腰椎管狭窄症手术后下肢无力麻木医疗事故损害
谷 某向本院提出诉讼请求：1、请求判令北京某医院赔偿因医疗损害对我造成的各项损失共计6270273元。其中包括：医疗费16万元、护理费589600元、误工费73700元、营养费73700元、住院伙食补助费4600元、护理人员伙食费用9200元、交通费1万元、伤残赔偿金349473元、精神损害抚慰金20万元、护理依赖480万元；2、本案诉讼费用、鉴定费用由北京某医院承担。事实和理由：我于2016年7月13日入住北京某医院住院就医，诊断为腰椎管狭窄症，后在北京某医院手术进行治疗，术后出现进行性双下肢无力麻木，2018年5月8日，我与北京某医院共同委托北京某司法鉴定所进行鉴定，2018年7月20日，北京某司法鉴定所出具司法鉴定书，鉴定意见“北京某医院对被鉴定人谷 某的诊疗行为存在医疗过错，被鉴定人谷 某日常生活活动能力为大部分护理依赖。”依据上述事实，我方认为北京某医院医疗行为存在过错，且过错与我方损害后果之间存在因果关系，现依据相关法律规定，请求法院依法维护我方的合法权利。
北京某医院辩称：第一、我院认为患者72岁，是高龄女性，我院对其诊断明确，术前告知了相关风险，手术成功。第二次手术是因切口部积液进行的清创术，我院再次向患者交代了相关风险，履行了告知义务。第二、患者术中及术后3个月返院复查时，均显示一切正常，术后6个月复查时发现融合器移位，我院及时多次建议患者再次入院评估后续治疗方案，但均遭到患方拒绝。第三、术后出现融合器移位，为该手术常见的并发症，与医方的诊疗过程无因果关系。请求法院驳回谷 某的诉讼请求。
本院经审理认定事实如下：谷 某于2016年7月13日主诉：“间断腰腿痛8年，加重1年”入北京某医院住院治疗，诊断为腰椎管狭窄症，7月18日行L4-S1腰椎后路减压融合内固定手术治疗，7月26日出院。后于2016年8月5日因腰椎术后再次出现腰痛伴双下肢疼痛入院，考虑手术切口深部积液于2016年8月5日急诊行腰椎术后切口清创术，8月29日出院。患者于2016年11月3日复查腰椎MRI，后于北京清，医院和北京，医院复查。
2018年2月9日，北京某医院与谷 某协商签订《关于患者谷 某医疗纠纷解决途径的备忘录》一份，内容为：“患者谷 某与北京某医院之间发生的医疗纠纷案例，经医患双方共同协商，达成以下共识：1．医患双方将共同委托一家司法鉴定机构进行医疗损害鉴定，双方承诺对该鉴定结果予以认可，并负责承担相应的全部责任。北京某医院确保按鉴定结果承担全部责任。2．医方以预支赔偿金五万元的形式给患方下一步进行医疗损害鉴定等活动提供支持，将来医患双方共同委托的鉴定费用由患方在其取得的五万元内予以支付。3．医方在春节后启动向患方预支五万元赔偿金的请示手续，尽快完成相应请示和支付。4．患方主导联络医疗损害鉴定机构，并在取得鉴定结果后根据法定各项程序解决此医疗纠纷案例。”该备忘录落款处医方加盖有北京某医院医务部印章，并有刘宇签字，患方有谷 某家属签字。2018年3月，北京某医院与谷 某另签订《医患协议书》一份，内容为：“甲方：北京某医院。乙方：患者谷 某及其全体家属。甲乙双方因谷 某在甲方处进行诊疗发生医疗纠纷，甲乙双方商定此医疗纠纷根据国家相关法律规定予以解决，现就阶段性共识达成以下方案。1．甲方向乙方预支付补偿金额5万元（系伤残鉴定费及相关费用）；2．乙方联络符合法律要求的医疗损害赔偿鉴定中心并支付鉴定费用，北京某医院负责配合进行鉴定，双方接受鉴定结果；3．鉴定完成后根据鉴定结果按照法律允许的方式解决纠纷。”协议书落款处甲方处加盖有北京某医院医务部印章，乙方有谷 某女儿王某签字。谷 某认可其已收到北京某医院支付的5万元。
2018年5月8日，谷 某女儿王某与北京某医院共同委托北京某司法鉴定所进行鉴定，委托鉴定事项包括：1．北京某医院的医疗行为是否存在过错；2．如存在过错是否与被鉴定人谷 某后果间存在因果关系；3．参与度如何；4．伤残等级；5．误工期、护理期、营养期；6．护理依赖程度。2018年7月20日，北京某司法鉴定所出具《司法鉴定意见书》，分析说明部分记载：
“（一）对医方诊疗行为评价：
1．腰椎管狭窄症是指由于先天或后天因素所致的腰椎椎管或椎间孔狭窄，进而引起腰椎神经组织受压、血液循环障碍，出现以臀部或下肢疼痛、神经源性跛行、伴或不伴腰痛症状的一组综合征。诊断时需结合症状、体征和影像学特征综合考虑，并除外其他疾病，如血管源性间歇性跛行、肿瘤等。医方根据被鉴定人主诉、现病史、既往史、专科检查并结合腰椎MRI辅助检查并经鉴别诊断后诊断为腰椎管狭窄症，诊断明确，符合诊疗常规。
2．腰椎管狭窄手术适应症包括下肢疼痛，症状严重影响生活；存在客观神经损害体征，如下肢感觉减退，典型的神经源性间歇性跛行症状，行走距离﹤500m；症状持续存在且保守治疗3个月不好转等。被鉴定人上述症状明显、呈进行性加重，明显影响生活等，医方于2016年7月18日选择手术治疗方案，存在手术适应证，不违反诊疗常规。
3．腰椎管狭窄手术方式推荐适应证：腰椎稳定性良好，预期减压术后无腰椎不稳的腰椎管狭窄，宜选择腰椎后路单纯减压术；腰椎减压融合术（ALIF/PLF/TLIF）适用症为：存在腰椎不稳或退变畸形（滑脱或侧弯），以及减压术后预期会出现腰椎不稳的腰椎管狭窄症；腰椎非融合技术（棘突间动态稳定装置、腰椎前路人工椎间盘置换）适应于轻度或中度腰椎管狭窄且稳定性良好；椎间盘镜或椎间孔镜技术（MED/PELD）适应于轻度或中度1-2个节段的腰椎管狭窄症。腰椎稳定性判断亦可结合X线动力影像片。腰椎管狭窄手术原则一般遵循个性化原则、减压原则、安全性原则、生物力学原则及微创化原则。因减压和植入椎间融合器Cage，而必须施行椎板切除术和部分关节突关节切除术，这样势必破坏腰椎稳定性，因此使用后路内固定系统是必要的，其可显著增加减压后腰椎轴向稳定性，并有效降低融合器移位发生率。医方选择‘后路减压+椎间融合+内固定’的术式，不违反诊疗常规。
4．腰椎管狭窄症术后患者应于术后1、3、6个月及1年规律复查X线，必要时可行MRI检查。嘱患者加强腰背肌肉锻炼、避免久坐久站、弯腰负重。被鉴定人第一术后，医方于2016年7月26日‘出院记录’的‘出院医嘱’中记载为‘术后每3日换药，至术后14天’，7月26日‘病程记录’记载为‘定期复查、不适随诊’，包括第二次因切口积液复诊后，8月29日出院时的出院医嘱（空）、病程记录均未行详细、充分、规范的关于术后X线等影响学复查的明确告知，其存在医疗过错行为。
5．目前，对于术后椎间融合器Cage移位是否需要进行手术干预、翻修的手术时机、手术入路及手术方式的选择尚存在争议。有学者认为经保守治疗3个月后无效或发生于初次手术6个月以后仍未达到骨性融合的患者，需尽早进行手术翻修。融合器脱出后的翻修手术操作较为困难，首次手术后形成的大量硬膜外瘢痕组织以及脱出的融合器压迫造成神经根水肿及粘连使得手术难度增加。2016年11月3日被鉴定人复查MRI已示Cage移位，且其临床表现加重（听证会家属诉病人需坐轮椅来院，扶着行走），此时医方应书面充分告知被鉴定人或其家属，并经充分沟通、协商后决定采取严密观察和/或由其家属决定是否早期积极行手术翻修等治疗措施为宜。
6．后侧入路腰椎手术相对易发生切口积液，切口积液可为感染、脂肪液化、术后血肿、脑脊液漏或病因不明等。2016年7月18日被鉴定人术后发现手术切口积液，未见脓性分泌物。8月5日经临床清创术、引流及抗感染导尿管治疗后，8月20日伤口愈合，伤口引流液经细菌培养未见厌氧菌等细菌生长，结合血常规化验结果认为，不支持切口积液系感染所致。亦无证据支持其存在影响Cage移位因素如椎间隙感染的充分证据。
7．腰椎体间融合术并发症主要包括神经根损伤、椎间融合器移位等，其中椎间融合器Cage移位发生率虽低，但后果较为严重，因其进入椎管可致医源性椎管狭窄、压迫硬膜囊和神经根、马尾。常见主要原因包括医源性因素如椎间融合器Cage大小（术前充分测量影像学片+术中试模）、型号（水平形椎间隙建议选用箱式Cage，而梭形者则选用子弹型Cage）、放置位置（位于椎间隙中央，达到撑开-压缩生物力学效果）、髓核组织清除是否彻底、骨性终板是否保留等；自身因素主要为骨密度降低、高龄、糖尿病等。总之，据相关研究显示，发生Cage移位原因多为术前规划欠合理及手术操作不当密切相关。医方于2016年7月18日行‘腰椎减压融合内固定术’，11月3日MRI片示内固定松动、椎间融合器Cage移位，不能排除医源性不当因素所致的可能性，但与其自身基础疾病亦存在关联。
8．2016年7月13日被鉴定人入院查体双下肢肌力正常，7月18日行‘减压融合内固定’术，7月25日、8月4日、8月22日腰椎复查示内固定物在位，期间查体双下肢肌力正常，腰痛及双下肢放射痛改善不佳，8月29日出院时双下肢肌力正常，11月3日（术后3月）复查MRI片示内固定松动、椎间融合器Cage移位、压迫硬膜囊。2017年6月16日、6月30日、7月3日均示椎间融合器Cage脱出椎管，7月12日查体双下肢肌力0级，双上肢肌力3级（病历记载），2018年6月14日我所查体双下肢肌力3级以下。以上表明，客观上，被鉴定人术后临床症状、体征较术前明显加重，提示其并未达手术预期效果，对此，医方基本履行了相应的风险等知情告知义务。
9．术后腰、腿疼痛、麻木改善不佳可因术前神经根受压时间长致其变性后虽经减压尚不能修复所致，但术前双下肢肌力正常至术后肌力显著下降难以用以上理论解释。而影响片所示椎间融合器Cage偏左脱出椎管并压迫马尾并神经电生理（左下肢神经源损害+双下肢周围神经损害不除外）的病理基础一定程度上（不除外脑梗因素的参与）可予合理解释双下肢肌力下降的病因。
（二）被鉴定人自身情况：被鉴定人属老年，既往患有糖尿病、腰椎退行性改变及重度骨性关节炎、脑梗等，一定程度上对手术效果及术后肢体功能康复存在影响。”鉴定意见记载：“1．北京某医院对被鉴定人谷 某的诊疗行为存在医疗过错。2．该医疗过错行为与被鉴定人谷 某的损害后果（双下肢肌力下降）之间存在一定的因果关系。3．该医疗过错参与度（原因力）建议拟次要作用为宜。4．被鉴定人谷 某目前双下肢截瘫等已构成×级伤残，人体致残率为×%。5．被鉴定人谷 某误工期、护理期、营养期限至评残前一日止。6．被鉴定人谷 某日常生活活动能力为大部分护理依赖。”谷 某为此支付鉴定费24050元。北京某医院对鉴定程序及鉴定机构的资质无异议，但对鉴定结论不认可，称其只认可鉴定意见第5项结论，其余的结论不认可。
本院认为：医院的诊疗行为是否有过错，该过错与损害后果是否存在因果关系及过错行为与损害后果的参与度是多少，系专业性较强的技术性问题，需要国家认可的专业性机构鉴定方可得出结论。经北京某司法鉴定所鉴定：北京某医院对被鉴定人谷 某的诊疗行为存在医疗过错，该医疗过错行为与被鉴定人谷 某的损害后果（双下肢肌力下降）之间存在一定的因果关系，过错参与度（原因力）建议拟次要作用为宜。
虽然北京某医院对鉴定意见有异议，但北京某司法鉴定所系双方共同委托的鉴定机构，鉴定程序合法；北京某医院所提出的异议意见，均在《司法鉴定意见书》中做了分析说明，是鉴定意见已考虑的因素，故本院对鉴定结论予以采信，过错参与度的具体比例将根据鉴定结果，并结合本案的实际情况酌情确定为30%。
对于医疗费，按照费用明细清单计算为131828．44元，北京某医院应按责任比例赔偿39548．53元。对于谷 某主张另有3万余元医疗费一节，因其未提交相应证据，北京某医院亦不予认可，故本院对该部分医疗费用不予支持。对于误工费，谷 某主张其有摆摊收入，但其未提交任何证据予以证明，对此本院不予采信，对其主张的误工费本院不予支持。对于营养费，根据鉴定意见计算，北京某医院应按责任比例赔偿11055元（50元/日×737日×30%）。对于住院伙食补助费，根据谷 某住院时长，计算北京某医院应按责任比例赔偿1110元（100元/日×37日×30%）。对于交通费，本院根据谷 某住院、复诊的情况及就医距离酌情确定为1800元，由北京某医院承担540元。对于评残前的护理费，医嘱及鉴定意见未明确需要2人以上护理，故本院按照1人计算，护理费应由北京某医院赔偿33165元（150元/日×737日×30%）。对于评残后的护理费，本院参考谷 某护理依赖程度酌情确定赔偿标准，经计算应由北京某医院按比例赔偿78840元（150元/日×365日×6年×80%×30%）。谷 某另主张的护理人员伙食费用，缺乏依据，本院不予支持。对于伤残赔偿金，谷 某提交的证据不足以证明其主要收入来源系城镇，故对于其要求按照城镇居民标准计算的主张，本院不予采信，经计算，残疾赔偿金由北京某医院按比例赔偿应为34905．6元（24240元×6年×80%×30%）。对于精神损害抚慰金，考虑由于北京某医院存在医疗过失，给谷 某造成一定的精神损害，酌情确定精神损害抚慰金数额，北京某医院按责任比例应赔偿12000元。对于鉴定费24050元，亦应由北京某医院在其责任范围内负担7215元。对于谷 某诉讼请求过高的部分，本院不予支持。对于北京某医院已支付的费用50000元应在其应承担的费用中予以扣减。
判决如下：
一、北京某医院于本判决生效后十日内赔偿谷 某各项损失共计168379．13元。
二、驳回谷 某的其他诉讼请求。
腰椎管狭窄症手术后下肢无力麻木医疗事故损害
