新生儿窒息肠梗阻升结肠先天性闭锁医疗事故损害

原告董某诉称，患儿母亲程某产前检查及妊娠均是在被告某学院第一医院进行的，2016年7月4日入住该院，诊断为：孕36周＋第一胎，早产临产，妊娠期糖尿病，乙肝。程某于当晚8:30侧切胎吸分娩一男婴。患儿出生后无哭声、皮肤苍白、无肌张力、无反射，心率>100次/分，Apgar评分1分钟2分，气管插管抢救后，转入小儿内科，诊断为：新生儿窒息、新生儿呼吸窘迫综合症、高危儿等，后期又出现肠梗阻的症状。2016年7月18日1时40分，患儿转入被告某医院，诊断为：先天性肠旋转不良、新生儿坏死性小肠结肠炎，于当日在急诊全麻下行剖腹探查术。手术后，由于医院处理不当，患儿不但没有得到救治，反而症状进一步加重，处于昏迷状态，二原告看到救治不利，于2016年7月18日自行离院。之后，患儿回到某学院第一医院抢救，患儿于2016年9月12日死亡。原告认为，由于两被告违反治疗、监护规范，造成患儿出生过程窒息、呼吸窘迫；被告某医院的手术没有及时予以救治，治疗措施不当，不但症状没有改善，反而加速了患儿死亡的严重后果，上述医疗机构有不可推卸的法律责任。本案审理中，经司法鉴定认定，被告某医院无责任，对此原告表示认可。为维护原告的合法权益，原告依法要求被告某学院第一医院承担相应的赔偿责任。诉讼请求：1、判令被告某学院第一医院赔偿716342元，其中医疗费22534元、护理费12400元（二原告共同护理，护理期4个月，按照50%比例计算）、交通费2000元、住院伙食补助费3450元（住院69天，每天100元标准，按照50%比例计算）、丧葬费23118元（2016年社平工资计算6个月，按照50%比例计算）、死亡赔偿金572750元（57275元×20年，按照50%比例计算）、精神损害抚慰金80000元、快递费90元（复印、快递病历）、鉴定费18000元、尸体解剖费13000元。2、被告承担诉讼费。

被告某医院辩称，根据鉴定结论，某医院对本案没有责任，不同意赔偿。

被告某学院第一医院辩称，原告程某及其儿子在我院住院期间，我院已经履行了告知义务，不存在不及时，延误治疗等行为，整个医疗过程均符合医疗常规，不存在违反法律法规及诊疗规范的情形。即使让我院承担责任，根据最高院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释第24条之规定，死亡赔偿金应按照承担赔偿责任的医疗机构所在地标准主张。二原告在农村居住生活，死亡赔偿金应按当地农村标准赔偿。新生儿出生一直吃奶，不存在伙食补助。精神抚慰金应按照我方医疗机构所在地标准。

经审理查明，原告董某系夫妻关系。2016年7月4日程某因“孕36+周第一胎,阵发性下腹痛3小时”入住被告某学院第一医院,20:30侧切胎吸分娩一男婴（董某某）,诊断为新生儿窒息,予以气管插管;董某某入院第9天晨起出现呕吐黄色若液;第11天腹部立体平片提示肠梗阻,继续抗感染治疗;第14天上午腹胀明显,诊断肠梗阻。转至被告北京某医院诊治,急诊行“剖腹探查术”,术中见小肠广泛坏死,二原告决定放弃在该院治疗,继而转回某学院第一医院继续治疗,9月12日13:10董某某呼吸、心率减慢,意识消失,经抢救无效死亡。二原告认为董某某的死亡与上述二医院的诊疗行为存在直接因果关系,要求赔偿,诉至法院。

本案诉讼中，原告董某申请进行司法鉴定，经北京市高级人民法院摇号确定，由北京某司法鉴定所对被告在为患者董某某诊疗期间是否存在过错，该过错与患者董某某的损害后果有无因果关系及责任程度进行鉴定。北京某司法鉴定所在接受委托后，于2017年5月11日在该所召开由医、患双方代表参加的听证会。2017年7月10日，北京某司法鉴定所作出司法鉴定意见书，该意见书中相关分析说明如下：

患方认为：

某学院第一医院存在漏诊、无法及时明确诊断、无法及时告知家属是否决定手术,以致先天性闭锁发展为肠梗阻,进而发展为完全性肠粘连、肠管坏死，使病情发展无法挽回。

某学院第一医院认为:

1．程某在我院生产过程中,诊断明确,护理措施得当,符合诊疗常规,在分娩过程中,胎心率基线出现频繁变异减速,胎儿存在宫内窘迫,为挽救患儿生命,我院行侧切胎吸助娩胎儿,符合诊疗常规、规范。

2．我院新生儿科医务人员于患儿生后6分钟左右,到达产房参与抢救,不存在任何延误情况。

3．患儿董某某病情进展急剧,我院对患儿诊断治疗均符合诊疗常规,不存在延误治疗的情况,且我院履行了相应的告知义务,积极正确无过错。

4．患儿家长自愿放弃治疗,患儿开腹后未予任何处理,是导致患儿最终死亡的根本原因。

某医院认为:

对于患儿,我院一直是认真负责的进行诊断和积极治疗,故我院认为北京某医院的医疗过程符合诊疗规范,态度积极,不存在过错,结合尸检报告，患儿的死亡后果与自身疾病有关，与我院医疗行为无因果关系,我院不应承担原告损失责任。

阅片记录：某学院第一医院X线(2016-07-14;01715044)示:腹部肠管可见阶梯样液平面,盆腔基本无气,符合完全性肠梗阻影像表现。

(一)某学院第一医院是否存在医疗过错行为,如果存在医疗过错,与死亡损害后果之间的因果关系及责任程度(过错参与度)

1．2016年7月4日孕妇程某因“孕36+周第一胎,阵发性下腹痛”入住某学院第一医院,医院根据其阴道检查、骨盆情况、胎儿大小和胎心监护情况,无明确剖宫产指征,子以阴道试产,符合医疗规范。但在产程中19:53胎心出现重度变异减速,医方未予及时阴道助产娩出胎儿,直至20:30才将胎儿助产娩出,历时半个多小时,是导致新生儿窒息的主要原因。

2．2016年7月4日新生儿出生后,临床诊断为新生儿室息,予以气管插管,呼吸机辅助呼吸,治疗上予以营养心肌细胞、营养脑细胞、抗感染、营养支持等治疗符合医疗常规。7月8日拔除气管插管,洗胃后试开奶,7月12日(开奶第5日)患儿开始呕吐,胃肠减压后呕吐物逐渐变为黄绿色胆汁样液体,腹胀逐渐加重,有排便;7月14日腹部平片X线显示肠梗阻。

肠梗阻指肠内容物的正常运行受阻,通过肠道发生障碍,为小儿外科常见的急腹症。由于它变化快,需要早期做出诊断、处理。诊治的延误可使病情发展加重,出现肠坏死、腹膜炎甚至中毒性休克、死亡等严重情况。本例被鉴定人董某某因出生时重度窒息，经气管插管4天后方喂养,是导致肠梗阻延迟诊断的主要原因。

3．2016年7月14日被鉴定人董某某被明确诊断为肠梗阻,对于肠梗阻的新生儿原则上应予以胃肠减压、抗感染、纠正水、电解质与酸碱失衡、手术等治疗。但本例被鉴定人出生时存在重度窒息且自出生后一直发热,医方给予抗感染、禁食等处置,7月13日因出现呕吐,予以胃肠减压,经上述处理后患者梗阻的症状未见明显缓解。且14日影像显示腹部肠管阶梯样液平面,盆腔基本无气,符合完全性肠梗阻影像表现,符合急诊手术治疗指征。

4．2016年7月17日17:30患儿腹胀明显,拟行急诊手术治疗,但患儿麻醉风险过高,术中及术后发生呼吸及循环风险明显增加,建议转北京治疗。2016年7月18日06：55分某医院予患儿行剖腹探查术,术中见小肠广泛坏死,升结肠及部分横结肠亦完全坏死,并广泛粘连,仅间断剩余40cm左右小肠有生机,无进一步手术治疗的指征。

5．2016年7月18日患儿再次就诊于某学院第一医院,予以抗感染、营养支持、禁食、胃肠减压、保温、输血等对症支持治疗,医方的医疗行为符合治疗原则。

6．2016年9月12日患儿死亡,死亡原因为升结肠先天性闭锁,继发盲肠扩张破裂、腹膜炎、肠粘连,继发营养障碍、贫血、间质性肺炎等并发症死亡。

综上分析,升结肠先天性闭锁是指在胚胎发育过程中,肠管的局部血液循环障碍所致,与医方的医疗行为无关。某学院第一医院在孕妇程某及患儿董某某的就诊过程中,在出现胎心重度变异减速时未及时阴道助产娩出胎儿,是导致新生儿窒息的主要原因;而新生儿窒息,经气管插管4天后方喂养,又是导致肠梗阻延迟诊断的主要原因;医方在明确肠梗阻诊断后,未及时予以手术治疗,使患儿丧失了手术治疗的机会,最终因继发盲肠扩张破裂、腹膜炎、肠粘连,继发营养障碍、贫血、间质性肺炎等并发症死亡。

(二)某医院是否存在医疗过错行为,如果存在医疗过错,与死亡损害后果之间的因果关系及责任程度(过错参与度)

1．2016年7月18日被鉴定人董某某就诊于某医院诊治,医方根据患者的既往就诊情况、结合临床表现及影像资料,考虑新生儿坏死性小肠结肠炎、粘连性肠梗阻有诊断依据。急诊行剖腹探查术,手术指征明确。术中见小肠广泛坏死,升结肠及部分横结肠亦完全坏死,并广泛粘连,仅间断剩余40cm左右小肠有生机,向家长交代病情及预后,家长放弃治疗,并签署了《自动出院知情同意书》,医方的医疗行为符合医疗规范。

2．在提供的鉴定村料中未见有手术记录,提供的病历“诊疗经过”记载中见到手术记录的部分相关内容。

鉴定意见：1．某学院第一医院在孕妇程某及患儿董某某的就诊过程中,因未及时阴道助娩,致使新生儿窒息,继而掩盖了肠梗阻的临床表现,延误了疾病的早期诊断,在诊断明确后未及时手术干预,使患儿出现不可逆转的损害。该院医疗行为与患儿死亡之间存在一定的因果关系,建议医方承担共同责任。2．某医院在对被鉴定人董某某诊疗过程中,未见医方手术记录,但与患儿最终的死亡无因果关系。

原告董某因此次鉴定支付鉴定费18000元。

庭审中，原告董某对于北京某司法鉴定所作出的司法鉴定意见书表示认可。被告某学院第一医院对司法鉴定意见书提出异议，认为：根据人民卫生出版社妇产科教科书第15章第4节（1980年1月第一版）的规定，我院不存在任何延误。原告有妊娠糖尿病，根据该教科书第7章第3节之规定，被告已尽到了告知义务。尸检报告结论，患儿的死亡原因是自身发育不良，与我院的诊疗无关。鉴定机构认定的共同责任，我方有异议，共同责任可以理解为按份责任或者是连带责任，鉴定机构对责任划分，缺乏科学和公平性。综上，我方对鉴定结论不予认可。根据最高院民事诉讼证据若干规定，鉴定结论明显依据不足，该鉴定不能作为认定依据。我方对该鉴定结论提出严重质疑，故申请对本案重新鉴定。

本案审理过程中，原告董某就被告某学院第一医院和某医院在对患者诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。本院依法委托北京某司法鉴定所作为鉴定单位，对被告某学院第一医院和某医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。整个鉴定程序符合相关规定。在作出鉴定意见书后，原告董某对鉴定结论表示认可，被告某学院第一医院虽对鉴定意见书提出异议，但其不能就其主张提供有效证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力，可以作为本案认定事实的重要依据。司法鉴定意见书认为：被告某学院第一医院在原告程某及患儿董某某的就诊过程中,因未及时阴道助娩,致使新生儿窒息,继而掩盖了肠梗阻的临床表现,延误了疾病的早期诊断,在诊断明确后未及时手术干预,使患儿出现不可逆转的损害。该院医疗行为与患儿死亡之间存在一定的因果关系。据此，被告某学院第一医院依法应承担相应的民事赔偿责任。根据鉴定单位的具体分析意见，本院确定被告某学院第一医院医疗过错责任比例为50%，被告某学院第一医院应当根据该责任比例赔偿原告的各项合理损失。

根据鉴定意见，被告某医院在对董某某诊疗过程中，不存在医疗过错，依法不应承担责任。庭审中，原告明确表示，不向被告某医院主张赔偿权利，本院不持异议。

原告因董某某死亡后所进行的尸检以及本案审理中所进行的司法鉴定，应认定为原告的合理损失，鉴于被告某学院第一医院存在一定过错，故鉴定费应由被告某学院第一医院和原告按50%比例分担。

考虑到董某某因被告某学院第一医院不当的治疗导致死亡而造成的精神痛苦，被告某学院第一医院应赔偿原告一定的精神损害抚慰金。本院根据过错及损害程度，就精神损害抚慰金赔偿数额酌定为50000元。

判决如下：

一、本判决生效之日起十五日内，被告某某学院附属第一医院赔偿原告董某医疗费22435．73元、住院伙食补助费3450元、护理费6000元、交通费1500元、复印费46．50元、鉴定费15500元、死亡赔偿金282490元、丧葬费23118元、精神损害抚慰金50000元。

二、驳回原告董某其他诉讼请求。

新生儿窒息肠梗阻升结肠先天性闭锁医疗事故损害