上肢动脉血栓桡神经损伤医疗事故

原告向本院提出诉讼请求：要求二被告连带赔偿：1、医疗费113683.97元；2、残疾辅助器具费376200元；3、伙食补助费4100元；4、残疾赔偿金624060元；5、营养费9000元；6、误工费81000元；7、交通费3600元；8、护理费11550元；9、住宿费1900元；10、精神损害抚慰金5万元。

事实和理由：2016年5月3日，我因中午砸伤左上肢到某医科大一院就诊，诊断为“左肱骨开放性粉碎性骨折；左挠神经损伤；左上肢血管损伤？”，行手术治疗。术后，医生未予检查，也未予血管供血。次日早上八点，医生上班后，检查认为缺血，在局部麻醉下行左骨下动脉造影，考虑肱动脉段血栓形成，转至某省人民医院，该院未接收，遂到北京治疗。2016年5月5日至2016年6月15日期间，我在某急诊中心住院治疗，5月27日植皮，5月31日行截肢术。我认为，某医科大一院将病情误诊为“左肱骨开放性粉碎性骨折；左挠神经损伤；左上肢血管损伤”，并一直按此病症治疗，延误了我的最佳治疗时间，导致我截肢，给我的生理及心理造成极大痛苦。某急诊中心诊断不细心，如果确定截肢，就无需植皮，亦给我造成痛苦和经济损失。因此，我要求二被告连带赔偿：1、医疗费113683.97元，包括（1）我在某医科大一院的门诊费用1308.3元；（2）我在某急诊中心花费的医疗费86003.96元。2、残疾辅助器具费376200元，包括（1）安装更换假肢的费用285000元（1个假肢费用是28500元，主件的使用寿命是4年，40年更换10个，主张285000元）；（2）假肢维修费91200元（每年的维修费是28500元乘以0.08，主张40年）。3、伙食补助费4100元，包括（1）2016年5月3日至2016年5月4日在某医科大一院住院1天，按照每天50元的标准主张；（2）2016年5月5日至2016年6月15日在某急诊中心住院41天，按照每天50元的标准主张；（3）2016年6月5日至2016年6月25日为安装假肢进行康复训练在肢公司住院20天，除了我之外，还请了一个护工，按照每天50元，两个人的标准主张。4、残疾赔偿金624060元，按照62406元乘以20年乘以50%计算得出。5、营养费9000元，根据鉴定结论，营养期90天，按照每天100元的标准计算。6、误工费81000元，按照每月3000元的标准，主张误工期27个月（2016年6月3日至2018年8月3日）。7、交通费3600元，是2016年5月4日，从某转院到北京使用救护车的费用。8、护理费11550元，包括（1）在某急诊中心请了一名护工，支出护理费2550元；（2）根据鉴定意见护理期90日，按照每天100元的标准主张。9、住宿费1900元，系我的亲属从某送我到北京就医，在北京住宿产生的费用。此外，还主张精神损害抚慰金5万元。

被告某医科大一院辩称，一、基本案情事实如下：患者史某，于2016年5月3日18时余因“重物砸伤致左上肢疼痛、畸形伴出血4小时”入我院骨科住院治疗。入院诊断：1.左肱骨干开放性粉碎性骨折2.左桡神经损伤3.左上肢血管损伤？。查体：左上臂前内侧有1.5cm皮裂伤，左桡动脉搏动可触及，末梢血运尚可，压指色红。入院后积极行急诊手术治疗，术前反复多次告知患者及家属患者病情较重，左上肢软组织高能量冲击后可能坏死，必要时需要截肢；术中、术后有可能出现动脉血栓堵塞，需进一步手术，严重者需截肢治疗。患者及其家属表示理解并签署手术同意书。

当晚急诊行“左肱骨干开放性粉碎性骨折清创缝合外固定术+神经血管探查术+植骨术”，术中见左肱骨严重开放性粉碎性骨折，肱动脉血管、桡神经与组织游离，血管神经外膜挫伤，但血管连续性存在。术中根据受伤情况，决定行“左肱骨干粉碎骨折清创外固定术+含抗生素人工骨植骨术+血管神经探查术。术后观察患者桡动脉可触及，末梢血运尚可，指压色红，并记录术后首次病程。

患者于5月3日23:05返回病房，5月4日8时许查房发现患者左前臂可见片状淤青、瘀斑、皮温略低，桡动脉不能触及，末梢感觉血运差，指压色青紫。请血管外科及介入科急会诊，做血管造影后考虑为左上肢肱动脉血栓形成。向患者及家属告知可能出现的风险及并发症，血栓形成致左上肢缺血，肌肉、神经功能无法恢复甚至进一步加重，严重者需截肢治疗，患者及家属表示理解。血管外科王副主任医师、介入科冯主任会诊后考虑为左上肢肱动脉大段血栓形成，我院暂无能力行人工血管置换手术，向医务处及患者家属告知病情，医务处指示可转至具备手术条件的医院进一步治疗，并为患者积极联系某省人民医院血管外科，某省人民医院血管外科同意接收患者，并为其手术，同时我院决定派医师护送患者至某省人民医院。但患者及家属强烈要求出院，转北京治疗，主管医生再次告知患者及家属患者目前的病情情况，如果治疗不及时可能导致截肢等严重后果，患者及家属表示理解并愿意承担一切后果，自愿签署自动出院/转院告知书后离院。

二、主要答辩意见为我院医疗行为符合诊疗规范，不存在医疗过错及因果关系。患者入院诊断开放性、粉碎性骨折，并发神经血管损伤，在抗炎、抑酸、补液对症支持治疗的基础上，经术前总结，告知病情及签署《手术同意书》等，在全麻下为患者实施了【左肱骨干开放性粉碎性骨折清创缝合外固定术+神经血管探查术+植骨术】，具有手术适应症、完全符合诊疗规范。患者截肢不良预后主要原因是损伤严重，病情自然转归。患者上述病情及诊断是非常严重、复杂的肌肉、骨骼、神经、血管复合外伤，本身就难以避免最终截肢的风险，合并血栓形成预后更加严重，这在术前术后告知中都有记载。

因患者术后发生血管血栓并发症，限于我院无开展血管外科的条件，已经建议、联系及急诊安排患者就近转某省人民医院紧急手术治疗，患者也转去了，但是又返回，坚持转北京积水潭医院治疗，后又因无床而转至某急诊中心。就从出院时间（4日16时）起算，至某急诊中心手术（5日2时），至少延误12小时，加之长途转运本身就有加重风险。这是导致患方不良预后的重要原因之一。

本案的司法鉴定不符合《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》关于医疗损害鉴定的要求，认定过错事实明显有误。根据国家卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发【2010】7号）文，已经取消了常规的【护理记录】项目，之后卫生部《病历书写基本规范》修改也相应取消了该记录项目。对此，鉴定机构通过法院要求我院提供该《护理记录》时，我院也予以书面答复。所以，该鉴定意见“未查见护理记录...病历记录不完整”的过错认定错误。

三、针对原告的各项诉讼请求：不认可连带责任，二被告应分别赔偿，我院认可轻微责任，最多不超过20%的责任比例。医疗费，需要提交票据，假肢费不同意赔偿，未发生的费用应另行主张。认可住院伙食补助费、残疾赔偿金的计算方式。不认可营养费和误工费的计算方式，营养费应依据鉴定结论，误工费应有相关证据证明，鉴定意见误工期是120-180天，按照5个月计算比较合理。交通费，需要票据支持。护理费，要看护理项目，鉴定意见护理期3个月，原告主张系重复计算。营养费，认可90天营养期，患者不是特殊营养，每天100元的标准过高。住宿费，需要票据。精神损害抚慰金数额过高，五级伤残应该是3万元。

某急诊中心辩称，不同意原告的诉讼请求，我院诊疗行为符合诊疗规范，不存在过错，原告的损害后果是其被砸伤导致。不认可二被告承担连带责任，我院没有过错，即便依据鉴定结论，我院是轻微责任，不应超过10%的责任比例。残疾辅助器具费，原告应提供肢矫形器（北京）有限公司资质，主件的寿命应提供说明书，更换个数不应超过2个。不认可维修费。住院伙食补助费，认可我院和某医科大一院的，不认可肢矫形器（北京）有限公司的费用。对残疾赔偿金的计算方式，无异议。营养费，不应超过每天20元的标准，营养期90天。误工费，由法院确定误工期，但原告也应提供扣发工资的证明。交通费，原告应提交票据，认可500-1000元的交通费。护理费，需提供正规发票，如果没有发票，认可每天80元的标准，护理期90天。住宿费，应提供正规发票。精神损害抚慰金认可2万元。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。

经审理查明：原告于2016年5月3日因砸伤左上肢就诊于某医科大一院，诊断为左肱骨开放性粉碎性骨折，左桡神经损伤，左上肢血管损伤？行手术治疗，后因左上肢缺血，动脉造影见肱动脉血流中断，转至北京积水潭医院治疗。因床位紧张，转至某急诊中心行手术治疗，后原告左上肢截肢。

案件审理过程中，经原告申请，商二被告同意，本院委托北京市某司法鉴定中心就“1、某急诊中心针对原告的医疗行为有无过错；如有过错，与原告左上臂截肢之间有无因果关系及责任程度；2、被告某医科大一院针对原告的医疗行为有无过错；如有过错，与原告左上臂截肢之间有无因果关系及责任程度；3、原告的损害后果是否构成伤残等级；如果构成，伤残等级是多少；4、原告的护理期、营养期、误工期。”进行司法鉴定。经鉴定，北京市某司法鉴定中心出具北京市某司鉴中心[2018]临鉴字第1191号法医学司法鉴定意见书。该鉴定意见“五、分析说明”部分为：

“根据现有病历、影像学资料、检查所见、听证会医患双方陈述意见及结合专家意见，法医临床学综合分析认为：

一、某医科大学附属第一医院存在以下过错：

1、被鉴定人史某因重物砸伤左上肢入某医科大学附属第一医院，完善相关检查后初步诊断为左肱骨干开放性粉碎性骨折，左桡神经损伤，左上肢血管损伤。2016年5月3日20:10行左肱骨干开放性粉碎性骨折清创缝合外固定术+神经血管探查术+植骨术治疗。2016年5月4日08:44分查房左前臂片状淤青、瘀斑，左手屈曲挛缩，皮温略低，动脉不能触及，末梢感觉血运差，指压色青紫。考虑动脉血栓形成。医方自手术结束至发现动脉血栓形成时间间隔较长，术后观察病情变化不细致，对已经发生的动脉血栓形成未能尽到高度注意义务。

2、被鉴定人史某首诊入院后诊断为左桡神经损伤，但未见如具体的感觉及运动功能的检查，未见左腕的垂腕改变的表述，未查见护理记录，存在检查不全面、病历记录不完整。

3、被鉴定人史某左上肢持续性疼痛，且持续性加剧不缓解伴局部肿胀，是缺血早期的重要表现，手指呈屈曲状态，医方没有采取紧急的处置措施。

二、北京某急诊抢救中心存在以下过错：

1、被鉴定人史某入北京某急诊抢救中心后，检查见左上臂引流管在位，引流出少量黑色液体，左上臂外固定架固定牢固，无松动，针道有渗出，局部可见皮下瘀斑，左肘、左腕及左手各指均无伸屈活动，前臂皮肤温度凉，张力低，肌肉僵硬，左手各指末梢颜色苍白，张力低，皮肤溫度凉，毛细血管回充盈差，皮肤感觉障碍。行手术治疗后，2016年5月14日换药见前臂创面肌肉膨出，伸肌渗血可，屈肌表面有淡黄色组织生成。医生指示患者前臂坏死组织增多，急诊手术清创。2016年5月30日查房医生指示患者上臂创面感染，坏死组织增多，需再次手术清创，必要时行截肢术。综上提示医方对被鉴定人上肢的感染未能得到有效的控制。

2、北京某急诊抢救中心于2016年5月31日对被鉴定人史某行左上臂截肢术，无术前讨论记录、审批记录等。

三、伤残等级及护理期、营养期、误工期的鉴定：

1、参照《人体损伤致残程度分级》标准第5.5.6条第1）款（一上肢肘关节以上缺失）之规定，被鉴定人史某目前状况符合五级伤残。

2、参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》(GA/T1193-2014)标准第10.6.1条（断肢）之相关规定，建议其误工期为120-180日，护理期为90日，营养期为90日。

综上所述，某医科大学附属第一医院对被鉴定人史某的诊疗行为中存在过错，与损害后果之间存在因果关系，其诊疗行为系造成患者损害后果的次要原因；北京某急诊抢救中心对被鉴定人史某的诊疗行为中存在过错，与损害后果之间存在因果关系，其诊疗行为系造成患者损害后果的轻微原因；被鉴定人史某目前状况符合五级伤残；建议其误工期为120-180日，护理期为90日，营养期为90日。

六、鉴定意见

1、某医科大学附属第一医院对被鉴定人史某的诊疗行为中存在过错，与损害后果之间存在因果关系，其诊疗行为系造成患者损害后果的次要原因。

2、北京某急诊抢救中心对被鉴定人史某的诊疗行为中存在过错，与损害后果之间存在因果关系，其诊疗行为系造成患者损害后果的轻微原因。

3、被鉴定人史某伤残等级符合五级伤残。

4、建议其误工期为120-180日，护理期为90日，营养期为90日。”

原告认可鉴定结论。某医科大一院认可鉴定意见的真实性，但不认可其合法性，认为没有护理记录不是医院的问题，根据卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》规定，可以简化护理书写。本案患者是一般护理，不需要写护理记录。鉴定机构却认定我们有过错，即使医院有责任，也只是轻微责任。某急诊中心不认可鉴定结论，认为医院无过错，不应承担责任。经询，均不申请鉴定人出庭接受质询或重新鉴定。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。为查明二被告针对原告的医疗行为是否存在过错及与原告的损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小，本院委托北京市某司法鉴定中心进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，某医科大一医院对原告的诊疗行为中存在过错，该过错与原告的损害后果之间存在因果关系，系造成患者损害后果的次要原因；某急诊中心对原告的诊疗行为存在过错，与原告的损害后果之间存在因果关系，系造成患者损害后果的轻微原因。因北京市某司鉴中心[2018]临鉴字第1191号法医学司法鉴定意见书系有资质的鉴定机构依据法律规定作出，鉴定程序合法、鉴定结论明确，二被告虽不予认可，但未提供充分证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论。

二人以上分别实施侵权行为造成同一损害，能够确定责任大小的，各自承担相应的责任；难以确定责任大小的，平均承担赔偿责任。本案中，根据北京市某司鉴中心[2018]临鉴字第1191号法医学司法鉴定意见书，某医科大一院的过错医疗行为是造成原告损害后果的次要责任，某急诊中心的过错医疗行为是造成原告损害后果的轻微责任，故本院确定由某医科大一院按照30%的责任比例赔偿原告的合理损失，由某急诊中心按照10%的责任比例赔偿原告的合理损失。而对原告要求二被告承担连带责任的诉讼请求，于法无据，本院不予支持。

受害人遭受人身损害，因就医治疗支出的各项费用以及因误工减少的收入，包括医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费，赔偿义务人应当予以赔偿。受害人因伤致残的，其因增加生活上需要所支出的必要费用以及因丧失劳动能力导致的收入损失，包括残疾赔偿金、残疾辅助器具费、被扶养人生活费，以及因康复护理、继续治疗实际发生的必要的康复费、护理费、后续治疗费，赔偿义务人也应当予以赔偿。

关于医疗费，原告主张于法有据，本院根据查明的原告医疗费支出金额，确定由二被告分别按责任比例予以赔偿。

关于残疾辅助器具费，残疾辅助器具费按照普通适用器具的合理费用标准计算。伤情有特殊需要的，可以参照辅助器具配制机构的意见确定相应的合理费用标准。辅助器具的更换周期和赔偿期限参照配制机构的意见确定。原告提交了证据证明其支出假肢费28500元，每年维修费用为28500元乘以0.08即2280元，终身需要更换假肢，正常情况下假肢主件使用寿命为4年。综合考虑案件情况以及社会经济发展水平，并尽量减少当事人诉累，本院酌定由二被告按照每个假肢费用28500元，每年维修费用2280元，四年更换一个假肢的标准，赔偿原告20年的残疾辅助器具费。如后续仍产生相关费用，原告可另行主张。

关于伙食补助费，原告于2016年5月3日至2016年5月4日在某医科大一院住院1天，于2016年5月5日至2016年6月15日在某急诊中心住院41天，共计住院42天。此外，结某肢矫形器（北京）有限公司的诊断证明，可知原告在肢矫形器（北京）有限公司安装假肢进行康复训练，时间为20天，食宿自理。对此20天的伙食补助费，二被告亦应予以赔偿。原告主张2个人的伙食费，但未提供证据证明，故本院不予支持。原告主张按50元的标准计算，不高于法律规定，本院对此不持异议，确定由二被告按责任比例赔偿。

关于残疾赔偿金，原告于1980年9月11日出生，定残时37周岁，系城镇户口，原告构成五级伤残，其主张按照50%的伤残赔偿系数赔偿不高于法律规定，本院对此不持异议，确定由二被告分别按2017年度北京市城镇居民人均可支配性收入62406元乘以20年乘以50%的伤残赔偿系数，再乘以责任比例赔偿。

关于营养费，根据鉴定结论，原告的营养期为90天，故本院确定由二被告分别按相应的责任比例，以每天50元的标准，乘以营养期90天予以赔偿。

关于误工费，原告提交的个人收入证明可以证明其月工资为3000元，根据鉴定结论，原告的误工期为120日-180日，本院酌定由二被告分别按责任比例赔偿其150日的误工费。

关于交通费，交通费根据受害人及其必要陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算。原告虽未提交证据，但考虑到实际情况，原告就医确实会产生交通费损失，故本院酌定原告交通费损失2000元，由二被告分别按责任比例赔偿。

关于护理费，根据鉴定结论，原告的护理期为90日。原告提交的护理费收据可以证明其于2016年5月5日至5月24日以及2016年5月31日至2016年6月4日期间支出护理费2890元，但原告仅主张2550元，不高于其实际损失，本院对此不持异议，确定由二被告按责任比例赔偿。因原告的护理期共计90日，而其住院期间的护理费已经得到支持，故原告不宜重复计算护理天数。对该住院期间以外的护理费，本院确定由二被告分别按责任比例，以每天100元的标准乘以护理期65天乘以护理人数1人予以赔偿。

关于住宿费，原告提交的收据和客房押金单上均未加盖单位公章，故对其真实性，本院不予认可。考虑到原告住院，家属陪同确实会产生住宿费损失，故本院酌定原告住宿费损失为1000元，二被告分别按责任比例赔偿。

关于精神损害抚慰金，原告主张的5万元数额于法有据，本院予以支持。判决如下：

一、被告某医科大学第一医院于本判决生效之日起七日内赔偿原告史某医疗费三万四千一百零五元一角九分、残疾辅助器具费五万六千四百三十元、伙食补助费九百三十元、残疾赔偿金十八万七千二百一十八元、营养费一千三百五十元、误工费四千五百元、交通费六百元、护理费二千七百一十五元、住宿费三百元、精神损害抚慰金三万元；

二、被告北京某急诊抢救中心于本判决生效之日起七日内赔偿原告史某医疗费一万一千三百六十八元三角九分、残疾辅助器具费一万八千八百一十元、伙食补助费三百一十元、残疾赔偿金六万二千四百零六元、营养费四百五十元、误工费一千五百元、交通费二百元、护理费九百零五元、住宿费一百元、精神损害抚慰金二万元；

三、驳回原告史某的其他诉讼请求。

上肢动脉血栓桡神经损伤医疗事故