人工破膜新生儿窒息医疗事故损害
郎某1及其法定代理人上诉请求：撤销一审判决，依法改判；诉讼费用由某医院和某总医院承担。
事实与理由：1.北京市某某中心司法鉴定中心（以下简称某鉴定中心）对本案进行鉴定并作出鉴定意见，认为某总医院对郎某1的诊疗行为存在医疗过失，该过失与郎某1的损害后果之间存在一定程度的因果关系，建议为轻微责任，一审法院应当采纳上述鉴定意见，判令某总医院按20%的比例承担赔偿责任。2.上述鉴定意见亦认为某医院在第一产程、第二产程、新生儿护理、病历记录方面均存在过错，一审法院判令某医院按70%的比例承担赔偿责任过低，某医院应当按80%的比例承担赔偿责任。3.一审法院确定的交通费数额过低，对实际发生的护理费、营养费不予处理，对住宿费、住院伙食补助费不予支持存在错误。4.一审法院于2017年7月20日安排鉴定人出庭接受质询，未通知郎某1及其法定代理人、诉讼代理人参加，未保障郎某1及其法定代理人的诉讼权益，程序上存在瑕疵。
某医院上诉请求：撤销一审判决，发回一审法院重审；二审诉讼费用由郎某1及其法定代理人负担。
某总医院辩称，认可一审法院关于某总医院不承担赔偿责任的意见，郎某1及其法定代理人针对某总医院的上诉请求和理由不能成立。某鉴定中心认定某总医院对郎某1的诊疗行为存在过失逻辑错误，一审法院未予采纳是正确的。疾病的发生发展演变是一个过程，现有医学医术不能做到一接手患者就能把所有的疾病消灭在萌芽阶段，不能从接诊后的病情演变推导出之前治疗不足的结论，首先病情加重是自身疾病导致，其次没有任何手段能够一次性彻底清理呼吸道。
郎某1及其法定代理人向一审法院起诉请求：某医院、某总医院赔偿郎某1医疗费428247.14元、护理费171260元、交通费35701.51元、住宿费112000元、住院伙食补助费6000元、营养费6000元；诉讼费、鉴定费、鉴定人出庭费由某医院、某总医院承担。
一审法院认定事实：2014年7月16日，郎某1之母常某因先兆性流产入住某医院，初步诊断为：宫内孕40+6周，孕2产0，头位，先兆流产。根据某医院提供的病历记载：同月17日01：25：…宫口开大3cm，胎膜未破，S-2，ROA，胎心监护可疑晚期减速，行人工破膜了解羊水性状，01：15于宫缩间歇用止血钳钳夹前羊膜囊，见清亮羊水流出，量约5ml，先露部未及条索样物及血管搏动，破水后胎心波动在140-155次/分，密切观察患者胎心及产程进展。2014年7月17日05：23：郎某1之母常某于03：00内诊宫口开全，先露头，S+2，ROA，胎心134-150次/分，宫缩规律，40-50秒/2分钟，强度强，患者产力差，指导患者宫缩时运用产力，于04：05宫缩后胎心降至60次/分，持续30秒恢复正常。于04：11宫缩时胎心再次降至65次/分，考虑胎儿宫内窘迫，此时宫缩40-50秒/1分钟，嘱患者吸氧，左侧卧位，给予舒喘灵喷两喷抑制宫缩后胎心仍未恢复正常，内诊：宫口开全，先露S+3，ROA，上推胎头见羊水色清，但产力差，胎儿仍未娩出，向患者交代病情建议行胎头吸引术助产，患者同意后于04：35行胎头吸引术，…于04：40因胎窘侧切+胎吸下助娩一男性活婴（即郎某1）。郎某1出生后重度窒息，某医院立即给予清理呼吸道、保暖、擦干全身，气管插管，胸外按压，正压给氧，Apgar评分1分钟2分，心率57次/分钟，继续胸外按压，持续气管插管，正压给氧，肾上腺素1：100000.6ml脐静脉给药，5分钟5分，给予保暖、持续气管插管、正压给氧、刺激足底及皮肤，10分钟6分，继续给予保暖、持续气管插管、正压给氧、刺激足底及皮肤，15分钟9分，考虑患儿已有自主呼吸，拔出气管插管，常压给氧，20分钟9分，转入儿科观察治疗…后，郎某1转入儿科立刻置于辐射台保暖、头罩吸氧，心电监护监测患儿生命体征，R50次/分，P140次/分，经皮氧饱和度92%，给予清理呼吸道，生理盐水30ml快速静点扩容，急查血糖及血气分析，示代谢性酸中毒，给予5%碳酸氢钠30ml稀释后快速静点纠正代谢性酸中毒，复测体温36.0℃，体温恢复正常。…于6时18分某总医院（原名总医院，诉讼中更名为某总医院）救护车到达，于6时50分将患儿转走。某总医院高危新生儿转运记录单记载：转运前情况：经皮血氧饱和度95%，心率135次/分，血糖6.8mmol/L。转运中情况：面罩吸氧，氧浓度40%，肤色红润，心率152次/分。入院时情况：面罩吸氧，氧浓度40%，经皮血氧饱和度93%。转运到达时间：2014年7月17日7：45。同日郎某1被转入某总医院进行治疗，初步诊断为：新生儿窒息（重度），胎粪吸入综合征，新生儿缺氧缺血性脑病，头颅血肿。郎某1于同年8月15日出院，出院诊断为：新生儿窒息（重度），胎粪吸入综合征，新生儿缺氧缺血性脑病，头颅血肿，心肌损伤，新生儿黄疸，眼底出血，颅内出血。同日，郎某1第二次入某总医院住院治疗，并于同年8月29日出院，出院诊断为：新生儿缺氧缺血性脑病恢复期，颅内出血恢复期，上呼吸道感染。同年9月24日，郎某1第三次入某总医院住院治疗，并于同年10月8日出院，出院诊断为：缺氧缺血性脑病恢复期，颅内出血恢复期，急性感染。
一审中，郎某1及其法定代理人提出鉴定申请：1.对某医院、某总医院对郎某1的诊疗行为是否存在医疗过失进行鉴定；2.对某医院、某总医院的医疗过失与郎某1的损害后果之间是否存在因果关系及各自的过失关联程度进行鉴定。
经法院摇号确定由北京某物证鉴定中心进行鉴定，该鉴定中心于2015年12月11日出函表示：该案件委托事项已超出我中心技术条件和鉴定能力，鉴于上述情况，根据《司法鉴定程序通则》第十六条之相关规定，该鉴定我中心不予受理。后，又经法院摇号确定由某鉴定中心进行鉴定。郎某1及其法定代理人预付鉴定费18000元。该机构于2017年5月26日作出鉴定意见，对委托事项综合分析如下：
1.关于某医院诊疗行为的分析。
对于第一产程，在活跃期内，医方记载发现“做胎心监护频发减速”“胎心监护可疑晚期减速”“CST可疑”，经分析认为该结果判断欠准确。其次是人工破膜引产指征不充分，人工破膜后，产程进展快，宫缩强是导致胎儿宫内窘迫的重要原因。故医方在第一产程的诊疗行为存在过失；对于第二产程，医方未及早选择更快捷的产钳助产结束分娩，是导致新生儿窒息的重要原因，故医方在第二产程的诊疗行为存在过失；对于第三产程中对新生儿的处理，根据某总医院的病历记载“入科后清理呼吸道吸出大量羊水样物质”，提示某医院对呼吸道的清理不彻底，存在过失，系病情加重的因素之一。医方在病历的记录方面存在一定的不足，主要表现在病程记录与分娩记录关于后羊水量的记录不同、医嘱中部分项目未予以执行等方面。
2.关于某总医院诊疗行为的分析。
对于转运期间的处理，医方转运前、转运中未充分评估新生儿情况，未充分的观察病情、清理并保持呼吸道的通畅，也是导致新生儿病情加重的因素之一，医方在此阶段的诊疗行为存在过失。对于后续三次住院期间的处理，某总医院的诊疗行为未违反诊疗常规。
综上，某鉴定中心做出最终鉴定结论为：1.某医院、某总医院对郎某1的诊疗行为中存在医疗过失；
2.某医院的过失与郎某1的损害后果之间存在一定程度的因果关系，建议为同等因素到主要因素；某总医院的过失与郎某1的损害后果之间存在一定程度的因果关系，建议为轻微因素。
郎某1及其法定代理人、某医院、某总医院对鉴定结论均不予认可，并申请鉴定人出庭质询。某鉴定中心于2017年7月20日、8月14日及11月14日派鉴定人出庭接受质询。针对某医院所提确定其对郎某1呼吸道清理不彻底的依据的问题，鉴定人答复意见如下：判断某医院对被鉴定人呼吸道清理不彻底主要依据后续治疗的记载。被鉴定人生后重度窒息，因缺氧体内酸性代谢产物堆积表现为代谢性酸中毒，对代偿性的通过通气排除二氧化碳，导致二氧化碳分压降低，因而查血气分析时表现为二氧化碳分压降低。所以二氧化碳分压低不能说明呼吸道清理彻底。针对某医院所提其在活跃期行人工破膜引产指征是否充分的问题，鉴定人答复意见如下：活跃期人工破膜为催产术，人工破膜应具有充分的手术指征，胎心监护图并未见异常，且即使胎心监护存在可疑晚期减速，也并非人工破膜的手术指征，羊水污染并非诊断胎儿窘迫的依据。除产程快之外，宫缩强也是导致胎儿宫内窘迫的重要原因。针对某医院所提使用胎头吸引和产钳是否有明确规范的问题，鉴定人答复意见如下：不可能没有具体的规范，在已经出现急性宫内窘迫时，应尽快经阴道助产，某医院的整个过程过长，未能让胎儿尽快的脱离母体的缺氧环境，是窒息的重要因素，未使用产钳助产是其中一个方面。针对某总医院所提如何来确定其转运行为存在过错的问题，鉴定人答复意见如下：患儿在某医院儿科时呼吸50次/分，某总医院转运前呼吸60-70次/分，到转运到达某总医院时呼吸68次/分，反映了病情变化趋势。鉴定人结合患儿入院时已经出现呼吸困难等情形，再全面分析疾病的变化过程，认定某总医院转运前、转运中未充分的评估新生儿情况，未充分的观察病情、清理并保持呼吸道的通畅。
在质询过程中，该鉴定中心未能就双方提出的异议作出具有说服力的分析、判断。为了维护当事人的合法权益，查清案件事实，一审法院力争穷尽一切手段确定某医院、某总医院的医疗行为是否存在过错以及相应的过错程度，故而组织除某医院、某总医院之外的北京市多家三级甲等医院专家、北京市司法鉴定机构法医组成专家小组，专门就本案进行专家论证。
一审法院认为，确定医疗机构是否承担医疗侵权赔偿责任的前提，是医疗机构的医疗行为是否存在过错，是否与患者的损害后果有因果关系。某鉴定中心出具的鉴定意见和补充说明，确定某医院对郎某1的诊疗行为存在过错，应按照同等责任（高限）承担赔偿责任。某医院、某总医院对上述鉴定意见存在异议，认为该鉴定意见缺乏相关依据。
针对鉴定机构认定的过错，法院根据查明的事实认为：根据病历记载，2014年7月17日01：25时胎心监护可疑晚期减速，故某医院为患者行人工破膜以促进宫缩并观察羊水性状并无不当。因病历中未见2014年7月17日03：00-04：05的胎心记录，仅有04：05宫缩后胎心降至60次/分，持续30秒恢复正常的记录，难以明确胎心突然大幅降低的过程及原因，故推断胎儿在宫内出现缺氧情形，某医院存在产程拖延及观察不当的过失。考虑患者第一产程进展快，胎儿出现明确宫内窘迫，某医院应在胎儿娩出前做好出生后进行抢救的准备。因病历中未见某医院对患儿进行胃内羊水吸出的相关操作，不能排除患儿在转院过程中发生二次吸入的可能。鉴定结论认定患儿自某医院向某总医院转运过程中，转运前情况良好而入院时出现呼吸困难，即推定某总医院对患儿呼吸道清理不彻底，并未提出相关医学规范予以佐证，分析过程亦存在明显逻辑不当，故对此不予认定。综合上述考虑，某医院应对郎某1发生宫内窘迫、出生后重度窒息及病情加重有一定程度的影响，与郎某1的损害后果之间存在因果关系，应承担主要责任，某总医院不存在过错，不承担责任。结合鉴定意见、补充说明、鉴定人出庭回答及专家论证情况，依法确定某医院的过错比例为70%，某总医院不承担赔偿责任。
关于医疗费，郎某1及其法定代理人提交的医疗费发票中，有医嘱证明郎某1需到宝蓝贝贝进行早期干预，故某医院、某总医院不认可宝蓝贝贝医疗费的答辩意见不予采信；对于北京慧慈健幼信息咨询有限公司及北京神舟儿女儿童康复中心开具的票据，因在病历中有需要进行康复训练的医嘱，故某医院、某总医院不认可上述医疗费的答辩意见不予采信；对于某医院、某总医院认为没有病历相对应的医疗费票据，结合郎某1及其法定代理人提交的病历及实际就诊情况，对某医院、某总医院的答辩意见不予采信；对于某医院、某总医院认为所开药物正常儿童也需补充的医疗费票据，因某医院、某总医院未提反证，故对某医院、某总医院的答辩意见不予采信。对仅提交医疗费发票复印件及没有医疗费发票相对应的部分，不予认可。经核对，依法确定医疗费为395697.6元。关于护理费、营养费，鉴于郎某1系婴幼儿，考虑婴幼儿处于身体成长、变化的状态，尚不具备进行伤残等级及相关护理期、营养期的评定条件，故不予处理。关于住宿费，因郎某1及其法定代理人自述其在北京市大兴区居住，故在北京市西城区租房为不必要合理支出，不予支持。关于住院伙食补助费，结合郎某1系婴幼儿的自身状态及其就诊治疗的情况，郎某1及其法定代理人主张无事实依据，不予支持。关于交通费，结合郎某1的病情及在北京市西城区租房的事实，依法酌定为6000元。以上数额，某医院按照70%的责任比例予以赔偿。判决：一、北京市某医院于判决生效后十五日内赔偿郎某1医疗费277558.4元、交通费4200元；二、驳回郎某1的其他诉讼请求。
人工破膜新生儿窒息医疗事故损害
