2017年7月21日患者因间断咳嗽、咳痰、喘憋1月余、加重三天入住某医院。病历中病史记载：患者1月前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，咳较多白粘痰，伴喘憋，口服化痰、止咳药效果不佳，12天前加重，并出现发热，体温最高37.5℃，遂就诊于复兴医院急诊，查胸部CT提示：胸腔积液，左肺肺不张，渗出，考虑肺炎，收入复兴医院呼吸内科继续治疗，给予拉氧头孢联合阿奇霉素抗感染治疗后，体温降至正常，血象和CRP均呈下降趋势。3天前患者于洗澡着凉后再次出现发热，体温最高38.9℃，伴畏寒、流涕、气短、咳嗽、咳痰较前加重，复查血常规，炎症指标均较前升高，复查胸部CT提示，左下肺实变影较前吸收不明显，右下肺新发实变影，予以舒普深联合拜复乐抗感染治疗，为进一步诊治收入我科。既史：40余年前诊断“甲亢”，近2年复查甲功减低，予优甲乐口服。9年前情绪激动时出现肢体僵直、行走困难，就诊于外院行头部CT、核磁等检查未示异常。16年前行剖腹胆囊切除术。10月前于我院行直肠癌根治术，骶前吻合，末端回肠造瘘术，术后恢复良好。体格检查：体温37.3℃，脉搏102次/分，呼吸25次/分，血压111/68mmHg。呼吸窘迫，肋间隙正常，语颤增强，叩诊清音，呼吸不规整，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音弱，双肺可闻及大量湿啰音，无胸膜摩擦音。初步诊断：1、重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭，肺炎旁胸腔积液？2、急性肾功能不全；3、直肠癌术后，直肠造瘘状态，直肠癌胸膜转移？4、电解质紊乱，低钠低氯血症；5、甲状腺功能减退症；6、神经性肌强直（艾萨克斯综合征）。

7月26日16:26查房记录：三次痰标本未合格：均发现真菌菌丝+孢子，主任医师查房：继续比阿培南联合拜复乐抗感染治疗。结合患者两次胸部CT情况，双肺实变阴影，应用多种抗生素治疗效果欠佳，考虑不除外机化性肺炎、肺癌可能，拟行肺部穿刺活检明确诊断，但因患者目前病情较重，呼吸衰竭明显，无法行肺部穿刺活检明确病理类型，考虑加用激素甲强龙20mgQd静点抗炎治疗。因入院后完善多次痰涂片均可见真菌菌丝及孢子，GM试验明显升高，考虑真菌性肺部感染可能性大，加用伏立康唑200mgQ12h抗真菌，同时应用碳酸氢钠漱口。复查胸片（与2017-07-25对比）：1.两肺散在小片状影，左肺为著，较前略减轻；2.左侧胸腔积液，似较前略少……8月4日10：56查房记录：患者今日复查胸片提示左肺片状影较前吸收，右肺渗出影较前稍加重，继续目前激素、拉氧头孢静点、伏立康唑口服化痰、抑酸等治疗，监测体温。8月7日15：12床旁胸片（7月31日）：1、左肺下野较前减淡，左肺下叶部分复张，考虑胸腔积液减少，请结合临床；2、两肺散在小片状影，左侧较前吸收，右肺下野内带斑片影，似较前增多……8月10日《深静脉穿刺、置管同意书》中记载：术中、术后可能出现的情况：…2、损伤穿刺部位周围血管、神经、组织及脏器；3、局部出血、血肿，甚至失血性休克；6、穿刺部位感染，导致相关性感染。…患者家属郭平签字确认。8月10日17：18抢救记录：患者今日下午15：30于CT室行局麻下CT引导下穿刺，穿刺过程顺利，穿刺后复查胸部CT见穿刺针道少许出血，局部少量气胸产生，轮椅返回病房，转运及穿刺过程中持续鼻导管吸氧(3L/分)，轮椅返回病房途中突然出现剧烈咳嗽、喘憋，咳鲜血一口，查外周血氧饱和度80%，于15：50返回病房，返回后予心电监护、血氧饱和度监测、血压监测，生命体征；心率130次/分，血压最高190/110mmHg，血氧饱和度78%,呼吸35-40次/分，患者神志清楚，喘息明显，口唇、肢端轻度紫绀，双肺听诊可闻及大量湿啰音，16:00再次咯鲜血2ml，医师看病人，考虑肺出血合并急性左心衰，速尿20mg静脉注射、西地兰0.2mg静脉注射，注射白眉蛇毒血凝酶0.5单位静脉注射、0.5单位肌肉注射、爱倍50mg微量泵入，给予无创呼吸机辅助通气。16:10咯出1.5*1.5cm血凝块，予注射用卡洛磺纳80mg静点，16：30患者心率146次/分，血压171/94mmHg，血氧饱和度80%，呼吸36次/分，患者呼之不应，口唇、肢端紫绀，双肺听诊可闻及大量湿啰音，急查动脉血气：PH:7.177，P0260.2mmHg，PC02：77.6mmHg,HC03-：27.6mmol/L,BE：-2mmol/L，紧急联系麻醉科行气管插管，继续呼吸机通气，约16：55麻醉科行气管插管成功……17:15行床旁支气管镜检查见：可见左侧主支气管内一软组织样肿块，并大量新鲜出血及血块，经气管镜吸引出大量鲜血及血块(大者约0.5*6cm)，反复在肿物局部及左主支气管开口处喷洒凝血酶、肾上腺素、去甲肾上腺素，并让患者左侧卧位并吸引出右侧支气管内积血，总量约1500ml，21:21患者浅昏迷状态，心率70次/分，血压105/58mmHg，血氧饱和度100%，呼吸20次/分。8月14日14：14查房记录：今晨主治医师行床旁支气管镜检查，原左侧主支气管内软组织样肿块消失，左肺已复张，仍可见活动性出血，予肾上腺素局部喷洒止血。8月16日10：36部分检查结果回示：（痰）找到癌细胞，腺癌。患者大咯血、重症肺炎、肺部恶性肿瘤诊断明确，咯血及感染方面，咯血量及色同前……继续原扩张支气管、保肝、化痰、甲状腺激素替代、补充造血原料、营养支持、降糖治疗。8月17日15:40查房记录：主治医师今晨行床旁纤维支气管镜检查，镜下可见附气管插管内壁血痂形成，管内未见明显新鲜出血，继续进镜不顺利，遂暂停，考虑患者气管插管不能继续使用，予床旁拔出气管插管，期间患者神经性肌强直发作，间断予力月西后缓解。8月19日10：35，患者昨日体温波动在36.3-37.5℃，昨日下午指氧降至89%，予急查ABG较前恶化，床旁胸片示左下肺斑片影较前加重，不除外局部肺不张、实变，考虑感染加重，真菌感染不除外……间断吸出暗红色血痰，量约34ml，昨日查体，右肺可及少量痰鸣音，较前日减少，左肺呼吸音减弱，患者大咯血、肺腺癌诊断明确，积极氧疗、抗感染、止血、扩张支气管、保肝、化痰、甲状腺激素替代、补充造血原料、营养支持、降糖等对症治疗。8月20日17：46，患者T38.5℃，物理降温退热不佳，吸痰可见少量红褐色痰，自中午起心率、呼吸频率增快，波动在50次/分左右，心率120bpm左右，血压130-140/70mmHg左右，血氧饱和度88%左右，复查血气pH7.499、pC0233.9mmHg、p0246.6mmHg、BE3.Ommol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭。因患者出现顽固的低氧血症，不能除外肺栓塞可能床旁胸片可见右肺大片实变影，左肺斑片影亦较前增多。请示科二线医师，结合患者胸片变化，肺炎加重，考虑吸入性肺炎可能，同时因患者咳痰无力、排痰不畅导致肺不张可能。目前泰能+伏立康唑抗感染方案暂不予更改，但需加强拍背、促进痰液引流。8月21日00:13抢救记录：患者6:30pm左右出现心率进一步增快，150bpm左右，血压125/75mmHg左右，呼吸频率50次/分左右，Sp0291%左右，T38.2℃，床旁心电图提示窦性心动过速，频发房早，予以物理降温后体温、心率无明显改善，Sp0288%呈下降趋势，查体：精神差，呈嗜睡状态，呼之可应，言语不清，两肺呼吸音低，可闻及广泛湿啰音，停用垂体后叶素，予以阿替洛尔6.25mg鼻饲，并将Fi02升高至100%。但Sp02仍不能维持，9pm左右Sp0276-80%，血压83/41mmHg，心率130次/分左右，意识状态不清，不能对答，请二线医师查看病人后考虑感染性休克，拍背后可吸出少量黄白粘痰，血氧饱和度仍无明显改善，请示三线医师查看患者后考虑感染性休克，右肺实变加重，考虑痰堵肺不张可能，同时合并弥散功能障碍，为避免纯氧长时间吸入导致肺损伤，将无创呼吸机Fi02减至80%，Sp0278%左右。与患者家属沟通目前病情变化，因患者高龄，体质瘦弱，有直肠癌、肺癌基础，本次出现肺部炎症感染加重、顽固Ⅰ型呼吸衰竭，预后极差，随时有死亡可能，目前予以气管插管可加强呼吸支持，但很可能无法逆转目前低氧及呼吸衰竭情况，家属决定同意再次气管插管，但对于心外按压及电除颤尚无统一意见。10：40pm请麻醉科医师行气管插管，过程顺利。12：29抢救记录：10:44am患者血氧65-80%，血压70/39mmHg，呼吸30bpm，心率140bpm，查体：呼之不应，双侧瞳孔不等大，左侧3mm，右侧4mm，双侧瞳孔对光反射消失，压眶反射消失，急查床旁胸片：双肺斑片影较昨日好转，右肺为著，可见中叶大片实变影，主治医师指示：患者目前病情危重，脓毒血症性休克、ARDS、Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，继续目前治疗。22：31抢救记录：21:40pm患者血压下降至55/27mmHg，呼吸18bpm，心率32bpm，血氧65%。心电监护示结性心律，予肾上腺素1mg静脉注射、阿托品0.5mg静脉注射，21:46pm患者血压、心律测不到，心电监护示一直线，即刻予胸外按压，同时予多巴胺20mg静脉注射，查体，双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光及压眶反射消失。21:50pm心电监护示按压心律，心率97bpm，血压测不出，再次予肾上腺素1mg、阿托品0.5mg及多巴胺20mg静脉注射。21:54pm患者家属签署知情同意书拒绝胸外按压，遂停止胸外按压，患者心电监护呈一直线，之后每隔3-5min予血管活性药物静脉注射，患者血压、心率持续测不出。22：41pm，患者家属要求放弃药物抢救，行床旁心电图呈一直线，查体：双侧瞳孔散大，对光及压眶反射消失，宣布患者临床死亡。

死亡原因：脓毒症性休克。死亡诊断：1.脓毒症性休克（SOFA16分），重症肺炎（真菌、细菌），多脏器功能衰竭，Ⅱ型呼吸衰竭，慢性心功能不全，急性肾损伤，急性肝损伤，消化道出血，酸代谢紊乱，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒，乳酸酸中毒，电解质紊乱，低钠、低钾、低氯血症，气管插管后，胸外按压后；2.肺腺癌（左下肺），经皮肺穿刺后，大咯血，心包及双侧胸腔积液；3.直肠癌根治术后直肠造瘘状态；4.类固醇型糖尿病，反复低血糖发作；5.甲状腺功能减退症；6.神经性肌强直；7.多发陈旧性肋骨骨折。

庭审中郭某提出医疗过错司法鉴定申请，鉴定事项为：1、某医院的诊疗行为是否存在过错？2、如存在过错，则该过错与患者死亡之间的因果关系及过错责任程度。法院委托某中衡司法鉴定所作为鉴定机构。2018年7月1日，该鉴定机构作出如下鉴定意见：

（一）关于某医院对被鉴定人诊疗行为的评价：

1、被鉴定人女，时年80岁。2017年7月21日因间断咳嗽、咳痰、喘憋1个月，加重3天就诊于医方。入院前近半个月曾因上述症状伴发热于复兴医院住院诊治，经抗感染治疗后，症状略有好转，但多次胸部影像学检查结果示：病变有进展的趋势，为进一步诊治转入院方。被鉴定人就诊前10个月曾接受直肠癌根治术，术后恢复尚好。入院时查体：体温37.3°C，脉搏102次/分，呼吸25次/分，血压111/68mmHg。营养不良，神志清，双肺呼吸音粗，左下肺呼吸音低，双肺底闻及大量湿性啰音，心率102次/分，心律齐，腹部、四肢查体无异常。入院当日血气分析结果示：P0266.9mmHg，血K3.1mmol/L，医方给予一级护理，下病重通知，持续储氧面罩吸氧，持续心电、血压、血氧饱和度监测，记出入量以及抗感染、平喘、止咳化痰、改善心功能治疗等措施，医方上述行为符合临床诊疗常规。

2、被鉴定人入院后血中性粒细胞百分比曾一度高，3次痰培养标本病原学检测结果均发现真菌菌丝+孢子，2017年7月25日胸片示：双肺散在条片影，左肺为著，考虑炎症，左肺下野光度减低，左肋膈角消失，考虑胸腔积液。7月31日胸片示，左肺下野透光度减低，呈片状致密改变，左肺门影增大。8月4日胸片示，左肺下野透光度减低，见片状高密度影（较前减淡，左肺下叶部分复张）。医方曾多次调整抗菌药物，并加用甲强龙及抗真菌药物等治疗，病情曾一度好转。上述事实提示，在整个病程中被鉴定人存在肺部感染（包括真菌感染），但病情变化难以单纯性用肺部感染解释。被鉴定人曾于2017年7月5日在医方门诊肿瘤标志物的检查示：CEA22.1ng/ml（参考值小于5），CA19-954.5U/ml（参考值小于37），提示有多项肿瘤标志物升高，入院后医方没有复查肿瘤标志物。对于老年患者，反复不愈的肺部感染，抗菌药物治疗效果欠佳，影像学提示肺内有致密影、肺门增大、肺不张，肿瘤标志物升高，在考虑到肺癌的可能性时，应首先选择简单易行、无创性检查，如痰细胞学检查。2017年8月9日医方建议被鉴定人行CT引导下肺穿刺活检明确病因。术前对肺脏穿刺可能出现的并发症向被鉴定人方进行了相关告知，家属同意并签字，但缺乏肺损伤、出血的告知内容。2017年8月10日15:30医方为被鉴定人在CT引导下行左下肺穿刺，穿刺过程顺利，穿刺后复查胸部CT见穿刺针道少许出血，少量气胸产生，检查结束轮椅推回病房途中，被鉴定人突然出现剧烈咳嗽、喘憋、咯鲜血，外周血氧饱和度为80%；16:34血气分析结果示，PH7.177，PCO277.6mmHg、PO260.2mmHg。之后被鉴定人反复咯血，血红蛋白曾降至6.5g/dl。医方给予血凝酶、卡络磺钠等药物治疗；16:40出现意识障碍，口唇及指端紫绀；16:50被鉴定人呼吸40次/分，血氧饱和度降至56%，医方经硬式内镜支气管镜下抽吸气道中的鲜血及血凝块1500ml，并在镜下喷洒凝血酶、肾上腺素、去甲肾等药物等，同时给予氧疗，经过上述治疗，被鉴定人仍间断咯血、持续意识障碍，尽管医方积极给予抗感染、利尿及垂体后叶素泵入、肾上腺素局部喷洒、卡络磺钠等止血药物治疗，但效果差。上述诊疗过程，医方术前告知不够充分；在被鉴定人存在低氧血症或呼吸衰竭的情况下，支气管镜检查存在一定的风险，同时进行肺穿刺欠妥;在穿刺并发肺损伤并出血后医方没有及时采取妥善的处理，医方存在过错。

3、2017年8月10日之后被鉴定人血白细胞、中性粒细胞等明显升高；一周后开始发热，床旁胸片示，右下肺可见新发多发斑片状影。8月19日体温最高达38.4°C；8月21日先后出现血氧下降、血压下降，继之循环呼吸衰竭，经抢救无效，8月21日被鉴定人死亡。

（二）关于某医院医疗行为与被鉴定人损害后果的因果关系分析：

被鉴定人未做尸检，导致死亡的真正原因不能确定。综合分析认为，肺癌，肺部感染，肺穿刺术后，肺损伤并出血、感染诊断明确。

肺部穿刺活检术适用于以下几种情况：痰细胞学、支气管镜检查未能确诊的肺部疾病；肺部良性病变需进一步确诊；肺内实变，需做微生物学检查者等；禁忌症有：严重出血倾向，严重恶病质不能耐受检查，严重肺心疾病等。气胸、出血是其较常见的并发症，当出现上述并发症时原则上应采取卧床、积极止血等措施。本案，被鉴定人肺活检有一定的适应症，但不应作为首选的诊断手段，事实也证明了无创性检查-痰找癌细胞可以明确肺癌的诊断。在影像学检查提示存在手术并发症的情况下，医方未给予及时止血治疗，而是允许被鉴定人坐轮椅返回病房的做法不利于救治，医方存在过错，与被鉴定人的损害后果有一定因果关系。综合分析认为，被鉴定人年龄较大、病程较长、病情较复杂、临床表现及影像学改变不够典型，给临床诊疗带来了困难；疾病性质险恶、预后差，自身疾病的转归是导致被鉴定人损害结果的主要原因。

综上，鉴定意见为：某医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在过错，该过错与被鉴定人的损害后果有次要因果关系。郭某预付鉴定费15000元。

郭某与某医院双方在收到鉴定意见书后，某医院提交鉴定人书面质询申请，郭某在规定期限内未对鉴定意见提出异议。某医院提出的质询问题包括：

1、如何判定医方术前告知不够充分？2、穿刺并发肺损伤并出血后医方没有妥善处理的依据？3、肺部穿刺活检术适应症的理论依据是什么？4、如何认定首选诊断手段，依据是什么？5、医方轮椅返回病房的做法不利于救治的依据是什么？6、在被鉴定人死亡原因不能确定的情况下，如何认定医方的诊疗行为与患者死亡之间因果关系、责任程度，依据是什么？针对某医院的上述质询问题，2018年8月4日，鉴定机构作出如下书面回复：1、术前医方有关于肺脏穿刺一些可能出现并发症的告知，有家属签字，但缺乏肺损伤、出血部分的详细告知内容，故认为告知不够充分。2、15:30行肺穿刺，穿刺后胸部CT已经提示：穿刺针道少许出血，少量气胸产生，但病历中没有对此的处理意见，并让患者轮椅返回病房，途中患者突然出现剧烈咳嗽、喘憋、咯鲜血，外周血氧饱和度为80%；16:34血气分析结果示：PH7.177，PCO277.6mmHg、PO260.2mmHg。之后患者反复咯血，血红蛋白曾降至6.5g/dl。医方后来才给予血凝酶、卡络磺钠等药物治疗。上述事实说明，医方在为患者行肺穿刺并已经提示有并发症的情况下，让其采取坐位，而不是采取卧位返回病房，应用止血药不够及时。3、4、中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）：支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用的方法；痰细胞学检查是目前诊断肺癌简单方便的无创性诊断方法之一。对于难以定性诊断的胸部病变，可采用CT引导下经皮肺穿刺活检来获取细胞学或组织学诊断。后续医方在8月15日、16日送检的痰标本以及8月17日气管镜肺泡灌洗液脱落细胞检查中均见到肺癌细胞，事实说明该患者可以通过常用或简单、无创的方法明确诊断。医方在对一般情况差的患者未先采取简单、易行、安全、常用的方法如支气管镜、痰细胞学检查方法，而是选择了肺穿刺检查，并导致严重的并发症，不符合临床诊疗思路，未履行谨慎义务，存在过错。5、《临床诊疗指南（护理学分册）》中对于该问题已经叙述，不再赘述。6、从病情发展与医方诊疗的时间顺序上分析，不能除外医方的诊疗行为与损害结果的因果关系。如果能明确医方的诊疗行为是造成损害结果的主要原因的话，将不是次要责任。

2、判决：一、某医院于判决生效后三十日内赔偿郭某医疗费1289.4元、护理费360元、交通费100元、住院伙食补助费240元、营养费120元、死亡赔偿金62406元、丧葬费10160.4元、误工费779.52元、精神损害抚慰金40000元，共计115455.32元；

二、驳回郭某的其他诉讼请求。

肺穿刺损伤出血医疗事故损害