腹腔镜输尿管损伤医疗事故损害

赵某上诉请求：撤销一审判决，依法改判某医院按照40%的责任比例对全额费用予以赔偿，并按照每月7706元的标准赔偿误工费或发回重审。

事实和理由：1.某医院的妇产科系对外承包经营，该医院在术前、术中、术后均存在医疗过错，导致我方身体、心理遭受巨大损害，鉴定意见认定某医院过错参与度建议为20%-40%，我方认为其应承担40%的责任比例。2.我方提交了相应证据证明在××公司从事保险代理及在××公司的兼职情况及收入情况，一审按照每月3500元标准计算误工费与我方实际工资相去甚远。

某医院辩称，同意一审判决，不同意赵某的上诉请求和理由。

赵某向一审法院起诉请求：第一、某医院赔偿医疗费72353.67元、误工费842601.7元、住院伙食补助费1800元、营养费1800元、护理费8503元、交通费6921元、残疾赔偿金458200元、精神抚慰金100000元。上述费用中40%应该由某医院承担，故某医院应承担的总额为596871.75元；第二、某医院负担诉讼费、鉴定费。

一审法院认定事实：赵某因“月经紊乱并发现盆腔包块2年”于2011年6月28日至2011年7月1日入院，出院诊断：子宫多发肌瘤、子宫内膜单纯性增生、贫血、左侧外阴前庭大腺囊肿、慢性宫颈炎、双乳腺增生。出院建议：继续抗贫血治疗、月经期过后返院手术。2011年10月15日至2011年10月26日再次因“月经紊乱并发现盆腔包块2年”住院治疗，术前诊断：1、子宫内膜单纯性增生；2、子宫多发肌瘤；3、贫血；4、左侧外阴前庭大腺囊肿；5、慢性宫颈炎；6、双侧乳腺增生；7、恶性肿物待除外。2011年10月18日行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术+外阴巴氏腺囊肿开窗造口术。出院建议：1、自手术之日起全休45天，半休3月，免重体力劳动半年；2、禁房事、盆浴；3、术后45天返院复诊；4、不适随诊。

2011年11月30日，赵某在某医院进行彩超超声检查，检查部位：子宫、附件、盆腔，结论：子宫全切除术后，右附件区不规则条状无回声，建议随访。左卵巢囊肿，符合良性改变，建议随访。

2012年4月11日，赵某在某医院进行彩超超声检查，检查部位：子宫、附件、盆腔，结论：右附件区条状无回声，考虑输卵管积水，建议进一步检查。左卵巢内无回声，考虑卵巢囊肿，建议随访。

2013年8月14日，赵某在某市某社区卫生服务中心进行超声检查，部位：腹部、妇科，超声提示：左肾积水、左侧输尿管上段扩张、子宫切除术后、右侧附件区无回声（囊肿可能）。

2013年11月29日，赵某在某市某社区卫生服务中心进行超声检查，部位：泌尿系，超声提示：左肾积水、左侧输尿管扩张。

2013年12月18日，赵某在某大学第一医院进行CT影像检查，检查项目：泌尿系CT增强，印象：…左输尿管下段梗阻，继发左肾、左输尿管扩张积水。左肾萎缩，周围炎性瘢痕压迫所致？左侧卵巢囊肿压迫？…

2013年12月24日赵某在某大学第一医院进行核医学科肾动态显像检查，检查结论：1、未见明确有功能左肾。2、右肾血流灌注和功能均正常；右侧上尿路引流通畅。

赵某因“腰部酸胀不适4月余，加重半个月”于2013年12月26日至2013年12月31日入住某医院，入院诊断：1、左输尿管下段梗阻；2、左肾重度积水；3、左肾萎缩；4、子宫全切术后；5、左侧卵巢囊性占位：囊腺瘤？巧克力囊肿？诊疗经过：入院后化验血、尿、便常规、凝血六项、生化、电解质、肿瘤全项正常，血型A（+）。入院后患者到某大学第一医院行肾动态核素检查示：左肾无功能。患者及家属要求办理出院，到人民医院住院进一步治疗。

赵某因“体检发现左肾积水4个月”2013年12月31日至2014年1月16日在某大学人民医院住院治疗，于2014年1月3日行输尿管镜检查（），经皮肾造口术（）；于2014年1月8日行输尿管-膀胱吻合术（左侧），输卵管病损切除术（右侧）。出院医嘱：定期复查随诊，不适及时就诊，术后1-2月拔除输尿管支架管，休息两周。出院诊断：1、输尿管狭窄；2、子宫术后。

2014年7月11日，赵某在某市某社区卫生服务中心进行超声检查，部位：腹部、妇科，超声提示：左肾体积稍小、子宫切除术后。

应赵某申请，法院依法委托某某物证科学司法鉴定所就某医院对赵某的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定。赵某交纳鉴定费10000元。某某物证科学司法鉴定所作出京民司鉴[2015]临鉴字第221号司法鉴定意见书，分析说明如下：

（一）关于患方诊疗过程及损害后果的确认

患方2011年10月18日因子宫内膜增生及肌瘤增长在医方处行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术+左侧外阴前庭大腺囊肿开窗造口术。术后两次于医方处复查盆腔超声提示输卵管积水，左卵巢囊肿。自2013年8月起多次于某市某社区卫生服务中心、某大学第一医院行超声及影像学检查，提示左输尿管梗阻，继发左肾、左输尿管扩张积水。至2013年12月行肾动态显像报告：左肾无功能。于2014年1月行左侧输尿管-膀胱吻合术、右侧输卵管病损切除术。2014年7月超声显示，左肾萎缩，皮质变薄。

结合患方各项检查结果，可认定患方左肾已处于基本无功能状态。

（二）医疗过错因果关系及责任程度鉴定

1、患方所患“子宫内膜单纯性增生和子宫多发肌瘤”，临床诊断明确。医方所行腹腔镜辅助下阴式全子宫切除术，具有明确的手术适应症，临床治疗方案符合患方实际病情，未见有明显违规医疗行为。

2、查验手术知情同意书，医方已将“术中损伤神经、血管及邻近器官（输尿管、膀胱、肠管）”作为“术中、术后可能出现的意外及并发症”的风险告知了患方并经患方签字确认。根据出院病历记载，医方告知患方“术后45天返院复诊、不适随诊”。医方于术前及出院建议中已履行了必要的告知义务。

3、患方于术后发生输尿管梗阻，与手术操作过程中多种因素有关，如机械性误伤、热能损害、瘢痕粘连等。医方在术前未能形成针对此并发症的具体防范预案，术中未见有对输尿管等重要器官进行保护的相应措施，存在履行医疗风险最小化义务不到位的医疗过错。

4、医方在术后的两次复查中，仅行子宫、附件及盆腔超声检查，未对输尿管、双肾情况进行必要复查。同时亦未告知患方进行相应检查，医方在防范术后发生并发症上采取的措施不力，存在未尽到必要的注意义务之医疗过错。

综上所述，医方的上述两项医疗过错与患方目前输尿管梗阻致左肾功能基本丧失存在一定因果关系。

输尿管损伤属腹腔镜下盆腔手术的并发症之一，考虑到当前医疗手段的局限和手术并发症难以完全避免的风险，医方在损害后果中应承担部分责任，过错参与度建议为20%-40%。

鉴定意见：医方的诊疗行为存在履行医疗风险最小化义务不到位和未尽到必要的注意义务之医疗过错，在导致患方输尿管梗阻，左肾功能丧失的损害后果中，医方应承担部分责任，过错参与度建议为20-40%。

赵某与某医院对上述鉴定意见书均持异议，均提交鉴定异议书。某某物证科学司法鉴定所针对异议分别出具京民司鉴[2016]函临字第101号、京民司鉴[2016]临函字第102号异议回复函。

应赵某申请，法院依法委托某某物证科学司法鉴定所对赵某的伤残等级、后续治疗（包括换肾）费用、护理依赖等级程度进行鉴定。鉴定过程中，赵某撤回了除伤残等级以外的其他鉴定内容。某某物证科学司法鉴定所作出京民司鉴[2016]临鉴字第411号司法鉴定意见书，鉴定意见：被鉴定人赵某左肾损伤评定为七级残疾。赵某交纳鉴定费2250元。

庭审中，赵某主张某医院应按照40%责任比例承担责任。另，赵某称其主张之数据为2016年标准，应按照2017年标准计算，建议法院待新数据公布后再行判决。某医院主张应按20%责任比例承担责任，应按照法院结案时赔偿标准确定赔偿数额。

一审法院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。

某某物证科学司法鉴定所系具备鉴定资质的鉴定机构，该中心就本案纠纷作出的两份司法鉴定意见书可以作为本案审理的依据。根据鉴定意见及本案具体案情，法院认为某医院对赵某诊疗过程中存在的医疗过错与赵某的损害后果应具有共同因果关系，并判令某医院应当承担的具体责任比例为30%。根据这一认定，某医院应当向赵某赔偿相应的合理损失，包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、残疾赔偿金及精神损害抚慰金。

判决：一、某某医学研究所附属医院于判决生效后七日内向赵某赔偿医疗费8145.02元、住院伙食补助费540元、营养费480元、护理费1944元、交通费2000元、误工费36493.97元、残疾赔偿金137460元、精神损害抚慰金40000元，共计227062.99元；二、驳回赵某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

二审中，某医院没有提交新证据。赵某提交证据一、收入证明1份，证据二、完税证明（其称是在××公司收入的完税证明）9张，证明其收入情况及在××公司工作的情况。某医院质证称，对证据一的真实性、关联性和证明目的均不认可，对证据二的真实性认可，关联性和证明目的不认可。本院认为根据赵某提供的完税证明，可以证实其完税情况。一审法院查明的事实属实，本院予以确认。

二审中，赵某称其自2015年4月15日自××公司退休，自2015年5月开始领取养老金。其提供的完税证明中数据截止到2015年4月，该月纳税金额为428.96元。

本院认为，本案二审争议焦点在于：一、一审法院认定某医院承担的责任比例是否适当；二、关于赵某误工费数额的认定是否正确。

关于一审法院认定某医院承担的责任比例是否适当的问题。应赵某申请，经一审法院依法委托，某某物证科学司法鉴定所就某医院对赵某的诊疗行为是否存在过错，若存在过错，过错行为与损害结果之间是否存在因果关系及责任程度进行鉴定并出具了相应的鉴定意见书。此次鉴定程序合法，鉴定人员具备相应资质，鉴定意见书的效力符合法律规定，应予以采信。鉴定意见书认定，医方的诊疗行为存在履行医疗风险最小化义务不到位和未尽到必要的注意义务之医疗过错，在导致患方输尿管梗阻，左肾功能丧失的损害后果中，医方应承担部分责任，过错参与度建议为20-40%。一审法院根据鉴定意见及本案的具体案情，认定某医院就赵某的损失承担30%的责任并无不当。

综上，赵某的上诉请求不能成立，应予驳回。一审判决认定事实清楚，处理结果正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

腹腔镜输尿管损伤医疗事故损害