放射科CT增强过敏性休克医疗事故损害
患者张某4于2017年3月20日入某医院门诊就诊，病历记载体检B超发现双肾多发囊肿伴小结石，某医院于2017年3月21日给予患者张某4行泌尿系CT检查，予碘比乐造影剂后突发恶心呕吐，呼吸困难，意识障碍，于当日抢救无效死亡。现沈某某等四人认为某医院存在医疗过错，双方为此发生纠纷，并诉至法院。
本案诉讼中，沈某某等四人申请进行司法鉴定，经双方协商确定，由某某司法科学证据鉴定中心对某医院在为患者张某4诊疗期间是否存在过错，该过错与患者张某4的损害后果有无因果关系及责任程度进行鉴定。某某司法科学证据鉴定中心在接受委托后，于2017年9月1日在该中心召开由医患双方代表参加的意见陈述会。2017年9月25日，某某司法科学证据鉴定中心作出司法鉴定意见书，该意见书中相关分析说明如下：
1.审查该门诊病历材料,仅见就诊时间、主诉、处理意见及医师签名,未见临床病史情况和临床查体所见,也未见相应过敏史询问,不符合门诊病历书写规范要求。
送检病历材料反映,患者既往有支气管哮喘及过敏性鼻炎,且家属补充海鲜类(无骨鱼)有腹泻反应,临床实践中,支气管哮喘从病因学上多考虑为与过敏性因素有关,患者上述病史对行增强CT发生不良事件具有不利影响,故本次鉴定认为该门诊诊疗行为对其病史了解不充分存在不足。
2.根据《外科学》教科书,上尿路结石(肾和输尿管结石)影像学检查中,增强CT能够显示肾脏积水的程度和肾实质的厚度,从而反映了肾功能的改变,《尿石症诊断治疗指南》2010年版指出,CT扫描能够检出其他常规影像学检查中容易遗漏的小结石,诊断结石的敏感性比尿路平片及静脉尿路造影高,作为泌尿系结石中的可选择影像学检查之一。故医院选择泌尿系CT,即平扫+增强CT未违反其上尿路结石病情的临床诊疗原则。
3.审查送检病历材料,医院于2017-03-20为患者开具平扫+增强申请单,该申请单中合并《增强扫描注射造影剂知情同意书》该知情同意中告知了行增强扫描可能出现的不良后果,并见有“同意张某4”签字字样。送检另有1页《CT平扫+增强检查注意事项》,内容包括“有药物过敏史、心肝肾功能不良的患者请预先告知”等,上述知情同意及注意事项告知是否有法律上的告知意义需由法庭审理明确。
中华医学会放射学分会、中国医师协会放射医师分会组织编写的《对比剂使用指南(第1版)》(2008)指出,碘对比剂使用签署知情同意书,医师或护士需要询问患者是否有哮喘病史,过敏史等;推荐“碘对比剂使用患者知情同意书”内容包括“哮喘病史”;应慎用碘对比剂的情况包括支气管哮喘。
从技术鉴定角度,本次鉴定认为,本案医院《增强扫描注射造影剂知情同意书》及《CT平扫+增强检查注意事项》中告知内容及注意事项,首先从形式上未能体现医方主动询问患者自身是否具有不适宜行增强CT情形,其次在内容上,未能体现本案关键高危病史,如既往是否存在对海鲜类过敏(食用海鲜类产品有不良反应)以及患有其他过敏性疾病(尤其是哮喘病史)等高危因素,对患方(尤其是不具备医学专业知识的患方)知情选择具有不利影响,存在不足。
至于本案中上述医患之间的相互配合问题(医生主动询问、患方详尽描述)是否有口头上的互相沟通,本次鉴定难以评价,请法庭调查明确。且临床医院中,上述问题(高危因素病史的了解)的职责分配(属于开具申请单的临床医生、预约申请时的工作人员、CT室操作诊断医生或其他)本次鉴定不予评价。但本案无上述的高危因素病史的了解存在不足。
4.依据送检病历材料记载,2017-03-21患者在CT室内行泌尿系CT（增强CT），在造影剂打完后患者突发躁动、恶心呕吐、呼吸困难、意识障碍,予以送急诊抢救室抢救,但最终抢救无效死亡,对此本次鉴定分析说明如下：
(1)本案缺乏病理学的死因分析,患者的重要脏器(脑,心,肝、肾、肺等)病变程度以及具体死亡原因不明,对本案全面分析医院的诊疗行为具有一定的不利影响。
(2)中华医学会放射学分会、中国医师协会放射医师分会组织编写的《对比剂使用指南(第1版)》(2008)指出,使用对比剂检查室必须常备的抢救用品:(1)检查室中必须准备的器械:①装有复苏药物(必须定期更换)和器械的抢救车。②血压计、吸痰装备、简易呼吸器等。(2)检查室中必须备有的紧急用药:必须备有医用氧气管道或氧气瓶,1:1000的肾上腺素、组胺H1受体阻滞剂(抗组胺药，如异丙嗪、苯海拉明)、地塞米松、阿托品、生理盐水或格林氏液、抗惊厥药(如地西泮等)。对于本案CT检查室内基本抢救配备是否符合要求需由法庭调查明确。
(3)本次医患陈述会,患方认同送检影像学片记录时间以及到达抢救室时间为2017-03-21-13:20。审查送检6张影像学片,时间为2017-03-21-13:13:14～13:15:06,从鉴定角度,该影像学片记录的时间点(2017-03-21-13:15:06)反映患者已经出现不良反应,且程度比较明显,但其异常反应具体时间无法明确。
根据《急诊与灾难医学》教科书,过敏性休克是一种极为严重的过敏反应,临床表现为用致敏药物后迅速发病。凡药物过敏性休克患者,必须立即停药,检测血压,检查脉搏,观察呼吸,保持呼吸道通畅、吸氧,立即注射肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等,休克常能得到及时的恢复。《碘对比剂造影应用相关不良反应-中国专家共识》指出,一旦发生不良反应,需要立即停止注射对比剂,并迅速评估患者的状况和不良严重程度,从而采取不同的处置和治疗措施。大多数重度过敏样反应都需要肾上腺素治疗,而合理的治疗取决于每种特点反应的临床表现。
送检CT室记录单记载,患者打完造影剂后出现呕吐、小便失禁、意识障碍,当时脉搏微弱,因躁动无法配合血压测量。急诊病人记录表中现病史记载患者予碘比乐造影剂后突发恶心呕吐,呼吸困难,意识障碍。上述临床表现通常首先考虑为出现造影剂过敏反应,医院子以检测血压因躁动无法配合、检查脉搏,但在患者到达抢救室前未见予以吸氧、就地注射肾上腺素等抢救治疗措施,存在不足。
(4)送检危重病人特别记录记载,2017-03-21-13:20患者脉搏54次/分、呼吸10次/分、血压140/107mmHg,患者躁动、面色紫绀大汗、呼吸困难;送检死亡讨论记录记载患者气道建立困难,入抢救室很快呼吸停止,球囊通气过程中胸廊始终无明显起伏，环甲膜穿刺后亦无明显气流进出,气管插管过程中观察声门水肿不明显,但插管后往肺内送气不畅。
上述临床描述特点反映,患者发生不良事件时一方面具有过敏性休克的临床表现,另一方面具有下气道阻力特别大(气道建立困难,氧气输入受到限制),以窒息为主要临床特点,而非呼吸道声门或喉头水肿为主引起的梗阻性表现。结合患者后续病情变化,患者以上病情特点符合在自身疾病(支气管哮喘)基础上发生过敏反应致下呼吸道细小支气管痉挛、并引起气道阻力增大而出现窒息的临床特点。临床实践中,该类患者在抢救过程中应在抗过敏的同时予以充分解痉,以改善其气道阻力。
送检急诊病人记录表记载应用药液有葡萄糖、氯化钠、肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺、碳酸氢钠,未见应用解痉药物,对抢救具有不利影响。故医院在抢救处理上存在一定不足。但需要说明的是,患者病情变化快,临床抢救难度大。
(5)患者自身罹患糖尿病,该疾病对大脑、心脏、肝脏、肾脏等重要脏器小血管均有一定不利影响,且临床上亦有糖尿病性心脏病,在遇到应激情形(如过敏反应)其身体耐受力受到一定不利影响但因患者死亡后未尸体剖验,其具体病变程度及范围无法明确。
损害后果中因果关系程度的评定,实际上属于目前临床法医学领域中最具困难和争议的工作,本案鉴定人认为该因果关系程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点,不能与审判确定民事赔偿程度完全相同,是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系程度评定需要考虑因素有:(1)患者上尿路结石病情具有行泌尿系CT适应证;(2)客观事实法庭调查因素;(3)医院方的过错因素;(4)患者病情变化快,临床抢救难度大因素;(5)患者自身既往病史糖尿病、支气管哮喘对病情加重和抢救难度增大,具有不利影响;(6)未尸检对鉴定的不利影响因素。
鉴定意见：某医院在对被鉴定人张某4的诊疗过程中存在医疗过错，与被鉴定人死亡结果具有一定的因果关系;医疗过错与损害后果之间的因果关系程度,从法医学立场分析为同等因果关系程度范围,是否妥当供法庭审理裁定参考。请法庭结合审理情况综合确定民事赔偿程度。沈某某等四人因此次鉴定支付鉴定费15000元。
某医院对司法鉴定结论提出异议，要求鉴定人就以下问题作出书面答复。1.关于鉴定意见认为某医院在抢救过程中“未见应用解痉药物，对抢救具有不利影响”的依据是什么？2.鉴定意见判断患者既往有支气管哮喘及过敏性鼻炎有何依据？
某某司法科学证据鉴定中心针对某医院提出的异议作出质询答复函，答复如下：
1.肾上腺素在针对过敏性休克方面属常规用药,临床实践表明对药物等引起的过敏性休克、支气管痉挛所致严重呼吸困难均具有一定治疗作用。但本案在患者发生过敏性休克时未能及时、及早运用存在不足。在患者严重过敏性休克抢救期间,虽医院反复应用肾上腺素药物,但其呼吸道阻力症状未有明显改善,故通过呼吸道给予舒张支气管药物可具有尽快缓解痉挛的作用。
2.本次质询意见中已经明确说明2013-07-26患者门诊病历记载有支气管哮喘、过敏性鼻炎,其上述既往史明确。
沈某某等四人针对司法鉴定结论的质证意见为：
一、某医院对患者抢救措施不当,导致患者丧失最佳抢救时机,最终导致患者死亡的严重后果。
（一）某医院对患者抢救过程中,未积极采取打开患者气道措施。
某医院急诊科作为国内有名的三甲医院,对患者进行抢救时,急诊医生己发现患者气道不通,很遗憾医生没有考虑到抢救最需要解决的是气道痉挛窒息问题,未对患者采取及时打开气道的措施,最终导致患者丧失宝贵的抢救时机,造成患者死亡的严重后果。因此,该过错行为对导致患者最终死亡的严重后果之间产生直接的主要影响。
（二）某医院未采用解痉挛药物,丧失最佳抢救时机,该过错行为是导致患者死亡后果的主要原因。
本案患者严重过敏反应的主要症状是气道痉挛导致室息,对患者使用解痉挛药物是抢救患者最直接和重要的措施,但某医院未采取该措施,因此,该过错行为是造成患者死亡的主要原因,某医院应对患者的死亡后果承担主要责任。
（三）放射科第一时间未采取任何就地抢救措施,错失关键抢救时机。
放射科对行增强CT的患者在出现过敏性休克等严重反应后,应当立即就地抢救,待循环和呼吸恢复后送相关科室处理。但某医院并未就地处理,而是转送急诊室,抢救至少延误了约8-9分钟。患者发生严重的过敏性体克后,抢救应当争分夺秒,且过敏反应在造影剂注射后出现的时间越早,症状越重,越需要及时抢救。本案患者从主动告知不舒服、尚存有意识,到送入急诊室时己经出现躁动、痉挛、面色紫绀、呼吸困难等症状,某医院自始至终未对患者做任何应急处理,例如,在患者到达抢救室前未予以吸氧,就地注射肾上腺素等抢救治疗措施；未立即注射肾上腺素、糖皮质激素、升压药、脱敏药等,丧失让患者体克后得到及时恢复的机会,以致患者到达急诊时出现严重缺氧、气道痉挛、插管障碍以及全身循环系统障碍。
因此,是因某医院的过错耽误了患者的最佳抢救时机,导致患者死亡的严重后果,某医院应承担主要责任。
二、门诊医生根本未进行规范问诊,忽略患者个体体质,错误开出“增强CT”检查单,该行为导致患者产生严重过敏反应及死亡的严重后果。
作为一个专业医生,如果对患者多一分详细询问、多一点注意义务,考虑到每项检查对个体体质的禁忌和要求,慎重开出“增加CT”检查单,将不会发生本案的严重后果。但因为门诊医生未尽到规范的问诊义务、错误开出不适用患者的“增加CT”检查单,最终导致本案患者产生严重过敏反应及死亡的严重后果。因此,某医院应对患者的死亡后果承担主要责任。
三、放射科医生没有尽到询问和告知的注意义务最终导致患者严重过敏死亡的严重后果。
同上所述,放射科医生上述严重不负责任的过错行为是最终导致患者死亡的主要原因,因此,某医院应对患者的死亡后果承担主要责任。
四、患者不应因自身体质因素承担本案不利后果。
患者继往有食用海鲜过敏、支气管哮喘史。增强CT需注射碘试剂进行扫描检查,碘试剂过敏等体质忌用或慎用。本案使用的造影剂为:上海博莱科信谊药业有限责任公司生产的“碘帕醇注射液”370mgI/m1,该药物说明书,注意事项为:对碘过敏、甲亢、心脏代偿不全及癫痫患者忌用;肝肾功能不全、心血管疾病、糖尿病、老年及具有过敏或哮喘史者慎用。而且某医院对患者开具增强CT检查适应与否,不应只是针对一种病情的适应,而是针对患者个体的适应。患方通过规章制度、药物说明书查证:遇有过敏等继往病史应忌用或慎用增强CT检查。因此对患者个体来说是不适应,“应慎用碘对比剂的情况包括支气管哮喘”,既然患者有支气管哮喘病史,某医院未尽事前问诊职责,而开具CT检查项目,把不适应当适应,某医院应对该错误承担完全责任。
某医院的诊疗行为应是针对患者个体服务,但本案正是因为某医院未能对患者尽到规范问诊义务和个体差异的注意义务,导致某医院向患者开出本不应该适用的“增加CT”检查单。因此,患者不应对其自身体质因素承担不利后果或相应责任,而应由某医院承担相应不利后果。
综上所述,某医院没有排除不适应个体的因素开具增强CT检查;具体检查前没有尽到有针对性的事前用药询问和告知的注意义务,导致患者出现严重过敏症状;患者出现症状初期,某医院没有采取任何抢救措施,从而增加了继续抢救的难度；急救过程中,医生经验不足,判断错误,没有采取及时、规范、正确的抢救措施,导致患者死亡的严重后果。而这些因素如果能够得以避免,患者应在很大程度上避免死亡后果。因此,患方认为本案某医院的医疗过错行为与患者的死亡后果有因果关系,且某医院应承担主要责任。
某医院对司法鉴定结论的质证意见为：鉴定机构认定的死亡原因只是临床推测，并未关注到在抢救过程中气道阻力大、心脏难以维持，心脏死亡原因法医没有进行分析，是对参与度的一个缺陷。如果是支气管哮喘应该有明确的诊断和治疗，但整个病历资料中，除了2013年7月26日的记录外，没有任何其他记录，这个患者是否真的存在哮喘病史，医方对此存在异议。法医以此认定患者患有哮喘是不当的。法医提到患者在抢救过程中器官痉挛严重，其认为医院应给予气管用药。在这个病人抢救时医方使用了大量的肾上腺素，但法医对此视而不见。法医认为应该给予气道内给药，根据2010年的文献，认为气道内给药本身的风险会降低复苏的成功性。法医在鉴定回复中推荐用气道给药，是对急救知识的欠缺。其鉴定的客观性、准确性是不够的。
本案审理过程中，沈某某等四人就某医院在对患者诊疗过程中是否存在过错及责任比例等申请司法鉴定。法院依法委托某某司法科学证据鉴定中心作为鉴定单位，对某医院是否存在医疗过错及程度等争议问题进行鉴定。整个鉴定程序符合相关规定。在作出鉴定意见书后，双方当事人虽对鉴定意见提出异议，但双方均不能提供有效的反驳证据，故应当认定鉴定意见书具有证明力，可以作为认定事实的重要依据。司法鉴定意见书认为：某医院在对被鉴定人张某4行增强CT前对其高危因素病史了解不充分和抢救处理不足，存在医疗过错，该过错行为与患者术后死亡的损害后果之间存在一定的因果关系。同时鉴定意见也指出，本案中存在被鉴定人张某4病情变化快,临床抢救难度大，张某4自身既往病史糖尿病、支气管哮喘对病情加重和抢救难度增大,具有不利影响且未尸检对鉴定的不利影响等因素，据此认为某医院应负同等责任。根据鉴定单位的具体分析意见，法院确定某医院医疗过错责任比例为50%，某医院应当根据该责任比例赔偿沈某某等四人的各项合理损失。
本案依据当事人申请所进行的司法鉴定认定某医院存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，鉴定费收取数额与过错程度无关，故鉴定费应由某医院负担。
考虑到患者张某4死亡与某医院医疗行为存在一定的因果关系，由此而给患者家属造成了一定的精神痛苦，某医院应赔偿沈某某等四人一定的精神损害抚慰金。法院根据过错及损害程度，就精神损害抚慰金赔偿数额酌定为50000元。
判决：一、判决生效之日起七日内，某大学某医院赔偿沈某某、张某1、张某2、曲某某医疗费744.18元、交通费500元、误工费3640.91元、死亡赔偿金572750元、被扶养人生活费286920元、丧葬费23118元、精神损害抚慰金50000元。二、驳回沈某某、张某1、张某2、曲某某其他诉讼请求。
放射科CT增强过敏性休克医疗事故损害
