脑血管介入动脉瘤栓塞术出血医疗事故损害

龚某因阵发性头晕头痛一年余于2016年7月13日入住某医院，于2016年7月21日行颅内动脉瘤介入栓塞术，术中出现动脉瘤破裂出血，急诊给予脑室穿刺引流。术后入ICU。于2016年7月22日行双额冠切去骨瓣减压术。于2016年8月15日出院，出院诊断为颅内多发动脉瘤（前交通动脉，左侧颈内动脉后交通段），高血压病（3级，极高危），2型糖尿病，白细胞、血小板减少待查：脾亢，乙肝病毒携带者，蛛网膜下腔出血，高钠血症，低蛋白血症，肺部感染，胸腔积液（双侧），肺不张，颊部肿物（右），低钾血症，感染中毒性休克，脑疝，中枢性尿崩症。龚某在某医院住院期间共花费医疗费340417.03元。2016年8月15日，龚某使用北京市红十字会急诊抢救中心救护车转院至徐州市某医院，共支出救护车费用16000元。2016年8月16日，龚某在徐州市某医院死亡。龚某在徐州市某医院共花费医疗费951元。

2017年2月，龚某之夫朱某认为某医院在诊疗过程中存在过错，诉至法院。本案审理过程中，委托了由北京市高级人民法院摇号随机确定的北京某司法鉴定所对某医院在对龚某的诊治过程中是否存在过错及过错与龚某死亡之间的因果关系等进行鉴定。2018年5月2日，北京某司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，记载：

五、分析说明。

（一）关于被鉴定人龚某的死亡原因……因被鉴定人龚某死亡后未行尸体检验，尸体已处理，其病理死亡原因无法明确。其临床死亡原因符合脑动脉瘤破裂出血导致脑疝、引起中枢性呼吸系统衰竭的病理生理机制。

（二）关于医方对被鉴定人龚某的诊疗行为的评价。

1、被鉴定人龚某2016年7月13日因阵发性头晕头痛一年余入住医方，医方根据其病史、临床表现及辅助检查结果，入院诊断颅内多发动脉瘤（前交通，左后交通），高血压病（3级，极高危），2型糖尿病有依据，上述诊断成立。

2、颅内动脉瘤血管内介入适应症，根据颅内动脉瘤血管内介入治疗中国专家共识（2013）的推荐意见……医方根据龚某的当时病情，选择行动脉瘤介入栓塞术有手术指征。术前医方对手术适应症和手术风险有告知，患方知情同意签字。医方在术前疾病记录中有开颅手术向患者家属交待的记载，但在医方的家属同意手术记录中未见替代方案的告知说明，应认为医方告知义务履行不完全，存在缺陷。

3、医方为被鉴定人龚某选择实施的手术为脑血管介入动脉瘤栓塞术。根据送检病历记载的当时情况，应属于择期手术。龚某术前检查存在白细胞减少、血小板减少、脾亢、乙肝病毒携带等情况，腹部CT提示脾大、门脉高压，不除外肝硬化。医方应在术前明确血小板减少的原因，并对血小板减少给手术增加的相关风险进行预防和告知，但在送检病历中未见相关记载。应认为医方注意义务不到位，存在不足。

4、在手术记录手术步骤中，部分环节的记载略欠详细（如根据动脉瘤的位置及形态进行微导管塑型后，要缓慢平滑的行进/不能跳跃式前进等未见明确记载）。被鉴定人龚某的动脉瘤破裂出血是在医方为其实施脑动脉瘤介入栓塞术的过程中发生的，属于术中并发症。根据现有病历资料，综合分析不排除医方的注意义务不到位（注意义务包括风险预知义务和风险回避义务），存在缺陷或不足。

5、医方的术前讨论及家属同意手术记录中有患方家属签字，但送检病历中无患者本人的授权委托书及患方家属代签人的相关证明，存在缺陷。

6、医方在病历管理方面存在缺陷。如病人术前、术后多项辅助检查报告单未及时归入病历，不符合医疗机构病历管理规定。

综上所述，医方诊疗过程中的医疗行为存在医疗过错，其过错与龚某的损伤后果之间存在一定因果关系。

（三）关于医方过错与被鉴定人龚某的损害后果之间的因果关系及其过错参与度评定。被鉴定人龚某所患颅内多发性动脉瘤（前交通动脉，左侧颈内动脉后交通段），高血压病（3级，极高危），2型糖尿病，白细胞减少，血小板减少，脾亢等属于自身原有疾病。其颅内动脉瘤破裂出血和蛛网膜下腔出血与医方的动脉瘤介入栓塞术有关，属于手术并发症，但并非是完全不可避免的并发症。颅内动脉瘤破裂出血和蛛网膜下腔出血是导致脑疝、多器官功能衰竭的主要原因。龚某的死亡应属于多因一果，其主要原因是在原有疾病的基础上因手术并发动脉瘤破裂出血和蛛网膜下腔出血后导致脑疝致呼吸循环衰竭死亡。考虑到本病的发生发展特点，结合龚某的自身疾病情况、术前风险告知签字情况和医方上述医疗过错情况，综合分析认为，医方的责任程度应为次要责任。

六、鉴定意见。某医院在对龚某的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与龚某的损害后果之间存在因果关系，建议医方的责任程度为次要责任。朱某为此支付鉴定费15000元。朱某对鉴定意见称部分不认可，其主张某医院应承担全部责任。某医院亦对鉴定意见不认可，称认定医方次要责任过高。

一审法院认为：医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度是多少，系专业性较强的技术性问题，需要国家认可的专业性机构鉴定方可得出结论。经北京某司法鉴定所鉴定：某医院在对龚某的诊疗过程中存在医疗过错，其过错与龚某的损害后果之间存在因果关系，建议医方的责任程度为次要责任。

虽然朱某与某医院均对鉴定意见有异议，但均未提交反证予以证实，且双方所提异议在《司法鉴定意见书》中做了分析说明，是鉴定意见已考虑的因素，故法院对鉴定结论予以采信，具体比例将根据鉴定结果，并结合本案的实际情况酌情确定为30%。

对于医疗费，按照医疗费票据计算为341368.03元，某医院应按责任比例赔偿102410.41。对于误工费，朱某虽称龚某去世前有工作，但未提交任何证据，法院对其主张的误工费不予支持。对于护理费，朱某主张2016年7月21日至2016年8月16日期间二人护理，护理费389.28元/日，但未有医嘱；现某医院认可护理费标准，但仅认可一人护理。考虑到龚某2016年7月21日至2016年8月16日期间一直在ICU病房，法院对朱某主张的二人护理不予采信，仅按照某医院认可的标准计算，应按责任比例赔偿3153.17元。对于交通费，朱某提交有转院发生的费用正式票据，法院应予采信，某医院应按责任比例赔偿4800元。对于死亡赔偿金，根据江苏省户籍政策，应按照上一年度城镇居民人均可支配收入标准计算死亡赔偿金，某医院应赔偿的部分为374436元（62406元/年×20年×30%）。对于丧葬费，按照上一年度职工月平均工资标准计算六个月，某医院应赔偿的部分为15240.6元（8467元/月×6月×30%）。对于精神损害抚慰金，考虑由于某医院存在医疗过失，给龚某家人造成一定的精神损害，酌情确定精神损害抚慰金数额，某医院按责任比例应赔偿30000元。对于朱某诉讼请求过高的部分，法院不予支持。

判决：一、某医院于判决生效后十日内赔偿朱某各项损失共计530040.18元。二、驳回朱某的其他诉讼请求。

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