甲状腺癌手术切除医疗事故损害

原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告按照80%过错责任比例向原告赔偿各项损失623860元(各项赔偿项目的计算基数为医疗费7317元，康复医疗器械及用药500元，护理费6900元，误工费96041元，交通费4462元，残疾赔偿金124812元，营养费9000元，被抚养人抚养费343233元，2017年误工费187560.05元)；2判令被告赔偿精神损害赔偿金10万元。

事实和理由：

原告于2013年11月22日入住被告医院，诊断为甲状腺右叶乳头状癌，于11月25日在全麻下，行甲状腺右叶及峡部切除术。原告于2014年3月经B超复查发现左侧淋巴结转移，于2014年12月19日再次手术，行甲状腺左残叶切除、左颈VI区淋巴结清扫术。原告手术后的切除组织病理切片显示胸腺及甲状旁腺、无甲状腺腺体组织及癌肿。为确诊诊断，原告之后经过肿瘤医院、某医院、医院B超检查，结果为甲状腺左残叶仍存在且结节恶性可能。原告认为被告为原告做的手术存在手术前诊断错误、手术中切除不必要的组织、癌肿组织未切除问题，使原本可以完全根治的疾病，由于被告的医疗过错行为导致原告的治疗一拖再拖，局部解剖结构完全破坏，今后的治疗难以进行，原告面临着病情不断恶化、预后严重的后果。被告的行为已经构成民事侵权，应当依法承担侵权责任，请求法院判如所请。

被告辩称，被告在为原告的诊疗过程中，诊断明确，手术措施得当，告知充分，诊疗行为符合规范。原告术后复查未见明确的损害后果。对于原告的诉讼请求，不同意按照80%的责任比例进行赔偿，即便赔偿，被告只是轻微责任，赔偿比例不应超过10%。医疗费不同意赔偿，医疗费属于治疗原告自身疾病花费的，特别是在被告处发生的费用是治疗原告自身甲状腺疾病的花费。康复医疗器械费没有遗嘱也没有医生的建议，不同意赔偿。根据原告的病情，护理人数不应超过1人且原告主张护理期限过长，护理费同意按照鉴定的护理期限进行赔偿，护理费标准应同意按照80元/天计算。误工费不同意赔偿，没有看到原告实际存在的误工损失，根据原告提供的纳税证明，显示原告所述误工期三个月内的纳税情况没有变化，说明实际没有发生误工损失，后期纳税额还有增加。交通费不同意赔偿，应当以实际票据为准，且票据应与就医相符。残疾赔偿金不同意按照按照新的标准计算，因原告在法庭辩论终结后才提出新的计算标准。营养费同意按照鉴定结论30天计算，每天按照50元的标准计算。被抚养人生活费不同意赔偿，鉴定结论认定只是十级伤残，对原告劳动能力没有影响，没有说明原告丧失劳动能力，不能工作。原告2017年的误工费不同意赔偿，2015年9月11日原告评残之后再主张误工费不符合法律规定，残疾赔偿金已经相当于误工费性质，即使存在误工损失，不能证明与被告有关。精神损失费不应超过5000元，被告只存在轻微责任。

本院经审理认定事实如下：

原告于2013年11月22日主因“发现甲状腺肿物2年增大1月余”到某肿瘤医院就诊并以“甲状腺肿物”入院。入院诊断:甲状腺肿物。根据超声检查提示及实验室穿刺细胞学结果，医方向患者及家属交代病情并拟行“甲状腺肿物探查术”。2013年11月25日，原告在全麻下行“甲状腺右叶+峡部切除，左叶部分切除术”，手术顺利，术中行冰冻病理。术后病理诊断:甲状腺乳头状癌，肿瘤呈两灶，直径分别为0.4cm和0.5cm,小者累及甲状腺被膜外，淋巴结转移性癌(3/4)。甲状腺右叶及峡部旁淋巴结2/2,(右气管、食管淋巴结(2))1/2，侵至淋巴结被膜外。甲状腺左叶结节(见481428)结节性甲状腺肿，伴灶性淋巴结浸润。PTNM分期:PT3(m)NIa。术后医方给予监测生命体征、补液等支持治疗，原告于2013年11月27日出院，带药口服，定期复诊检查。2014年12月17日，原告主因“发现甲状腺肿物3年余，术后复发九月”第二次到医方就诊并以“甲状腺肿物”收入院。入院初步诊断:甲状腺癌术后复发伴颈淋巴结转移。医方与患者及家属交代病情，拟行“甲状腺肿物探查术”。

2014年12月19日全麻下医方为患者行“甲状腺左残叶切除，左VI区清扫术”，术后给予补液、抗感染等治疗。术后病理报告(2014年12月25日，号537106)提示:甲状腺癌术后(1)(甲状腺左残叶)胸腺及甲状旁腺组织，未见甲状腺，未见癌。(2)(左气管食管沟淋巴结)淋巴结转移性甲状腺乳头状癌(4/7),2014年12月22日患者出院。

出院带药优甲乐100ug口服，钙尔奇1200mg口服，嘱患者1月后门诊复查甲状腺功能，6个月后复查颈部超声，不适随诊。2015年1月患者到北京某医院门诊就诊，测甲状腺功能。2015年2月2日结果:TSH34.373(参照值0.38-4.34uIU/ml)。3月20日TSH30.448uIU/ml(恢复正常)。2月15日超声提示:甲状腺左叶实性结节(良性?)。2月27日某总医院超声检查提示:残余甲状腺左叶低回声结节，建议三个月后复查。必要时超声引导下穿刺活检。2015年2月13日医方超声检查结果提示:左侧甲状腺残叶实性病变，符合良性。目前患者继续口服药物治疗，定期复查。

本案审理过程中，原告提出鉴定申请，经北京市高级人民法院随机选定，本院委托北京某司法鉴定所进行鉴定，鉴定内容：

1、被告对原告诊疗过程中是否存在过错，如存在过错，与原告损害后果之间是否存在因果关系及责任程度；

2、如被告在对原告诊疗过程中存在过错，且与原告损害后果之间存在因果关系，原告的损害后果是什么，损害是否构成伤残，如构成伤残伤残程度及营养期限、护理期限、误工期限。

2015年9月11日，北京某司法鉴定所作出某司法鉴定所[2015]临鉴字第1418号鉴定意见书。该鉴定意见书分析说明部分载明，根据现有病例材料及相关资料，并请有关专家会诊，就相关问题进行了分析。

其中，关于原告的损害后果的评价为切除的甲状旁腺及胸腺未见病变，且不在切除范围内，因此认定原告的损害后果是部分甲状旁腺切除、部分胸腺切除。关于被告诊疗过程中存在的医疗过错行为与原告甲状旁腺被切除的损害后果之间的因果关系、责任程度的分析，鉴定机构认为医疗机构过错行为中的第（3）项、第（4）项与原告的甲状旁腺被切除的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于甲状旁腺的特殊解剖位置常存在变异，同时原告系甲状腺乳头状癌患者，PT3(m)NIa，属III期，多发病灶，淋巴转移较快，第一次术后三个月出现多处微小转移灶，清扫VI区时难以避免误切甲状旁腺，同时结合患者第二次手术后复查情况，甲状旁腺功能基本正常，故综合考虑医方负轻微责任。

鉴定意见为：

（一）被告在对原告的诊疗过程中存在以下医疗过错行为:

1、病历书写不规范；

2、未尽充分的告知说明义务；

3、第一次手术前准备检查措施不完善；

4、未尽高度谨慎的医疗注意义务，第二次手术中未行冰冻病理切片检查，手术医师也未对切下的甲状腺左残叶及VI区清扫的淋巴结脂肪组织进行仔细的常规检查，从而未能及时发现被切除的正常甲状旁腺和采取应有的补救措施(自体移植))；

5、第二次手术后未对患者进行血钙、磷、镁的及时连续监测措施。

(二)被告上述医疗过错行为中的第1项、第2项、第5项与被告的损害后果之间不存在因果关系;被告上述医疗过错行为中的第3项、第4项与原告的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负轻微责任。

（三）被鉴定人吴xx的伤残程度属十级（伤残率10%）。

（四）被鉴定人吴xx甲状腺切除后功能轻度损害的误工期建议为90日，营养期为30日，护理期为30日（均自2014年12月19日第二次手术之日起）。

原告对上述鉴定结论不予认可，认为相关争议焦点未作评价，申请补充鉴定。北京某司法鉴定所于2015年11月17日出具某司法鉴定所〔2015〕临函字第74号说明，针对原告质询的问题进行了答复，认为已经就双方争议问题进行了客观评价，并未遗漏争议焦点。

原告不服上述说明，再次提出补充鉴定申请，并申请鉴定人员出庭接受质询。2016年3月10日鉴定人员出庭接受质询，对原告质询的问题进行了答复。质询中，原告提交了2015年12月14日在北京某医院的超声诊断报告，认为报告显示甲状腺左侧有包块，中部有包块，并且提示左侧实性结节，血流丰富，原告认为这些症状是被告当时没有切除干净导致进一步恶化的表现，询问是否应当重新评判手术过错的后果和责任比例。出庭鉴定人员称这次超声检查提示有左叶问题，与原来病例有差异，需要回去找专家再看看，是否能推翻以前的鉴定结论需要回去讨论。

2016年6月10日北京某司法鉴定所出具某司法鉴定所〔2016〕临函字第45号说明，认为本案的损害后果已经认定明确，原告的后期治疗及其可行性不在委托事项内，不属于评价范围，而且后期治疗的可行性取决于患者的病情及医院的治疗方案，存在不确定性，无法评价。北京某司法鉴定所认为未遗漏鉴定事项，原鉴定意见无误，维持原鉴定意见不变。

后原告又提交了2017年2月-2018年4月北京某医院甲状腺功能检查报告单4张、2017年7月北京某医院甲状腺超声诊断报告、2018年4月北京大学第一医院甲状腺超声诊断报告单，本院将上述材料连同原告提交的2015年12月14日在北京某医院的超声诊断报告单再次移送鉴定机构，询问是否影响原来鉴定结论。

2018年11月7日，北京某司法鉴定所出具某司法鉴定所〔2018〕鉴字第221号说明，认为原告新提交的检查报告单中，有两张超声报告，其内容与2018年4月23日的报告单大致相同，2018年4月23日超声提示残余甲状腺左叶弥漫性改变、残余甲状腺左叶结节（良性可能大），鉴定意见书中第16页“2月27日某总医院超声检查提示：残余甲状腺左叶低回声结节，建议三个月后复查。必要时超声引导下穿刺活检”，均提示残余甲状腺左叶有结节，目前超声提示良性可能性大，并无明显差异，且其提供的2018年的甲状腺功能化验各激素水平均在正常范围内，并无新的病情变化，因此这些材料对本所出具的某司法鉴定所[2015]临鉴字第1418号鉴定意见书并无影响，不会改变鉴定结论。

庭审中，原告提交医疗费票据、误工证明、收入证明、税收完税证明、交通费发票、营养费相关票据等证明其主张的各项损失情况。被告除答辩意见中认可的数额外，其他均不予认可。

本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，经原告申请，本院委托北京某司法鉴定中心进行医疗过错、损害后果和因果关系的司法鉴定。该所作出的鉴定意见认为，被告在对原告进行诊疗的过程中，存在五项医疗过错行为，其中第一次手术前准备检查措施不完善、未尽高度审慎的医疗注意义务的过错行为与原告的损害后果之间存在一定的因果关系，被告负轻微责任，原告的损害后果是部分甲状旁腺切除、部分胸腺切除，伤残程度属十级。此鉴定结论系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，原告虽提出异议，并申请重新鉴定，但未提出有效证据反驳鉴定结论，未提供充分证据证明符合重新鉴定的情形，故本院采信该鉴定结论。根据鉴定机构的相关分析说明和鉴定意见，考虑到本案的实际情况，本院确定被告按照20%的责任比例予以赔偿。需要说明的是，本案损害后果的鉴定结论是鉴定机构依据当前鉴定材料做出，根据鉴定意见，原告后期治疗及其可行性不属于评价范围，后期治疗的可行性取决于原告的病情及医院的治疗方案，存在不确定性，无法评价，故原告后期病情如有确切变化时可另行主张相关权利。

受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人构成伤残的，还应当赔偿残疾赔偿金和被扶养人生活费。受害人遭受严重精神损害的，还应当赔偿精神损失赔偿金。

判决如下：

一、被告某肿瘤医院于本判决生效后七日内赔偿原告吴xx医疗费一千三百元、护理费一千二百元、误工费一万三千元、交通费四百元、残疾赔偿金二万九千八百零四元（含被抚养人抚养费四千八百四十二元）、营养费六百元、精神损害赔偿金八千元。

二、驳回原告吴xx的其他诉讼请求。