三叉神经痛医疗事故损害

原告魏某向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿原告医疗费37732.77元、住院伙食补助费4300元、营养费5400元、护理费20719.89元、住宿费10000元、交通费20000元、残疾辅助器具费248元，以上按照40%责任比例赔偿；2、鉴定费、诉讼费由被告负担。

事实和理由：2015年9月13日，原告因左侧面部闪电样疼痛不适，且间歇性发作6年就诊于被告某医院处，初步诊断为三叉神经痛左Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支。于2015年9月14日行“经皮穿刺左侧眶上神经、眶下神经、半月神经节高频热凝术”，原告术后无不适，角膜反射正常。后又于9月17日再行同类手术，术后左眼红肿不适，第二天经医院检测患者左侧面部感觉减退，角膜反射消失。9月21日，左侧面部疼痛消失，遗留麻木感，遵医嘱滴弥可保0.5mg/im/qd、速高捷1滴/滴眼tid两日后，仍眼部不适，无角膜反射，遂转院医治。

同年9月30日，原告就诊于某县人民医院，经检查查明左眼视力4.0（0.1），不能矫正，左眼球结膜混合性充血（++），角膜正对瞳孔稍偏下方一条形浅表溃疡，初步诊断为左眼角膜溃疡，可能为左眼眼内炎，建议进一步治疗。同年10月6日，就诊于某某眼科医院，经门诊检查，患者左眼球结膜充血（+++），左眼视力0.06，诊断为左眼角膜溃疡。同年12月10日，患者就诊于北京市某中心医院，诊断为左眼角膜溃疡、左眼前房积脓、双眼白内障、三叉神经切断术后。入院时左眼结膜混合充血（++），角膜直觉（-），角膜中央可见灰白色溃疡灶约5*7mm大小，下方积脓约2mm，隐见虹膜后粘连。2015年12月11日行“左眼羊膜移植+睑缘缝合术”，出院时左眼视力0.02，从鼻侧睑裂区可见球结膜轻度充血，角膜中央瞳孔区溃疡区已基本愈合。2016年7月7日。原告再次就诊于某某眼科医院，经诊断为左眼葡萄膜炎、角膜白斑、双眼白内障，左眼视力为0.12。2017年2月25日，原告因“左眼视力下降，眼红、眼睑上抬困难1年余”至某医科大学附属第一医院治疗。入院查体见双眼矫正无效，右眼睑无红肿、倒睫及内翻；结膜充血（+++）；全角膜水肿、混浊，周围新生血管长入，中央偏下方可见6mm*4mm大小近椭圆形溃疡，深达深基层，附有脓苔，诊断为左眼角膜溃疡、左侧三叉神经功能障碍。2017年2月27日行“左眼角膜移植+睑裂缝合术”，术后查体诊断为左眼角膜溃疡、左眼并发性白内障、左侧三叉神经功能障碍。原告认为，被告某医院诊疗行为不当，其具有过错的医疗行为导致原告左眼视力丧失等严重损害，给原告带来了极大的身体和精神创伤。现原告为维护合法权益，向法院提起诉讼。

被告某医院辩称：认可与原告之间存在医疗服务合同关系，但认为己方在对原告诊疗过程中并不存在过错，故不同意赔偿。

本院经审理认定事实如下：原告2015年9月13日因“左侧面部闪电样疼痛6年”至被告处就诊，初步诊断为三叉神经痛左Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支，于2015年9月14日及2015年9月17日两次行经皮穿刺左侧眶上神经、眶下神经、半月神经节高频热凝术治疗，2015年9月21日出院，术后出现左眼角膜溃疡、左眼前房积脓、左眼并发性白内障、左侧三叉神经功能障碍等情况。2015年9月30日，原告因“左眼红、视物模糊10天”至某县人民医院住院就诊，2015年10月7日出院，出院诊断为左眼角膜溃疡、左眼眼内炎？，医嘱转上级医院进一步治疗。2015年12月1日、2日，原告至北京某医院就诊。2015年12月10日，原告至北京市某中心医院住院就诊，诊断为左眼角膜溃疡、左眼前房积脓、双眼白内障、三叉神经切断术后、肝硬化等，当月11日局麻下行“左眼羊膜移植+睑缘缝合术”，后因睑缘缝线松动于当月23日局麻下行“左眼结膜缝线拆除+角膜绷带镜佩戴+睑缘缝合术”，2015年12月28日出院。2016年2月25日、2016年4月15日、2016年6月2日，原告还曾至某县人民医院就诊。2016年7月7日，原告至某某眼科医院住院就诊，2016年7月11日出院，出院诊断为左眼葡萄膜炎、左眼角膜白斑、双眼白内障。2017年2月25日，原告因“左眼视力下降、眼红、眼睑上抬困难1年余”至某医科大学附属第一医院住院就诊，2017年2月27日局麻下行“左眼角膜移植+睑缘缝合术”，2017年3月3日出院，出院诊断左眼角膜溃疡、左眼并发性白内障、左侧三叉神经功能障碍等。

原告认为被告诊疗行为存在过错，并申请就被告是否存在过错、如存在过错则与原告损害后果之间是否存在因果关系及责任程度、营养期、护理期进行鉴定。经双方协商一致，选择北京盛唐司法鉴定所就此开展鉴定，原告支付鉴定费14100元。2018年10月8日，该所作出鉴定意见书，鉴定意见为被告某医院对原告魏某的诊疗行为存在医疗过错，该过错与原告损害后果之间存在一定因果关系，建议承担次要责任，建议魏某营养期限可为90日、护理期限可为120日。2018年11月28日，该所出具说明函，答复内容为：目前对三叉神经痛的治疗一般应首选口服药物，次选微血管减压术，对有明确手术适应征的病人才选择射频热凝术，而射频热凝术适应征主要为高龄（年龄＞70岁）、全身状况较差（合并心脏、肺、肝脏、肾脏或代谢性疾病等）而无法耐受手术、微血管减压术无效或疼痛复发、拒绝行开颅手术、带状疱疹后神经痛（PHN）、鼻咽癌相关三叉神经痛等；魏某到院方就诊时未满62周岁，既往口服卡马西平可缓解症状，未曾行微血管减压术治疗，院方于射频热凝术前并未对其是否能耐受微血管减压术进行详细评估，仅根据其自诉有肝硬化病史、消化道出血病史和血常规检查部分指标异常就判定其不能耐受手术缺乏依据，其虽无射频热凝术的明确禁忌症，但也不是必须行射频热凝术治疗；魏某非专业医务人员，即使患病时间长也不代表其了解自身疾病各种治疗方法，院方针对其病情选择其认为适合的治疗方案无原则错误，但应就可供选择的治疗方案的利弊、风险、效果等向其详细告知，再提出自己的建议由魏某选择，故院方在对魏某诊疗过程中存在术前告知不充分、手术适应症把握不严谨的医疗过错，建议承担次要责任。原告对鉴定意见书及说明函无异议，被告不认可关于过错及责任程度、营养期、护理期的鉴定结论，认为鉴定机构关于被告存在治疗顺序及不同选择的意见缺乏依据，微血管减压术实际就是开颅手术，其风险高于被告所使用之射频热凝术，故己方的选择无误，亦不存在告知不充分之过错。

另，本院庭后与鉴定机构联系，其表示微血管减压术确实需要开颅，但是二者不是同义词，开颅手术的范围要大于微血管减压术；对于三叉神经痛的治疗次序与选择，一般情况下口服药物、微血管减压术这两项效果不好时才会选择其他方式，这是临床专家的专业意见，对于被告所述的文献依据并没有，但已足以对此进行评定；不应以手术创伤程度或者保守程度与否来决定治疗方案，要根据患者综合情况来综合评定，微血管减压术的应用要早于射频热凝术，临床效果也较好；本案中患者各项指标异常的并不多，仅根据患者提供的简单检查就直接做射频热凝术也不合理，患者自述口服药物也能控制病情，故也应该对此加以考虑，故坚持原鉴定意见。

本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案争议焦点在于被告的诊疗行为是否存在过错及责任程度。根据鉴定意见，被告手术操作无明显不当，术后给予抗生素预防感染及相关对症治疗，在原告出现左侧面部感觉减退、角膜反射消失的情况下加用弥可保、速高捷，处置妥当，符合诊疗规范。但被告的诊疗过程中存在如下过错：三叉神经痛为局限于三叉神经分布区的一种反复发作性、短暂性、阵发性剧烈疼痛。目前临床上对于三叉神经痛的治疗方法主要有药物治疗、经皮三叉神经半月节射频热凝术、Meckel囊球囊压迫术、立体定向伽马刀放射治疗、微血管减压术等。由于各种治疗方案的效果、风险、并发症等不尽相同，故被告在治疗前应就各种可选择的治疗方案的相关事项对原告一方进行详细告知并取得同意（如被告不具备进行某项治疗方案的能力应向原告方明示），被告术前告知有欠充分，在一定程度上侵犯了原告的知情权，影响了其对治疗方案的选择。综合考虑各类治疗方案的适应症、禁忌症、风险及效果等因素，目前对于三叉神经痛的治疗一般应首选口服药物，次选微血管减压术，对于有明确手术适应症的病人才选择射频热凝术，而射频热凝术的适应征主要为：高龄（年龄＞70岁）、全身状况较差（合并心脏、肺、肝脏、肾脏或代谢性疾病等）而无法耐受手术、微血管减压术无效或疼痛复发、拒绝行开颅手术、带状疱疹后神经痛（PHN）、鼻咽癌相关三叉神经痛等。原告既往口服卡马西平可缓解症状，被告于术前并未对其是否能耐受微血管减压术进行评估，亦未就可供选择的治疗方案征询其意见，被告对经皮穿刺左侧眶上神经、眶下神经、半月神经节高频热凝术的手术适应症把握不严谨，存在医疗过错,与原告损害后果之间存在因果关系。但鉴于原告术后出现左眼角膜溃疡、左侧三叉神经功能障碍等为该手术的并发症，以目前临床医疗水平无法完全避免其发生，故建议被告承担次要责任。被告虽对鉴定意见持有异议，但未就此再提交有力反证，故本院依法认定鉴定意见之合理性，并结合被告之过错情形、具体因素等，判定其承担30%之责任，确定原告营养期90日、护理期120日。

关于医疗费，原告提交了证据，被告虽对部分证据不予认可，但综合考量该部分票据之诊疗时间、大致内容等，本院依法确认其关联性，原告主张之金额未超出本院核算金额，故对该项诉讼请求，本院予以支持。原告因就医住院43天，主张以每天100元标准计算住院伙食补助费，于法有据，本院予以支持。关于营养费，原告虽未提交证据，但考虑其病情确需加强营养，本院结合鉴定结论、实际营养需求等因素酌定为4500元。关于残疾辅助器具费，原告提交了证据，被告亦不持异议，本院考虑该器具与治疗疾病存在关联性，故对此予以支持。关于住宿费，原告之主张于法无据，且未就其确有必要到外地治疗而因客观原因不能住院及实际住宿之事实提交证据，故本院对此不予支持。关于交通费，原告提交了部分证据，但其关于应以往返机票为计算标准之主张并不合理，本院综合考虑原告及必要之陪护人员因就医或转院治疗之实际，结合就医地点、时间、人数、次数等酌定为10000元。关于护理费，原告虽未提交证据，但鉴定结论明确原告护理期为120日，原告确需实际陪护，故本院对该项诉讼请求予以一定支持；原告称由家人护理并受有误工损失，但未能就此提交证据，故本院结合原告实际护理需求，确定必要护理人员为1人，参照原告当地护工从事同等级别护理之行情，对此酌定为14400元。

判决如下：

一、被告北京某医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告魏某医疗费11319.83元、住院伙食补助费1290元、营养费1350元、护理费4320元、交通费3000元、残疾辅助器具费74.4元，以上共计21354.23元；

二、驳回原告魏某的其他诉讼请求。

三叉神经痛医疗事故损害