵某术后（2014年6月6日）即被诊断为感染性休克，在进行抗感染性休克的治疗过程中，特别是早期未见医方有糖皮质激素的应用，医方在感染性休克的治疗措施上存在不足。

5、关于医疗注意义务的分析。医方为患者做超声内镜前、手术前签署了同意书，说明医方尽到了“结果预见义务”，但患者超声内镜后十二指肠穿孔、手术后感染，这些虽然属于手术并发症，但是医方应综合考虑患者年龄、体质等因素应用的其他检查措施避免其发生，因此认为医方没有尽到合理“结果避免注意义务”。

6、关于赵某死亡原因的分析：被鉴定人赵某的尸体未进行解剖检验和病理组织学检验，故其确切的死亡原因难以判定，只能根据现有病历材料分析。从材料上看，患者赵某符合感染性休克合并多器官功能衰竭而死亡。

(三)关于某总医院对被鉴定人赵某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间因果关系、责任程度的分析：1、某总医院对被鉴定人赵某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：病历书写不规范；医方未尽到充分的告知说明义务；医方在选择检查措施上存在不妥；医方未尽到高度谨慎的注意义务；医方在感染性休克的治疗措施上存在不足；医方未尽合理的结果避免注意义务。

2、某总医院上述医疗过行为中的第（1）项、第（2）项与被鉴定人赵某的损害后果之间不存在直接因果关系；医方上述医疗过错行为中的第（3）、第（4）、第（5）、第（6）项与被鉴定人赵某的损害后果之间存在一定因果关系。被鉴定人赵某年龄较大，入院前即患有胆囊结石伴急性胆囊炎，且十二指肠憩室是其自发疾病，这些均为穿孔的高危因素，故此建议医方负主要责任。

根据当事人的申请，鉴定人出庭接受质询，就双方当事人提出的问题给予了必要解释。

张某对鉴定意见没有明确的反对意见。

某总医院对鉴定意见持不同意见，认为其已尽到了高度注意义务及告知义务，诊疗过程没有违反诊疗常规。

张某支付鉴定费8650元。

本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。

本案中，为确定医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错，经北京某司法鉴定所鉴定，某总医院对被鉴定人赵某的诊疗行为存在过错，其中部分医疗过错行为与损害后果之间存在因果关系，建议医方承担主要责任。某总医院虽对该鉴定意见持有异议，但未对该所的鉴定资质及鉴定程序提出异议，亦未向法庭提交充分证据证明该鉴定意见明显依据不足及不能作为证据使用的其它情形。依照法律规定，法医鉴定意见在民事诉讼中作为证据使用，须经人民法院审查决定是否采信。经本院审查，该所及其鉴定人员具备相关鉴定资格，且某总医院未能举证证明鉴定程序违法或鉴定意见有缺陷，该鉴定行为程序合法，鉴定结论依据充分，符合相关法律有关鉴定结论审核认定的规定，故本院对北京某司法鉴定所的鉴定意见及出庭接受质询的答复意见予以采信。因此，某总医院的医疗行为已构成对赵某健康权的侵犯，其应当承担相应的侵权民事责任。现张某要求某总医院承担相应的医疗损害赔偿责任，理由正当，本院予以支持。对某总医院应当承担的具体责任比例，本院将综合考虑某总医院的医疗过错程度、过错造成损害的原因力及损害程度予以判定。

因某总医院无法排除其对赵某医疗行为的过错及其医疗行为与赵某死亡的严重后果之间的因果关系，故其应当赔偿张某合理的损失，包括医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、丧葬费、死亡赔偿金及精神损害抚慰金等，本院将参照双方的责任比例系数判定双方对上述各项损失项目予以合理分担。

判决如下：

一、某某总医院于本判决生效后7日内赔偿张某医疗费117379.35元、护理费4123元、住院伙食补助费2100元、交通费1218元、住宿费2100元、丧葬费32365.2元、死亡赔偿金36083.25元、精神损害抚慰金50000元，以上共计245368.8元；

二、驳回张某其他诉讼请求。

超声内镜十二指肠穿孔感染医疗事故损害