药物性肝衰竭医疗事故损害

左某向一审法院起诉请求：请求法院判令传染病医院和某医院赔偿我方医疗费用94379.32元，误工费12000元、住院伙食补助费840元、陪护费22668.8元、丧葬费44352元、营养费1600元、住宿费2520元、交通费11672.16元、精神损害抚慰金240000元、死亡赔偿金998496元，上述费用均是按照80%的比例主张的，鉴定费18000元及诉讼费由传染病医院和某医院承担。

2015年3月30日至2015年4月17日，患者在传染病医院住院18天，入院诊断：1.继发性肺结核双侧涂（一）初治；2.支气管内膜结核；3.药物性肝损害。出院诊断：1.急性肝衰竭；2.继发性肺结核双侧涂（一）初治；3.支气管内膜结核；4.肠道感染。

2015年4月17日至2015年4月25日，患者在某河北省某医院（以下简称河北某医院）住院，入院诊断：1.急性肝衰竭肝性脑病；2.肺部感染不除外；3.肺结核。出院诊断：1.急性肝衰竭肝性脑病电解质紊乱低钾血症；2.肺部感染；3.肺结核。2015年5月1日至2015年5月11日，患者再次在河北某医院住院，出院诊断：1.急性肝衰竭肝性脑病电解质紊乱低钾血症；2.肺部感染；3.肺结核。

2015年5月11日至2015年5月14日，患者在某医院住院3天。2015年6月2日，患者在家中死亡。

在本案审理过程中，应左某申请，一审法院依法委托北京某司法鉴定中心（以下简称某鉴定中心）对传染病医院和某医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，与患者死亡之间是否存在因果关系以及责任程度进行鉴定。2018年3月29日，该鉴定中心出具司法鉴定意见书：传染病医院对患者的诊疗行为存在医疗过错，医方过错系导致患者发生药物性肝衰竭的主要原因，结合后续诊疗过程连续性、院外死亡等情况，建议医方过错与患者死亡后果之间因果关系类型介于同等至主要之间。某医院对患者的诊疗行为未见明显医疗过错。左某垫付鉴定费18000元。经质证，左某认为上述鉴定意见确定的传染病医院的责任过低。传染病医院认为其无过错，某医院认可鉴定意见。

传染病医院申请鉴定人出庭，就鉴定人是否是结核专业专家，如何检测肝功能才算检测到位、风险预见足，如何治疗才算用药指征严格，如何认定医方未严格、规范履行告知义务，如何认定医方过错与患者死亡后果之间因果关系介于同等至主要之间进行询问。鉴定人答复：一、本案鉴定人均具有合法资质，鉴定过程中邀请了结核科、肝病科、药理学等相关领域专家进行了咨询，鉴定意见由鉴定人负责，程序合法。

二、2015年4月9日恢复强化抗结核治疗方案后，患者用药期间肝损害症状逐渐明显、加重，医方给予对症、逐渐停药，提示医方对肝损害患者恢复抗结核药物治疗后可以引发药物性肝衰竭的认识不充分，相关临床治疗经验欠缺，风险预见性不足。

三、抗结核药物治疗所致DILI患者恢复抗结核用药的严格用药规范为：

1.肝功能恢复后继续抗结核用药；2.肝功能恢复中恢复抗结核用药指征：根据肝损伤程度和相关危险因素以及结核病严重程度，序列恢复用药（先用肝功能损害轻的药物，根据肝功能检测情况序列恢复肝损害较重的抗结核药物）。分析传染病医院在患者第二次住院期间的治疗过程，认为患者4月9日恢复抗结核治疗前肝功能并未恢复，4月9日查房记录提示根据医方胸CT所见考虑肺内病变较前变化不大，提示结核病情稳定，患者4月9日恢复抗结核治疗方案并未考虑药物肝脏损害毒性大小，未进行用药风险评估，有序恢复使用一线抗结核药物或调整肝损害毒性较大的药物，如改二线毒性较小的药物治疗方案，医方用法用量不合理，联合用药不合理。四、医、患双方对2015年4月14日医方是否“告病危”以及家属拒签等事实争议性问题需双方向法庭举证说明，但现有材料中，医方4月15日病重通知书缺失，4月14日谈话记录和病危通知单实际签署日期并非当日，而是4月17日，病重、病危通知顺序不当，均可提示医方“未严格、规范履行告知义务”。五、本例患者死后未行尸体解剖，未获得准确的死亡原因，客观上对患者死亡原因的准确判断存在一定影响。但根据现有鉴定材料，患者抗结核治疗后药物性肝损害诊断明确，第二次抗结核用药后病程迅速进展至药物性肝衰竭事实明晰，2015年5月14日出院时临床检验指标客观上提示患者病情危重，预后凶险，肝功能储备极度不良，综合分析认为，患者“急性肝衰竭肝性脑病三期腹水腹腔感染双侧胸腔积液继发型肺结核支气管结核肺部感染”可以导致死亡。综上所述，患者抗结核药物治疗2个月左右发现肝功能异常，传染病医院给予停抗结核药物并予以保肝治疗后10余天，予第二次抗结核药物治疗，其用药指征把握不严格，用药风险预见不足，防范监测不到位，治疗方案不规范，告知义务履行不严格。综合考虑患者原发疾患（结核）、医疗风险、个体差异、医方过错、医院级别等因素分析认为，本例患者具有发生抗结核药物性肝损伤的个体危险因素，医方过错系导致患者发生药物性肝衰竭的主要原因。根据患者急性肝衰竭的病情并结合其后续诊疗过程连续性、院外死亡等情况，建议医方过错与患者死亡后果之间因果关系类型介于同等至主要之间。由于患者治疗过程中存在诊疗欠连续的问题，理论上不能完全排除可能对患者治疗效果存在一定影响，但根据患者转院前临床症状和体征，转院后治疗情况，提示患者预后极差，死亡率极高，故最终建议因果关系类型介于同等至主要之间。

一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。鉴定意见认定传染病医院对患者的诊疗行为存在医疗过错，医方过错系导致患者发生药物性肝衰竭的主要原因，建议医方过错与患者死亡后果之间因果关系类型介于同等至主要之间。左某和传染病医院虽不认可该责任认定，但均未提供相反的证据予以反驳，鉴定人对传染病医院的质询作出了合理的解答，故法院对鉴定意见予以采纳。法院酌情确定由传染病医院承担75%的赔偿责任。左某请求某医院承担赔偿责任，证据不足，法院不予支持。关于左某的合理损失，医疗费由法院确定为114873.07元，左某主张的门诊费，未提交对应的病历，法院不予支持。住院伙食补助费由法院计算为1050元。营养费由法院酌定为2000元。左某主张护理人员住宿费，依据不足，法院不予支持。左某主张的陪护费由法院根据其举证情况酌定为4600元。其主张的家属误工费与陪护费重合的部分，法院不再支持，误工费由法院根据其举证情况酌定为2100元。左某提交的救护车收据，并非正式票据，交通费由法院根据其提交的正式票据及患者就医时间、地点、人数、次数酌定为4000元。《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第二十四条规定，被侵权人同时起诉两个以上医疗机构承担赔偿责任，人民法院经审理，受诉法院所在地的医疗机构依法不承担赔偿责任，其他医疗机构承担赔偿责任的，残疾赔偿金、死亡赔偿金的计算，按下列情形分别处理：

（一）一个医疗机构承担责任的，按照该医疗机构所在地的赔偿标准执行；（二）两个以上医疗机构均承担责任的，可以按照其中赔偿标准较高的医疗机构所在地标准执行。故丧葬费和死亡赔偿金按照河北标准计算。死亡赔偿金按照农村标准还是城镇标准计算应该综合考虑被侵权人的住所地、经常居住地、主要收入来源地等，本案左某主张按照城镇标准计算死亡赔偿金，证据不足，法院按照农村标准计算。上述经法院确定的费用，传染病医院按照75%的比例进行赔偿。左某主张精神损害抚慰金，符合法律规定，法院予以支持，其主张的数额过高，法院予以调整。

据此，一审法院判决：

一、某市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左某医疗费86154.8元。二、某市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左某误工费1575元。三、某市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左某住院伙食补助费787.5元。四、某市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左某陪护费3450元。五、某市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左某丧葬费22410元。六、某市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左某营养费1500元。七、某市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左某交通费3000元。八、某市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左某死亡赔偿金193215元。九、某市传染病医院于判决生效之日起十日内赔偿左某精神损害抚慰金75000元。

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