腰椎术后感染医疗事故损害

原告向本院提出诉讼请求：1、判令被告赔偿原告医疗费69177元、2014年12月7日到2018年10月1日实际发生护理费用196480元、营养费46000元、住院伙食补助费28000元(280天*100元/日)、伤残赔偿金312030元、精神抚慰金100000元、交通费6235.5元、辅助器材费用6124元、病历复印费424元、鉴定费4750元，上诉费用原告只主张70%。

事实和理由：五原告系吴某的法定继承人。2014年11月底，吴某因左腿疼痛至北京市某医院就诊，医生建议因患者年岁较大，保守治疗为宜。2014年12月7日，原告因左腿疼痛至某医院就诊，当天入住骨科，医院在未释明任何术后风险的情况下于2014年12月11日进行全麻手术，手术名称“腰椎管减压+椎板切除+神经根松懈+椎弓根钉棒系统内固定+负压引流置入术”。术后原告伤口感染并高烧不退，于2014年12月24日下午因感染、昏睡、抽搐、腔体积液等原因进行了全麻二次手术，但是二次手术后，情况并未好转，又造成伤口深度感染、肺部感染等其他问题。患者于2014年12月26日转入ICU。2015年1月18日，某医院出具《病情告知书》，给出下一步治疗方案为继续ICU治疗，继续监测血压、氧气吸入、心电监护，静点抗生素治疗感染。患处局部换药，清除坏死组织，引流通畅。2015年1月27日，吴某和家属与被告协商共同邀请某医院骨科专家会诊。2015年2月26日，患者从ICU转入普通病房，由于“腰椎狭窄”、“肉粘连”等原因，于2015年7月16日转入某康复医院继续治疗。吴某曾于2015年9月28日向北京市医疗纠纷人民调解委员会申请调解，调解中双方协商委托某科学技术鉴定研究所进行了医疗鉴定，2016年7月1日得出鉴定意见，吴某的伤残等级四级，伤残率70%，营养期180天，护理期考虑为长期护理，具体请结合本案实际发生期限使用。吴某术后直至死亡，都属于大部分护理依赖程度。

第一，某医院未向家属释明术后风险，因诊疗经验不足给患者采用了错误的治疗方案。患者当时已82岁，实际上不适合手术，可行保守治疗。第二，因被告医术有限，造成第一次手术失败，给患者造成伤口感染等各项指标不合格；第三，被告对吴某的病历记载失实。吴某术后不能站立无法行走，腰椎仍然狭窄，肉粘连，长期卧床，生活无法自理。但被告的病历上却记载吴某行走自如；第四，吴某火化之后从腰椎取出来的钢钉，当时医院说材质是钛合金，但是却生锈了，说明医院用的东西不符合标准；第五，患者走进医院，但医院在医术不高，诊疗经验不足，诊疗不负责任的情况下，造成医疗事故，导致吴某伤残，生活不能自理。吴某术后身体状况每况愈下，于2018年10月1日因多器官功能衰竭而死亡。综上，被告应向原告赔偿。我方不同意给付医院所说的尚欠医疗费。

被告某医院辩称，对原告陈述的入院时间、入院时的诊断以及手术时间予以认可。有票据支持的医疗费，同意赔付。但是，住院费用原告还没有和医院结算。经计算，吴某住院期间需要其自付的住院费63766.79元，原告已经支付了37300元押金，还欠医院26466.79元，应在本案中一并结算，并将其从我院需向原告支付的各项赔偿费中扣除。对有收条和票据支持的护理费同意赔付，护理人员误工费不同意赔付。营养费同意按照180天赔付，标准和具体数额由法院酌定。住院伙食补助以实际住院期限为准赔付。交通费同意赔付，具体数额请法院酌定。辅助器材费同意赔付，具体数额请法院酌定。复印费和鉴定费同意按照原告主张的数额赔付。患者至我院仅是活动受限，其入院前就已构成残疾并构成护理依赖，我们只对加重的伤残承担赔偿责任。

双方当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。

本院经审查认定事实如下：2014年12月7日，吴某左腿疼痛至某医院就诊，当天入住骨科。诊断为腰椎管狭窄症，腰椎间盘突出症，腰椎退行性骨关节病，重度骨质疏松症。某医院于2014年12月11日在全身麻醉下行“腰椎管减压+椎板切除+神经根松懈+椎弓根钉棒系统内固定+负压引流置入术”。术后出现术区感染，于2014年12月24日在全身麻醉下行“腰椎切口探查、清创、缝合术”。患者于2014年12月26日转入ICU。2015年4月跌倒1次，查腰椎核磁示腰1椎体骨折，予卧床保守治疗。于2015年7月16日出院，出院诊断为腰椎术后感染，腰椎管狭窄症，腰椎间盘突出症，腰椎退行性骨关节病，重度骨质疏松症，贫血，肺炎，电解质紊乱，消化道出现，凝血功能障碍，慢性肾功能不全，低蛋白症，高血压病，冠心病，脑梗塞，过敏性鼻炎，腰1椎体压缩骨折。出院当日入住某康复医院，入院诊断为L1骨折，腰椎管狭窄术后，腰椎间盘突出症，重度骨质疏松，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压，糖尿病，糖尿病周围神经病，脑梗死。于2015年9月12日出院，出院诊断为L1骨折，腰椎管狭窄术后，腰椎间盘突出症，重度骨质疏松，冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压，糖尿病，糖尿病周围神经病，脑梗死，轻度贫血，营养性贫血，缺铁性贫血，低蛋白血症，泌尿系感染。吴某糖尿病、高血压病史20余年，口服药物及皮下注射胰岛素治疗，病情控制尚可。脑梗塞病史10年，药物治疗，病情稳定。过敏性鼻炎病史5余年。

2016年5月26日，原、被告共同委托某科学技术鉴定研究所进行司法鉴定，委托事项：1、吴某的伤残等级评定（依据北京市《人体损伤致残程度鉴定标准（2011修订稿）》；2、吴某的营养期、护理期评定；3、吴某的护理依赖程度评定。某科学技术鉴定研究所于2016年7月1日作出法大[2016]医鉴字第918号鉴定意见书，鉴定意见为：1、吴某目前情况伤残等级为四级，伤残率为70%；2、吴某的营养期考虑为180日，护理期考虑为长期护理，具体请结合本案实际发生期限使用；3、吴某的目前情况属大部分护理依赖程度。

审理中，经吴某申请，某医院同意，对某医院为吴某的诊疗行为是否存在过错，以及如果存在过错，该行为与吴某的身体损害后果是否存在因果关系和责任程度进行鉴定，本院委托北京某司法鉴定所进行上述鉴定。该鉴定所于2017年11月21日出具京博司鉴所[2017]临鉴字第0750号司法鉴定意见书，其中“分析说明”部分载明：

1、根据送检材料、患方听证会陈述情况以及某科学技术鉴定研究所鉴定文书分析，吴某的损伤后果为腰椎术后感染及其腰腿部后遗症；

2、医方根据吴某的病情，将其收住院进一步治疗有指征，医方无过错；在送检病历中未见对既往基础疾病情况的术前检查记录，在术前讨论中，未见对既往疾病相关的具体讨论分析，应认为医方未尽到审慎注意义务，存在缺陷；病程未见明确记载其应用较大剂量激素（地塞米松）的相关适应症，应认为医方未尽到应尽的注意义务，存在缺陷；送检病历中未见医方向患方告知相关治疗方案利弊关系的记载，应认为医方告知义务不到位，存在不足；吴某术后出现白蛋白明显降低，对手术切口愈合和感染控制有不利影响，应认为医方对病人的营养支持不够充分，存在不足；吴某住院期间跌倒一次，不排除医方的护理工作存在一定不足或缺陷。综上，医方诊疗行为中存在的上述缺陷与不足已构成医疗过失，其过失与吴某的损害后果之间存在一定因果关系。

3、吴某的腰椎术后感染的发生应属于多因一果，与其高龄、自身多种基础疾病、医方的手术前准备、手术操作及手术后治疗等多种因素有关。吴某的腰腿部的后遗症状与其自身原有疾病和手术并发症有关。考虑到本病的发生、发展特点，结合吴某的自身情况和医方上述医疗过失情况，综合分析认为，医方的责任程度应为同等责任（建议偏上限为宜）。

鉴定意见：某医院对吴某的诊疗行为存在过失，其过失与吴某的身体损害后果之间存在一定因果关系，责任程度为同等责任。关于同等责任的程度范围一般约在40%-60%之间。

吴某对鉴定意见提出异议，认为：

1、主诉部分写“间断腰痛伴左下肢放射痛20年余，加重一周”没有依据，患者入院并未如此陈述，主观病历系单方之词；2、专科查体中写“主动平卧位，拄拐行走”非事实，吴某是躺着出院的，医院篡改主观病历；3、分析说明中直接采用“间断腰痛伴左下肢放射痛20年余，加重一周”没有依据，因为主观病历只是单方之词，不能作为证据；4、责任比例方面，医院有6条过失和不足，患者的责任仅仅一条就是其本身患有疾病，但医院的工作就是治疗，不能因患者本身的疾病就认为双方占同等责任，这是不公平的。北京某司法鉴定所就异议作出回复。1、对原始病历的描述的摘抄是用于鉴定的材料，听证会时已向双方说明。2、鉴定的主要依据为病历资料，关于张医生所述的内容，在现有的鉴定资料中无法核实。鉴定机构已经说明吴某入院时虽有一定手术适应症，但医方应在实施手术前对其既往基础疾病情况进行全面评估，并对是否存在相应的术中、术后风险等进行认真讨论，但在送检病历中未见有相关的术前检查记录（如血糖监测、心肺功能及头颅CT或MRI等），在术前讨论中，未见对既往疾病相关的具体讨论分析，如血糖情况是否会影响其术后效果及术后恢复，术后应用激素对其的影响及相关风险等。应认为医方未尽到审慎注意义务，存在缺陷。本鉴定意见系根据吴某自身原有基础性疾病的发生、发展特点，结合吴某自身疾病情况和医方存在的过失情况，综合考虑给出的专业性评估意见。某医院对鉴定结论不认可，认为确定的责任等级过高，但未向本院提出书面异议。双方均未申请鉴定人出庭。

后，某医院再次提出申请，申请对下列事项进行司法鉴定：1、吴某原有（术前自身存在）残疾等级；2、吴某护理依赖本次损伤的参与度。经摇号确定，本院委托北京明正司法鉴定中心进行鉴定，该鉴定机构于2018年9月11日作出京正司鉴[2018]临伤退鉴字228号不予受理通知书，通知书载：经审查送鉴材料，发现吴某既往曾行伤残等级和护理依赖程度鉴定，本次要求对吴某术前残疾等级和护理依赖本次损伤参与度进行司法鉴定。由于伤残等级、护理依赖程度鉴定均属于法医临床司法鉴定范畴，鉴定时机为：原发性损伤及其与之确有关联的并发症治疗终结或临床治疗效果稳定后进行鉴定。鉴定时也需要根据鉴定材料并法医学查体情况进行综合判定。综上，本案委托鉴定事项所涉内容是对被鉴定人既往情况进行伤残、护理依赖程度鉴定，被鉴定人目前状态也已发生变化。故认为该委托鉴定要求，不符合鉴定技术规范，根据《司法鉴定程序通则》第十五条第四项之规定，决定不予受理。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。根据司法鉴定意见，某医院对吴某的诊疗行为存在过失，其过失与吴某的身体损害后果之间存在一定因果关系，责任程度为同等责任（建议偏上限为宜）。关于同等责任的程度范围一般约在40%-60%之间。参考鉴定机关意见以及吴某的实际损伤和身体状况，本院酌定某医院对吴某在此次医疗过程中的各项合理损失负担60%的赔偿责任。因吴某在诉讼中死亡，故某医院应向吴某的法定继承人承担赔偿责任。原告主张某医院承担70%的责任比例，依据不足，本院不予支持。

依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十九条，第二十一条至第二十五条、第二十八条，受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用包括医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应予以赔偿。受害人因伤致残的，赔偿义务人还应当赔偿残疾赔偿金。

经本院核算吴某北京市医疗门诊收费票据、康复医院住院结算单和北京市某医院住院结算单，吴某医疗费总额为93685.99元。鉴于原告尚欠某医院住院费26466.79元，原告应支付，某医院辩称将原告欠付的医疗费从其应赔付的赔偿金中扣除，于法有据，本院予以采信。

关于营养费，某医院认可吴某的营养期为180天，本院酌定营养费为9000元，原告主张过高部分，缺乏事实和法律依据，本院不予支持。

关于住院伙食补助费，双方一致同意按照每天100元标准赔付，本院不持异议，故住院伙食补助费数额为27900元。

关于交通费，本院考虑到吴某虽曾转院一次，但一直处于连续住院治疗中，且因其年龄及手术前后的实际身体状况，出入医院确需必要的交通费，本院酌定交通费300元。

关于护理费，经核算收条、收据、发票和误工证明，原告所主张的护理费未超过各项证据所记载的数额，本院对原告主张196480元护理费予以确认。

关于残疾赔偿金。残疾赔偿金根据受害人伤残等级，应按照2017年北京市城镇居民人均可支配收入标准确定数额，75周岁以上的，按五年计算。经计算，吴某的伤残赔偿金为218421元。

某医院认可辅助器材费6235.5元、病历复印费424元以及某科学技术鉴定研究所的鉴定费4750元，本院不持异议。

上述各项损失，某医院应按60%的责任比例进行赔偿。

关于精神抚慰金，综合考虑吴某的伤残等级、某医院的过错程度、医疗损害后果等情况，本院酌情确定精神抚慰金30000元。吴某主张过高部分，于法无据，本院不予支持。北京某司法鉴定所的鉴定费15000元，由北京市某医院负担。

关于某医院辩称吴某入院前已经活动受限，已构成残疾并构成护理依赖，对该部分残疾程度以及护理依赖不承担赔偿责任的辩称意见，某医院申请对吴某原有（术前自身存在）残疾等级和护理依赖本次损伤的参与度进行鉴定，未予受理，其就该项辩称意见未提交其他充分的证据予以证明，故本院对某医院的该项辩称意见，不予采信。

判决如下：

一、北京市某医院于本判决生效之日起七日内赔偿白某医疗费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、辅助器材费用、病例复印费、鉴定费、残疾赔偿金、精神损害抚慰金共计352851元；

二、驳回白某的其他诉讼请求。

腰椎术后感染医疗事故损害