羊膜腔感染医疗事故损害
某医院上诉请求：撤销一审判决第二项，发回重审或改判驳回刘某对某医院的全部诉讼请求。事实和理由：北京某司法鉴定中心作出的鉴定意见是错误的，我院医疗行为符合诊疗规范，与患儿死亡无任何因果关系；鉴定人均为法医，鉴定过程未请临床专家，鉴定机构出具的鉴定意见中，对于指出的所谓的问题，其认知过程及结论均不符合正常的认知逻辑，鉴定结论错误，我方申请重新鉴定。
刘某共同辩称，同意一审判决，不同意某医院的请求和理由。某医院在诊疗过程中的医疗过错造成了患儿的死亡，本案不存在重新鉴定的情形。
某总医院未到庭参加诉讼亦未提交书面意见。
刘某向一审法院起诉请求：1、请求法院按照20%责任程度判令某总医院赔偿我方损失费用246093.9元，按照40%的责任程度判令某医院赔偿我方损失费用492187.7元，某医院、某总医院赔偿精神损害抚慰金100000元。医疗费：某医院刘某之子住院费16907.72元，某总医院刘某产检费用3278.59元、2014年12月30日至2015年1月20日住院21日住院费5931.02元，护理费150元，住院伙食补助费100元，张某误工费7237元，刘某误工费4600元，交通费410元，丧葬费46328元，死亡赔偿金1145500元，复印费117.6元；2、诉讼费、鉴定费由某总医院、某医院承担。
一审法院认定事实：刘某与张某系夫妻关系，刘某于2014年12月30日因胎儿窘迫（胎心监护异常）至某总医院住院治疗并于2014年12月31日，经剖宫产手术生育一子。后刘某于2015年1月20日出院。出院诊断：上呼吸道感染，继发性子宫乏力，产后出血，贫血，单一活产，新生儿窒息，绒毛膜羊膜炎。该新生儿出生后因呼吸困难至某医院住院治疗1日，诊断：胎粪吸入综合症、持续肺动脉高压、新生儿贫血、新生儿轻度窒息。该新生儿于2015年1月1日因胎粪吸入综合症抢救无效死亡。
在庭审过程中，经张某、刘某申请，法院委托北京某司法鉴定所就某总医院对被鉴定人刘某的医疗行为是否存在过错，若存在医疗过错行为，该过错行为与被鉴定人刘某之子死亡的损害后果之间是否存在因果关系，责任度是多少进行鉴定。该鉴定机构出具某司法鉴定所[2016]临鉴字第673-1号司法鉴定意见书，分析说明记载：
1、关于医方对绒毛膜羊膜炎的处理。绒毛膜羊膜炎多见于胎膜早破、早产等，临床诊断标准包括：发热〉38℃，同时符合以下3条中的2条：子宫压痛；②母体或胎儿心动过速；GB3③羊水脓性或臭味。实验室检查：白细胞增多（一般定义为WBC〉1.2-1.5万）中性粒细胞〉90%，CRP增高；羊水检查培养阳性，病理组织学检查；胎盘绒毛膜羊膜急性炎症。复习病历，患者以发热，胎心心动过速收入院，住院过程中孕妇虽然没有典型的子宫压痛和羊水脓性/异味，绒毛膜羊膜炎的诊断，主要依据为胎盘病理，但孕妇发热需要考虑绒毛膜羊膜炎的可能，并及时进行相应检查（常规为WBC、CRP）。患者因发热于2014-12-3016：00入院后，医方没有检查血常规，而是根据2014-12-17血常规检查结果完成“首次病程记录”。由于2014-12-17血常规不能反映患者2014-12-30的病例特征，影响了拟诊讨论和诊疗计划。直到2014-12-3106：05才完成检查血常规、CRP，此时，提示患者存在严重感染的病例特征，导致延迟约12h给予抗生素治疗。医方没有检查血常规，而是依据2014-12-17血常规检查结果完成“首次病程记录”的医疗行为，不符合《病历书写基本规范》第二十二条第（一）款第1项之规范，医方在患者因发热入院后，存在未及时检查血常规致未及时给予抗生素治疗的医疗过错。
2、关于及时终止妊娠的问题。
复习病历，入院后患者体温持续升高，CRP和WBC进一步升高，存在严重感染的病例特征，于2014-12-3120：45（即入院后28小时45分钟）行急诊剖宫产术，孕妇入院时存在严重宫内感染的可能，具有急诊剖宫产术手术适应证，根据送检病历材料记载，导致入院后28小时45分钟始行急诊剖宫产术的具体原因有：如（1）所述由于医方未及时检查血常规、CRP的医疗过错，导致诊断孕妇存在严重感染的时间延迟约12h；因患者于13：00进食，拟定于19：00急诊手术剖宫产的医疗行为，符合《临床技术操作规范麻醉学分册》关于麻醉前肠胃道的准备：成人术前应禁食6h的规范要求。
3、关于胎儿出现感染窒息加重的问题。
审查送检病历材料，术中见羊水Ⅲ度，棕黄色，粘稠，可见胎粪颗粒。新生儿躯干红、四肢青紫、肌张力稍差，哭声弱，吸气时三凹征明显。血氧50%，心率128-136次/分。予以清理呼吸道，气管插管清理呼吸道后正压给氧。Apgar评分1分钟7分，5分钟、10分钟均9分。上述病历记载反应：新生儿在出身前存在严重宫内感染和宫内缺氧，出生时有轻度窒息和胎粪吸入综合征，死亡率较高。根据该专业领域多数专家认可的技术方法，《中华妇产科学（第二版）》认为：羊膜腔感染一经确诊，广谱抗菌素十分必要。治疗目的是降低胎婴儿发病率和病死率，首先需要给胎儿提供有效的抗生素……。同时认为：羊膜腔感染一经确诊，无论孕期大小应尽快结束妊娠，对新生儿的危险性更取决于胎儿在感染的环境内时间的长短，时间越长新生儿感染和死胎的可能性越大。因此，本次鉴定认为医方未及时检查血常规，导致抗生素应用延迟、剖宫产手术延迟，均与胎儿出现感染窒息加重有一定的因果关系。其中，患方进食导致剖宫产手术延迟不应属医方的责任。
4、关于气管插管吸引胎粪的问题。审查法院送检病历材料，新生儿2014-12-3120：50出生后，手术医院紧急予以清理呼吸道，气管插管清理呼吸道后正压给氧。Apgar评分一分钟7分改善至5分钟、10分钟均9分。2014-12-3120：55在气管插管正压给氧下新生儿全身皮肤变红润、肌张力恢复正常、呼吸浅快，监测血氧95-100%。停止正压通气后血氧下降，故保留气管插管持续正压通气，观察血氧持续在95-100%，具备转运条件（具体转出时间未见记载）。新生儿转院后于2014-12-3123：40“遵医嘱给予吸痰，为胎粪样物资”。新生儿出生后3小时仍然从呼吸道中清理出胎粪，提示早期清理呼吸道不够彻底。新生儿清理呼吸道后，气道中残存的胎粪样物质，属难以完全避免的并发症，需要根据病情反复吸引清理，甚至需要气管内冲洗方可吸出。而新生儿出生后短时间内转院治疗，转出时血氧持续在95-100%，无再次气管内吸引清理的适应症。因此，在此方面医方不存在医疗过错。
综上所述，孕妇就诊前已经存在绒毛膜羊膜炎的严重宫内感染的客观病情，且具临床表现不典型的疾病特点，给及时明确诊断造成困难。在明确孕妇存在严重感染的病情后，孕妇的进食因素亦参与了延迟剖宫产手术，且与胎儿出现感染窒息加重有一定的因果关系；医方存在未及时检查血常规，致未及时给予抗生素治疗、延迟剖宫产手术的医疗过错。同时，新生儿在出生前存在严重宫内感染和宫内缺氧；出生时有轻度窒息和胎粪吸入综合征，在目前医疗水平下，存在死亡率较高的临床医疗水平的科学局限性；还有两家医院参与救治的因素。新生儿最终死亡的损害后果发生，存在多因一果的因果关系。故该鉴定机构出具鉴定意见，某总医院对被鉴定人刘某的医疗过程中存在以下医疗过错：医方存在未及时检查血常规导致抗生素应用延迟、剖宫产手术延迟，均与胎儿出现感染窒息加重有一定的因果关系。新生儿最终死亡的损害后果与医方的医疗过错之间存在轻微因果关系。
该鉴定机构另就某医院对被鉴定人刘某之子的医疗行为是否存在过错，若存在医疗过错行为，该过错行为与被鉴定人刘某之子的损害后果之间是否存在因果关系，责任程度是多少进行了鉴定，该鉴定机构出具某司法鉴定所[2016]临鉴字第673-2号司法鉴定意见书，分析说明记载：
1、关于医方对新生儿转运途中的处理。复习病历（某总医院），根据“新生儿病程记录”，新生儿出生前存在严重宫内感染和宫内缺氧；出生时有轻度窒息和胎粪吸入综合征。新生儿2014-12-3120：50出生后，手术医院紧急予以清理呼吸道，气管插管清理呼吸道后正压给氧。Apgar评分1分钟7分改善至5分钟、10分钟均9分。2014-12-3120：55分在气管插管正压给氧下新生儿全身皮肤变红润、肌张力恢复正常、呼吸浅快，监测血氧95-100%。停止正压通气后血氧下降，故保留气管插管持续正压通气，观察血氧持续在95-100%，具备转运条件（具备转出时间未见记载）。患儿于2014-12-3122：12入住医方新生儿科时存在皮肤苍白，氧饱和度迅速下降至60%。提示医方在院际转运过程中未能维持恰当的通气及氧合；到达转运目的医院后首次血气有严重酸中毒。提示患儿在转运途中再次发生严重缺氧；《中国重症患者转运指南（2010）（草案）》规范的“护送人员必须记录转运途中患者的一般情况、生命体征、监测指标、接受的治疗、突发事件及处理措施等，并计入病历”。审查法院送检病历材料，未见上述规范要求的相关记载。医方在实施院际转运的医疗行为过程中，未能维持恰当的通气及氧合，导致患儿在转运途中再次发生严重缺氧，最终转运不成功。
2、关于机械通气模式。根据医方病历记载，新生儿到达转运目的医院后首次血气有严重酸中毒，机械通气（SIMV）模式未能使血气结果改善，而且继续恶化，二氧化碳分压持续上升至97.3mmhg。在值班医生处理不满意时，未能及时请示上级医生，未及时更换机械通气模式（SIMV换高频），导致患儿一直处于严重高碳酸血症和缺氧状态。入院2小时后更换机械通气模式，使用高频通气，但通气振幅在35-40之间。出生时体重4000g，振幅应在60以上，提示缺少足月儿（巨大儿）应用高频通气的经验，以至于使用高频通气也未能有效地改善患儿通气和换气。在患儿一直处于严重高碳酸血症和缺氧状态，机械通气（SIMV）模式未能使血气结果改善，在继续恶化的病情变化过程中，住院医师一直未向上级医师汇报，导致更换高频通气模式不及时、不成功。因此，医方应在早期应用高频通气应更加积极，应及时更换机械通气模式（SIMV换高频）方面存在未尽充分注意义务的医疗过错。
3、关于患儿入院后两个半小时后从呼吸道清理出胎粪的问题。根据送检病历材料记载（危重新生儿监护记录单）：2014-12-31，22：12入院，2014-12-3123：40“遵医嘱给予吸痰，为胎粪样物质”。患儿入院后两个半小时，仍然从呼吸道中清理出胎粪，提示早期清理呼吸道不够彻底。气道中始终残存胎粪样物质，导致患儿通气和换气障碍。由于新生儿呼吸道残存胎粪物质，在机械通气下可致胎粪物质吸入至肺泡，导致肺泡换气功能下降，临床表现为机械通气效果不明显，患儿气道中始终存在胎粪样物质是导致患儿通气和换气障碍的因素之一。医方对胎粪吸入综合征患儿缺乏呼吸道残存胎粪物质的警惕性，因此，医方在实施呼吸机辅助呼吸时，清理呼吸道方面，存在未尽充分注意义务的医疗过错。
综上所述，患儿产前宫内缺氧、产时窒息缺氧、转运途中缺氧、入院后长时间未能使缺氧和严重高碳酸血症得以改善，最终导致持续肺动脉高压是不可避免的。医方存在实施院际转运的医疗行为过程中，最终转运不成功；在未及时更换机械通气模式（SIMV换高频）方面及实施呼吸机辅助呼吸时，在清理呼吸道方面，存在未尽充分注意义务的医疗过错。同时，新生儿在出生前存在严重宫内感染和宫内缺氧；出生时有轻度窒息和胎粪吸入综合征，在目前医疗水平下，存在死亡率较高的科学局限性（国内病死率7.0-15%、国外病死率3.0-12.0%）；还有两家医院参与救治的因素。新生儿最终死亡的损害后果发生，存在多因一果的因果关系。需要说明的是，鉴于本次鉴定中医患双方对院际转运过程中的一些事实及对新生儿处理不及时的事实的争议，不是通过技术鉴定能够解决的，应属事实认定的范畴。鉴于本次鉴定主要是依据法院送检病历材料，客观上受到检材局限性的影响，且为事后回顾性方法为主，故上述因果关系分析仅是从临床医学、法医学角度出发的学术观点，是一种或然性意见，参与度的确定尚需要医患双方通过举证、质证经法庭审理后最终确定。
该鉴定机构出具鉴定结论，某医院对被鉴定人刘某之子的医疗过程中存在以下医疗过错：
1、医方在实施院际转运的医疗行为过程中，未能维持恰当的通气及氧合，导致患儿在转运途中再次发生严重缺氧，最终转运不成功，存在一定的医疗过错。
2、医方在及时更换机械通气模式（SIMV换高频）方面存在未尽充分注意义务的医疗过错。
3、医方实施呼吸机辅助呼吸时，在清理呼吸道方面存在未尽充分注意义务的医疗过错。医方上述医疗过错均与被鉴定人刘某之子死亡的损害后果之间存在一定的因果关系。张某、刘某共支付鉴定费19000元。
某总医院对鉴定结论不认可，称患者进食导致延迟不应由院方承担责任。某医院对鉴定结论不认可，称其在转院过程中的医疗行为符合医疗常规，并无任何过错。患儿入院后其已积极给予机械通气（SIMV）模式辅助呼吸，上机后需观察患儿病情变化，使用高频震荡通气对病情缓解不可能绝对有效，并且根据患儿病情已经不是更换呼吸模式所能改善。入院两个半小时呼吸道内的胎粪物质可能为消化道内反流物。患儿生后早期建立自主呼吸后已将胎粪吸入肺内，已不能予任何措施清理干净，不能认定其在实施呼吸机辅助呼吸、清理呼吸道方面存在过错。经法院询问鉴定机构，鉴定机构称转院过程中出现血氧饱和度大幅度下降，可以认定未维持恰当通气。因为低频没有改变缺氧状态故应用高频，在正压给氧情况下残存在肺泡深处的胎粪不容易吸出，但是23：40又吸出了胎粪，这与某医院陈述不一致。患者22：12就入院了，如果有残留胎粪应该有持续的吸出记录，但是只有23：40一次记录，胎儿是胎粪吸入综合症吸入性肺炎，医院应清理干净胎粪再进行治疗。某医院对鉴定机构说明不认可，申请重新鉴定，因其申请不符合重新鉴定条件，故对其申请法院不予准许。
张某、刘某亦对鉴定结论提出异议，经法院询问鉴定机构，鉴定机构称绒毛膜羊膜炎的诊断主要依据为胎盘病理。羊水的物理性质只是临床表现的一部分，本次鉴定已经明确孕妇就诊前已经存在绒毛膜羊膜炎的严重宫内感染的客观病情，且具临床表现不典型的疾病特点，给及时明确诊断造成困难。破膜操作时并没有临床资料提示绒毛膜感染，故在此方面医方不存在过错。全麻与椎管内麻醉，进食后对麻醉及手术均存在潜在不确定的风险，在此方面医方不存在过错，某总医院病历记载患者术前发热合并轻度鼻塞、咽干，虽然甲流排查阴性，结合产科临床，专科原因发热不能解释，所以仍考虑上呼吸道感染。胎儿窘迫的诊断需依靠胎心率异常、羊水污染、胎动异常、酸中毒等进行综合判断，不能依靠胎心率一点进行判断。鉴定机构另称就某医院的医疗过错与新生儿最终死亡的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方负次要责任。
一审法院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。
现鉴定机关出具的鉴定意见明确载明某总医院对新生儿最终死亡的损害后果承担轻微责任、某医院承担次要责任。某总医院、某医院、张某、刘某虽对鉴定结论不认可，但证据不足，故对其主张，法院不予支持。法院根据上述鉴定结论并综合本案案情，法院认为某总医院应当承担的具体责任比例为10%，某医院责任比例为20%。
就医疗费，张某、刘某主张的刘某产检及在某总医院住院生产产生的费用与其子死亡无直接因果关系，故就上述费用，法院不予支持。就护理费、住院伙食补助费，理由正当，法院予以支持。就误工费，现有证据不能证明张某存在误工损失，刘某之子死亡时刘某尚休产假，故对误工费法院不予支持。就交通费，主张过高，法院酌情予以认定。就丧葬费，主张过高，法院按2016年度职工月平均工资计算6个月。就死亡赔偿金，理由正当，法院予以支持。就精神损害抚慰金，主张过高，法院酌情予以认定。就复印费，理由正当，法院予以支持。经核实，张某、刘某损失为：医疗费16907.72元，护理费150元，住院伙食补助费100元，交通费300元，丧葬费46236元，死亡赔偿金1145500元，精神损害抚慰金50000元，复印费117.6元，鉴定费19000元。
判决：一、某总医院于本判决生效后七日内向刘某赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、复印费十二万五千九百三十一元一角三分；二、，，医院于本判决生效后七日内向刘某赔偿医疗费、护理费、住院伙食补助费、交通费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金、复印费二十五万一千八百六十二元二角六分；三、驳回刘某的其他诉讼请求。
羊膜腔感染医疗事故损害
