十二指肠溃疡上消化道出血医疗事故损害
四原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿1.医疗费63278.83元；2.误工费5010.36元；3.护理费5010.36元；4.交通费2000元；5.住院伙食补助费1800元；6.营养费1800元；7.住宿费2700元；8.死亡赔偿金811278元；9.丧葬费50799.5元；10.亲属误工费10000元；11.精神损害抚慰金242076元；12.被告向原告以书面或口头形式道歉。其中1-11项诉讼请求要求被告按照60％的比例赔偿。事实和理由：患者齐某系四原告的亲属。2017年9月13日，齐某因病至被告处住院治疗。9月29日17:00左右，齐某突然病情加重，家属马上叫医生但医生置之不理，没有及时去看病人，且来的值班医生不会救治，耽误了患者宝贵的救治机会，造成患者死亡，故诉至法院要求判如所请。
被告某医院辩称，鉴定报告缺乏医学理论依据，且原告主张责任程度过高，不同意原告的诉讼请求。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。
对于双方没有争议的事实，本院予以确认。就各方争议的事实，根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定如下：2017年9月13日，患者齐某因主诉“呕血2小时”至被告急诊科就诊，入院诊断：消化道出血；失血性休克；腹痛：慢性胰腺炎？肺部感染？后患者在急诊科进行留观。2017年9月30日，患者在被告处死亡。
据患者的医院门诊病案（病案号2318852）记载：
2017-09-1312:45患者今日上午在家属同意签字下行“胃镜”检查，术中见十二指肠球部球后多发溃疡，其中球前壁一个深大溃疡，中央见白苔，血凝块覆盖。球后较深溃疡，可见血管断端。钛夹夹闭。手术顺利，术后安返病房。
2017-09-1503:33患者血色素有继续下降趋势，但胃管中无鲜血引流和黑便。今日请基本外科和介入科会诊。基本外科医师：请介入科会诊评估DSA指征。如果胃液引流鲜红色血性，HGB进一步下降，可考虑再次请消化内科会诊，评估胃镜指征。目前无急诊手术指征，手术创面大，前期重症胰腺炎，局部粘连重，手术不作首选止血方案。患者出血情况不稳定，已向家属交代病情及手术风险。介入科：血色素持续下降，增强CT扫描未见造影剂外渗，暂无介入手术指征，密切观察病情。
2017-09-2816:41患者今日一般情况可，未诉特殊不适，1/3饭量。查房记录：……同患者及家属沟通病情，告知其逗留风险，建议入专科进一步治疗。患者今日下午14:30坐轮椅就诊普内科门诊时突发意识丧失，头后仰，双眼向左凝视，伴尿失禁，无肢体抽搐、流涎等，测血压70/？mmHg，急送回留观，途中神志转清，呼之可应，症状持续1-2min。……
2017-09-2917:23患者今日17时突发意识丧失，患者家属诉有短暂颈部及四肢僵直，1min后僵直消失，伴尿失禁。立即床旁看病人，患者呼之不应……予生理盐水快速补液，同时通知急诊二线、急诊二线立即看病人，考虑再次大出血可能，快速转急诊抢救室进一步治疗。
2017-09-2917:53患者因“意识障碍、消化道出血、失血性休克”入室。入室心电图（时间17:10:17）示：BP59/41mmHg，HR104bpm……查体：E4V1M2，颈强直，双侧瞳孔4.5mm，对光反射迟钝……请消化科、内镜室会诊协助诊治。向患者家属交待病情：患者病重，病情不稳定，有大出血止血困难、危及生命危险。……
2017-09-2919:18基本外科：1.患者生命体征不稳定，一般情况尚差，急诊风险较高，死亡率高，术后预后极差，与家属充分交代预后。2.请消化内镜中心评估急诊胃镜指征，介入科会诊评估DSA指征。3.禁食水，补液，抑酸，积极抗休克。4.外科随诊。消化内科：请示消化内镜医师：1.目前上消化道出血，休克，意识障碍，血压进行性下降，为内镜检查禁忌。2.需气管插管保护气道，纠正休克，维持生命体征稳定后，再考虑胃镜检查。3.内镜检查有出现心血管事件，不稳定再发出血风险，向家属充分交代风险……介入科口头会诊意见：患者目前病情危重，生命体征不稳定，暂无介入指征。
2017-09-3002:22患者病情危重，血压不稳定，病情十分危重，予以机械通气，保证氧供，补液，血管活性药物使用，止血，输血等处理。期间反复与家属沟通，并告知病情危重，随时有心跳停止可能，家属表示理解。家属签字拒绝心外按压。积极稳定循环，止血，纠正贫血等处理。患者血压进行性下降，再次电话请示介入科是否可行DSA评估患者病情，介入科表示患者生命体征不平稳，无法行介入栓塞治疗。请示消化内镜医师示患者目前生命体征危及，难以行内镜下检查及治疗，暂继续目前保守治疗，纠正休克。请示基本外科医师示患者存在休克，生命体征不稳，存在手术禁忌，风险极大，暂继续目前保守治疗，监测患者生命变化。
2017-09-3004:13患者于3am开始心率之间下降，患者家属签字拒绝心外按压，予以肾上腺素、阿托品反复推注，心率能有所上升，但不能维持。再次向家属交代患者病情，预后极差，家属表示理解，为减轻患者痛苦表示拒绝行胸外按压及应用抢救相关药物。4:01患者心率下降至0bpm，患者无自主呼吸……宣布临床死亡。患者家属签字拒绝尸检。
四原告认为，患者的死亡与被告的不负责任存在关系，开始有效抢救耽搁时间较晚，耽误了最为宝贵的救治机会；被告在抢救时没有及时进行气管插管、呼吸机辅助呼吸，抢救不及时、不到位，应先辅助呼吸建立后再请相应科室会诊；患者前一天就有病情加重症状和体征，被告没有给予足够重视和处理，延误患者诊治，并申请进行医疗过错鉴定。经原告申请，本院委托北京某司法鉴定中心对被告对患者齐某的诊疗过程中有无过错，如有过错，与患者死亡的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定。2018年5月31日，该鉴定中心出具鉴定意见，认为
（一）医方诊疗行为是否存在过错1.关于诊断及治疗。
（1）被鉴定人齐某因“呕血2小时”于2017年9月13日入北京某医院（以下简称医方）急诊科治疗，医方根据被鉴定人现病史、既往史、体格检查、辅助检查以及内镜检查、治疗情况，入院诊断“消化道出血、失血休克”成立，给予监护、吸氧、禁食水等对症治疗，告知风险后，急诊给予内镜止血治疗，符合消化道出血的急诊处理原则，医方不存在过错。
（2）根据消化道出血的急诊处理原则，病情稳定后应针对病因治疗，防止再出血。本例系十二指肠球后巨大溃疡侵及血管导致的大出血。十二指肠球后溃疡，常为慢性，穿孔时易穿透至浆膜腔进入胰腺及周围脏器，常并发大出血，年龄在50岁以上者，出血很难自止，内科治疗效果差，外科手术切除溃疡灶为防止再出血的最可靠措施。被鉴定人齐某9月13日经内镜止血及对症治疗后，病情稳定，应给予外科手术治疗。医方未针对病因治疗，防止再出血，存在过错。
（3）被鉴定人2017年9月29日再次出血并很快失血性休克，会诊认为内镜、介入治疗存在禁忌，但外科会诊意见认为急诊手术风险极高，应与家属充分交待预后，医方未与家属沟通行急诊外科手术治疗，存在过错。
（4）审阅现有送鉴材料及听证会了解情况，医方存在病历书写不规范之过错。
2.关于死亡原因。被鉴定人齐某死亡后未进行尸体检验，故未取得确切的死亡原因，根据其就医相关病历材料病情的记载，分析（推断）认为：被鉴定人死亡原因符合十二指肠球部巨大溃疡再次大出血致失血性休克而死亡。
（二）医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小。被鉴定人损害后果为死亡。本例被鉴定人齐某数月前发生过“重型胰腺炎”，CT见局部组织结构不清晰，手术难度较高，早期手术也存在术后发生吻合口瘘、胰瘘等危及生命的并发症并最终死亡的风险，自身基础疾病的严重性和复杂性以及相应的诊疗风险也是影响被鉴定人最终结局的因素之一。但医方在被鉴定人齐某病情稳定后，未针对病因治疗，防止再出血，使被鉴定人丧失了避免再次出血的机会；二次发生大出血以后未按照普外科意见进行处置，也使被鉴定人丧失了得到救治的机会。最终作出鉴定意见认为：被告在对被鉴定人齐某的诊疗过程中存在过错。该过错使被鉴定人未能得到及时的必要的治疗，与被鉴定人最终的死亡之间存在一定因果关系，综合医方的过错、资质和该疾病特点以及自身因素等分析认为，因果关系原因力大小为同等。原告垫付鉴定费17000元。
原告对鉴定意见认可。被告对鉴定意见不予认可，并申请进行鉴定人出庭质询。2018年8月27日，鉴定人曹某出庭接受质询并进行如下答复：
1、一般溃疡保守治疗是可以治好的，但有一部分涉及多发大溃疡的，保守治疗效果不好，后期会选择切除，相关理论依据详见《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2015年，南昌）》（以下简称《南昌指南》）和《某急诊抢救手册》，故被告应在缓解期对患者进行手术。2、急诊科规定的留观期是1-7天，如果当时被告告知患者没有床位，住不进去院，患者坚持则由患者承担后果；医院称和患者沟通过择期手术但患者拒绝，病历中未见记录；鉴定中考虑了医院的级别因素。被告支付鉴定人出庭费1000元。被告对鉴定人的回复不予认可，认为鉴定人所提出的理论依据均为患者在急性出血期进行手术的相关依据，并不能作为稳定期需要手术的依据；被告对患者进行的药物治疗即属于针对病因治疗，其他医院在2010年后不会因预防而对溃疡做切除手术；患者第一次出血止血后一直是肺部感染，留观是为了做抗感染治疗；患者9月29日再次大出血后迅速休克，入抢救室时已意识不清、颈强直、瞳孔散大、对光反射迟钝，此时急诊手术风险极高，预后极差，术中/术后死亡或脑死亡可能性极高，被告向患者家属详细交代了病情及手术的风险、利弊及预后的情况，患者家属表示理解。
就质询中所提到的相关问题，本院向北京某司法鉴定中心发函，要求进一步对如下问题进行解释：1、患者齐某在第一次大出血后进入病情稳定期，被告对患者进行抗溃疡药物治疗是否属于“针对病因治疗”？2、对消化道出血稳定期患者予以手术切除病灶，在临床实践中是否普遍？在三级甲等医院中应用概率多大？3、2017年9月29日患者出现第二次大出血时，根据病历记载的患者体征，此时进行外科手术风险是高是低？鉴定中心于2018年11月2日向我院回函，答复称：1、抗溃疡药物治疗是针对十二指肠溃疡等治疗。本例十二指肠球部溃疡已侵袭血管，大出血的病因是被侵袭破坏的血管，预防被侵袭破坏的血管再次大出血才是本案的关键。疾病发展的不同阶段，主要病因也会发生变化。2、十二指肠球部溃疡大出血稳定期，预防再次出血等治疗可行介入或外科治疗，根据送鉴病历记载，介入科会诊认为没有介入指征，故该患者外科手术治疗是唯一可选方案，不是普遍不普遍和应用概率的问题。同时被鉴定人当时“稳定期”是有外科手术指征的。3、根据病历记载，外科会诊意见认为手术风险极高，死亡率高，预后极差。所以十二指肠球部溃疡大出血稳定期及时行针对病因治疗是关键。
质询后，双方进一步就被告的诊疗行为是否存在过错提交证据。原告提交：证据1、《内科学》（人民卫生出版社2013年3月第8版），其中“消化道出血”一章记载：“非曲张静脉出血……止血措施主要有……（4）手术治疗：药物、内镜及介入治疗仍不能止血、持续出血将危及患者生命时，须不失时机进行手术。”证据2、《外科学》（人民卫生出版社2013年3月第8版），其中“胃十二指肠疾病”一章记载：“胃十二指肠溃疡大出血……5.手术治疗约10%胃十二指肠溃疡出血病人非手术治疗无效需行手术。手术治疗的指征：①经积极非手术治疗无效者。②出血速度快，短期内出现休克症状者。③高龄病人伴有动脉硬化，出血自行停止可能性小。④地处偏远，无血库或血源者。⑤经过非手术治疗出血已停止，但短期内可能再次出血者。证据3、《急诊科诊疗常规》（人民卫生出版社2017年3月第2版），其中“消化系统急诊”一章记载：消化道大出血急诊手术治疗适用于：①内镜不能控制的动脉出血；②24小时内输血超过1600ml，经其他内科治疗不能控制的出血；③患者年龄超过50岁，有动脉硬化的动脉出血者；④恶性肿瘤大出血者。住院指征：1.经积极治疗仍有活动性出血者。2.病因不明者。3.多次反复出血，需进一步治疗者。证据4、《某内科住院医师手册（第二版）》（中国某医科大学出版社出版，2014年5月第二版），其中“静脉曲张性上消化道出血”部分记载“有创治疗：首选内镜，其他包括三腔两囊管、急诊TIPS、手术”。被告提交：证据1、《非静脉曲张性上消化道出血的诊断和管理：2015年欧洲胃肠道内镜协会指南介绍》（中华消化内镜杂志2017年3月第34卷第3期，以下简称《欧洲协会指南》），其中记载：“1.ESGE推荐对已行内镜下止血治疗和黏附血凝块未行内镜下止血治疗的患者给予大剂量PPI治疗……（强烈推荐，高证据级别）……3.ESCG推荐对初次内镜止血成功者，若临床有证据表明再次出血可重复内镜检查，必要时内镜下止血治疗。第二次内镜下止血失败者，应考虑TAE或手术治疗。（强烈推荐，高证据级别）”。证据2、《急诊非静脉曲张性上消化道出血诊治——老问题，新观念，新指南，新解读》，其中记载：“根据我国具体情况，指南建议对于低危溃疡患者，可采用常规剂量PPI治疗……而对内镜止血后的高危患者……建议静脉给予大剂量PPI72h，并可适当延长疗程……”。证据3、《南昌指南》（中华内科杂志2016年2月第55卷第2期），其中记载“手术治疗：对经各种检查仍未能明确诊断而出血不止，病情特别凶险者；或药物、内镜和放射介入治疗失败者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位后进行治疗。”
本院认为，本案的争议焦点是被告对患者齐某的诊疗过程是否存在过错，该过错与患者死亡之间的因果关系及原因力大小。根据北京某司法鉴定中心出具的鉴定意见书，认定被告存在的主要过错为：
1、在患者的病情“稳定期”，应进行溃疡切除手术防止再出血是关键；2、患者2017年9月29日二次发生大出血以后未与患者家属沟通，使被患者丧失了得到救治的机会。司法鉴定应尊重科学，遵守技术操作规范，对被告诊疗行为的评判应依据正确的诊疗规范予以认定。循证医学的实施应遵循最新的医学指南。双方提交的证据中，《南昌指南》的适用前提为“急性非静脉曲张性上消化道出血”（也即大出血期），《欧洲协会指南》的适用前提为“非静脉曲张性上消化道出血”（也即病情“稳定期”），二者不可等同。
关于第一项过错，鉴定人认定被告应在病情“稳定期”进行手术的依据为《南昌指南》，该指南的适用前提为大出血期，而非病情“稳定期”，故鉴定人认定该项过错依据有误。根据《欧洲协会指南》记载，非静脉曲张性上消化道出血患者应进行大剂量PPI治疗，在第二次内镜下止血失败时，才考虑TAE或手术治疗。本案患者至被告处首次就诊系第一次大出血，被告予以内镜止血后，在患者病情“稳定期”予以抗溃疡药物（PPI）治疗且未行手术不存在过错。原告提交的相关医学证据在效力等级上均低于被告所提交的证据，且鉴定人在回函中对本院提出的病情“稳定期”进行手术概率问题并未予以正面回答，故本院对鉴定报告提出的第一项过错不予采信。
关于第二项过错，根据《南昌指南》规定，急性非静脉曲张性上消化道出血患者在药物、内镜和放射介入治疗失败的情况下可考虑手术。根据病程记录，患者2017年9月29日晚发生第二次大出血时具有手术指征，不存在手术禁忌症。当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明。没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利后果。被告主张其曾向患者家属告知过手术风险及预后，现原告予以否认且病历中未记载家属拒绝手术，故本院不能认定被告履行了告知义务。虽然患者在大出血后迅速休克，查体“颈强直，双侧瞳孔4.5mm，对光反射迟钝”，此时行外科手术风险极高，死亡率高，预后极差，但被告不能因此而放弃对患者救治的机会。行为人因过错侵害他人民事权益，应当承担侵权责任。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。被告未按指南规定对患者实施手术，致使患者丧失了可能的生存机会，本院对鉴定意见确定的第二项过错予以采信。根据鉴定意见，患者死亡原因符合十二指肠球部巨大溃疡再次大出血致失血性休克而死亡，综合考虑患者的病情发展过程、手术难度、生存率等因素，本院认为患者的死亡结果主要原因应为其自身疾病转归所致，被告对患者的死亡应承担轻微责任，具体责任比例以5%为宜。
对原告主张的各项损失，本院认定如下：1.医疗费：根据原告提交的报销情况，其自费部分为11685.05元，故本院认定该费用为原告的合理损失；2.误工费：因患者已届退休年龄，且原告未能提交患者生前因误工减少收入的证据，故本院不予支持；3.护理费：原告主张护理费标准过高，本院根据原告在医院的留观天数，按每日120元为标准计算为2160元；4.交通费：因患者一直在院就医，故本院对该项费用不予支持；5.住院伙食补助费：因患者为门诊留观，故本院对该费用不予支持；6.营养费：本院根据原告在医院的留观天数酌定为900元；7.住宿费、亲属误工费：因该费用为间接损失，故本院不予支持；8.死亡赔偿金和丧葬费：原告主张数额合理，本院予以支持；9精神损害抚慰金：原告主张数额过高，本院酌定为10000元；10.原告要求被告道歉于法无据，本院不予支持。
判决如下：
一、被告某北京某医院于本判决生效之日起三十日内赔偿原告倪某医疗费584.25元、护理费108元、营养费45元、死亡赔偿金40563.9元、丧葬费2539.98元、精神损害抚慰金10000元；
二、驳回原告倪某的其他诉讼请求。
十二指肠溃疡上消化道出血医疗事故损害
