面肌痉挛手术脑损伤医疗事故损害
原告张某向本院提出诉讼请求：1.判令被告赔偿原告共计1313487元（医疗费3.2万元、营养费2000元、住院伙食补助费1000元、误工费2000元、护理费3000元、死亡赔偿金1050600元、被扶养人生活费54651元、丧葬费46236元、办理丧葬事宜支出2000元、交通费2万元、精神损害抚慰金10万元）；2.本案诉讼费由被告承担。
事实理由：患者肖某因阵发性右侧面部抽搐，于2016年10月25日就医于被告处神经外科。经过检查，被告初步为其诊断为右侧面肌痉挛，并计划于10月26日进行术前检查，10月28日做腹部彩超检查，各项检查完毕后进行手术。2016年10月26日，各项术前检查结果报告显示，患者各项检查指标显示异常、凝血功能差，同时存在低蛋白血症等不适宜手术的情况。然而，被告无视患者存在的多项异常指标，在术前检查结果异常、腹部彩超未做的情况下，于10月27日上午8时左右，在原告未到情况下，通过要求患者代替原告签字，草率为患者进行了手术。手术于2016年10月27日9时51分开始，至15时20分完毕。手术持续了5小时29分，大大超出了该手术常规所需的时间。手术后第35个小时，患者出现频繁呕吐、血氧含量及血压指标异常等明显危险情况。原告多次向被告的医护人员反映，均未受到重视。最后。2016年10月29日5时，患者持续打呼噜、昏迷，院方才来医生检查，并仓促手术，术后持续昏迷，最终导致患者于2016年11月4日不幸去世。根据相关法律规定，被告应当严格遵照医学诊疗常规及相关行业规定，发现患者与凝血功能有关的多项化验结果异常应进一步检查，查明引起异常的原因，给予针对性治疗纠正后，在取得患者家属或关系人同意并签字，才能对患者实施治疗，但被告发现化验结果异常，没有进一步检查，也未取得家属同意并签字的情况下就为患者进行手术，要求患者代替家属签字。被告的做法违反了法律法规的规定，更是职业道德的缺失。患者所患疾病仅是良性功能性疾病，根本不会致命，仅仅是为了改善身体功能，提高生活质量，基于对被告的信任，来到被告处治疗，却不想因为被告的严重不负责，置患者生命安全于不顾，导致了患者的死亡和一个幸福家庭的破碎。为了维护原告的合法权益，故起诉至法院。
被告某医院辩称，患者手术后发生并发症，经治疗后死亡，我方的诊疗行为没有过错，患者的并发症是因治疗疾病的风险导致的，跟我方的医疗行为无关，我方的医疗行为不构成侵权，不应承担赔偿责任。患者的医生是相关手术发明人，解决了很多患者的痛苦，手术存在一定的风险性，并且在手术之前、之后都有可能由于自身因素发生一些并发症，严格讲这种情况我方是按照规范进行操作的，手术者经验丰富且按照规范进行操作治疗，术后出现小脑出血的情况，最后患者不幸去世，具体死因不清楚，这种情况是手术意外险保障的范围，在患者做手术的时候是没有手术意外险的，最后出现大家不愿意接受的结果，现在鉴定意见是做出来的，但我方认为鉴定意见并不是纯粹从是非对错角度考虑，对于鉴定意见我方保留自己的意见。
当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：
患者肖某于2016年10月25日因阵发性右侧面部抽搐7年余入住某医院治疗，初步诊断：右侧面肌痉挛，腹腔镜胆囊切除术后。于2016年10月27日行后颅窝面神经松解减压术。患者于2016年10月29日05:14分突然出现呼吸困难，血压升高，呼之不应，经心外按压、呼吸机辅助呼吸等抢救治疗后，急诊行CPA探查+去骨瓣减压+脑室外引流术，术毕患者自主呼吸恢复，继续给予脱水降颅压、抗感染及营养神经等治疗。2016年10月29日15:00患者再次突发血压升高，双侧瞳孔散大，光反射消失，医方再次行开颅小脑半球血肿清除术，后患者病程中出现凝血功能障碍并发DIC，经相关抢救后治疗无效，于2016年11月4日10：35分死亡。
诉讼中，双方共同确定并经本院委托北京某司法鉴定所对被告的医疗行为是否存在过错以及过错行为与肖某损害后果之间是否存在因果关系、责任程度进行鉴定。鉴定机构于2018年1月31日召开原、被告双方参加的听证会，双方陈述了各自意见并回答了鉴定人或专家的相关询问。2018年6月26日，鉴定机构出具北京某鉴定所[2018]临鉴字第458号司法鉴定意见书，其中，鉴定意见第五项分析说明载明：
（二）关于被鉴定人肖某的死亡原因的分析：由于患者未进行尸体解剖，死亡原因不明确，仅能依据目前病历材料进行分析，分析如下：被鉴定人右侧面肌痉挛经微血管减压术治疗，术后出现小脑血肿、出血等并发症，经两次清除血肿等手术治疗，最终因抢救无效死亡。依据患者的病情发展认为患者符合因脑损伤、脑干功能衰竭合并弥漫性血管内凝血引起死亡。（三）关于某医院对被鉴定人肖某诊疗行为的评价：1.关于告知义务的分析。根据《医事法》记载，患者知情同意的前提是患者从医生处获知有关疾病病情、可选择治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这3方面信息。患者应知悉治疗的信息，对患者来说是权利，对医生而言则是医生的充分说明的义务。患者有权知道疾病名称、病情、治疗方案、预后情形。医师解说病情时，应用浅显易知的口语、生活用语，不可用难深难懂的学术用语，以增进沟通的效果。患者有权知道手术原因、手术成功率或可能发生的并发症及危险，医生有说明的义务。审阅病历材料，患者入院时、手术前或替代治疗等均进行了知情同意书的告知并签字，第一次术前有患者本人的签字并授权亲属，后期由于患者意识障碍有亲属签字，视为医方尽到了告知义务，在第一次手术同意书中未告知患者术前的血液异常检查结果及可能因该异常结果带来的风险，视为医方告知不充分。2.关于医方诊疗行为的分析。根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》记载，面肌痉挛：面肌痉挛是面神经支配的一侧面部肌肉及眼睑呈不自主反复抽动，无法自控，发作时颜面随意运动受限，常因精神紧张及劳累时加重，入睡时消失，多见于中年女性。
【诊断】（一）临床表现：1.病史一侧面部肌肉快速频繁地抽动，每次发作数秒或数分钟，间歇期一切如常。发作严重者可终日不停地连续抽搐。2.体征发作时可见面部肌肉抽动；间歇期正常，部分病人可伴有轻度面瘫，但感觉无障碍。（二）辅助检查：1.影像学检查头部CT、MRI,除外颅内器质性病变。2.肌电图检查明确肌肉痉挛的范围及部位。（三）鉴别诊断：1.局灶性癫痫阵挛幅度较大;抽动范围较广，常累及颈、上肢等；脑电图上可见棘波。2.面神经炎伴同侧面肌不同程度的瘫痪；观察数月可恢复。3.肿瘤伴有其他脑神经损害症状；头部MRI可显示肿瘤。【治疗】（一）术前处理：开颅术前常规检查和准备。（二）手术治疗：小脑脑桥角开颅探查,行显微血管减压术（MVD）。（三）术后处理：同一般开颅术.一般不用脱水药。
《中国显微血管减压术治疗面肌痉挛专家共识》…三、术前评估：1.影像学评估（1）影像学评估的意义：在MVD治疗之前，准确的影像学评估对于排除继发病变、手术患者的筛选、术中责任血管的识别以及对手术难度的预估都有重要意义。术前后颅窝薄层CT扫描的意义在于鉴别肿瘤、明显的血管疾病以及发现粗大的责任动脉、颅底骨质畸形，但无法显示脑神经及其周围的细小血管。...。2.神经电生理学评估:AMR多被用于HFS的鉴别诊断：监测到AMR意味着HFS的诊断可以确立。...。3.手术适应证：（1）特发性HFS,排除继发病变。（2）症状严重，影响患者日常生活。（3）患者有积极手术治疗的要求。4.手术禁忌证：（1）同其他全麻开颅手术禁忌证，如存在严重系统性疾病且控制不佳等。（2）患者对手术疗效及可能出现的并发症理解不够、准备不充分。四、手术技术：1.术前准备：术前1天患侧耳后枕部剃发...。2.麻醉与体位...3.开颅...4.小脑脑桥角区探查...5.血管减压技术...6.术中神经电生理监测：（1）异常肌反应监测:AMR又称侧方扩散反应，是HFS特有的客观电生理指标，在有条件的单位建议术中监测AMR，对术中判断责任血管、提高疗效、减少并发症方面有一定帮助。...（2）脑干听觉诱发电位监测：在有条件的单位建议术中监测BAEPs。无论在什么情况下，进行性的潜伏期延长和/或波幅降低都应重视。虽然没有统一、绝对的警报标准，但一般任何大于基线1.0??1.5ms的潜伏期延长或波幅变化大于50%(尤其是突然的变化）均应立即停止手术操作并查找原因。但由于波形叠加的延迟性，BAEPs无法实时监测蜗神经功能，当术中发现BAEPs变化时，有时神经功能已无法恢复。
审阅病历材料，（1）患者因阵发性右侧面部抽搐7年余入住医方，依据患者病情及查体，右侧面肌痉挛诊断明确，阅入院前头颅MRI未见颅内占位性病变，术前亦完善MRI检查，符合诊疗规范。（2）术前未见肌电图检查，不符合上述“指南”要求，视为医方在第一次手术时术前检查措施不完善。（3）该病例术前面肌痉挛诊断明确，有手术适应证，MVD是唯一的根治性治疗选择，因此医方手术方式选择合理。术后患者出现呕吐，医方及时复查头颅CT，并给予对症治疗。术前检查有血液方面的异常，虽不是手术绝对禁忌症，但患者也并非急诊手术，可调整至指标正常后再行手术，更为慎重。（4）从麻醉记录上看病人手术时间为5个半小时。10月27日手术中有渗血，术后CT示脑池内少量积血，手术后呕吐，血氧饱和度下降时，应该及时复查CT，进一步观察脑内情况，但未见相关医嘱及影像学检查。在护理记录中2016年10月28日22:00患者血氧饱和度下降至93%，其他记录在95%-98%之间；另外，在法院移送的光盘中提示29日凌晨至5:00之前曾有血氧不稳定的情况，但未提及具体低到什么程度，也未提及血氧下降维持了多久等等，经调整后血氧有所恢复。因此这段血氧下降的处理情况仍不清楚，但总体反映较之前的98%至100%有所下降。医方在患者2016年10月28日患者出现呕吐、血氧饱和度下降等情况时，未及时复查影像学片，对患者病情重视、评估不足，医疗行为存在不妥。（5）患者出现呼吸停止以后，在进行手术清除血肿，去骨瓣减压、脑室外引流时，术前应做头部CT检查以明确诊断，再做手术，虽然病情危急，但医方也并非马上进行了手术，在有条件的情况下还是应紧急拍摄CT明确诊断的，但未见相关医嘱及报告。因此，医方在第二次手术时存在术前检查不完善、未明确诊断的过错。（5）患者家属的陈述中反复提及在病人出现呼吸停止以前（29日凌晨开始）有过长时间的血氧饱和度下降，但在病历中没有看到相关记载，无法进行判定。（6）29日下午患者再次出现血压升高，瞳孔散大，光反射消失，行头颅CT后再次行血肿清除，符合诊疗规范。后虽经积极抢救，但终因脑干功能衰竭、DIC、肾脏功能衰竭等死亡。（7）手术后出现脑损伤、出血或血肿形成等是微血管减压术最严重的并发症，死亡率高，但该并发症的发生与术中未能对脑组织的充分保护密切相关。在《微血管减压术治疗面肌痉挛术后并发症及防治》、《微血管减压术治疗面肌痉挛术后并发症分析》等报道中，均提示该并发症的发生率低。因此该患者出现脑损伤等并发症与手术相关。
（四）关于某医院在对被鉴定人肖某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：1.某医院在对被鉴定人肖某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
（1）告知不充分。（2）第一次手术时术前检查措施不完善。（3）第一次手术前检查有血液方面的异常，虽然不是手术绝对禁忌症，但患者也并非急诊手术，可调整至指标正常后再行手术，更为慎重。（4）在2016年10月28日患者出现呕吐、血氧饱和度下降等情况时，未及时复查影像学片，对患者病情重视、评估不足，存在不妥。（5）在第二次手术时存在术前检查不完善、未明确诊断。（6）该患者出现脑损伤等并发症与手术相关。2.医方上述过错行为中的第（1）项、第（2）项、第（3）项、第（4）项、第（5）项、第（6）项与被鉴定人肖某的损害后果之间存在一定的因果关系。
需说明的是，患者最终未进行尸体解剖，死亡原因不明确，术后出现颅内出血为手术并发症，但医方处理欠妥之处也参与了被鉴定人损害后果的形成，因此综合分析建议医方占同等原因。
本案涉及一些事实问题，如患方提到的2016年10月29日凌晨患者反复出现血氧饱和度过低的情况，医方未予重视及处理的情况，以及后期由于何种原因未进行尸体解剖，明确死亡原因等等，光盘中也未能清晰反映当时的情况，因此最终的责任程度尚需法官结合本案其他证据材料进一步确定。
六、鉴定意见（一）某医院在对被鉴定人肖某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.告知不充分。2.第一次手术时术前检查措施不完善。3.第一次手术前检查有血液方面的异常，虽不是手术绝对禁忌症，但患者也并非急诊手术，可调整至指标正常后再行手术，更为慎重。4.在患者2016年10月28日患者出现呕吐、血氧饱和度下降等情况时，未及时复查影像学片，对患者病情重视、评估不足，存在不妥。5.在第二次手术时存在术前检查不完善、未明确诊断。6.该患者出现脑损伤等并发症与手术相关。
（二）医方上述过错行为中的第1项、第2项、第3项、第4项、第5项、第6项与被鉴定人肖某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占同等原因。最终的参与度尚需法官进一步确定。
为此，原告交纳鉴定费1.5万元。关于患者死后尸检问题，被告建议原告就死亡原因进行尸检，原告称被告确实告知其进行尸检了，但经咨询律师认为死因明确就未进行尸检而进行了火化。
本院认为，患者在诊疗活动中受到侵害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，患者肖某因病到被告处就诊住院治疗，双方形成医疗服务合同关系。根据鉴定机构作出的鉴定意见，被告在对患者肖某的诊疗过程中存在如下医疗过错：告知不充分；第一次手术时术前检查措施不完善；第一次手术前检查有血液方面的异常，虽不是手术绝对禁忌症，但患者也并非急诊手术，可调整至指标正常后再行手术，更为慎重；患者2016年10月28日出现呕吐、血氧饱和度下降等情况时，未及时复查影像学片，对患者病情重视、评估不足，存在不妥；在第二次手术时存在术前检查不完善、未明确诊断；患者出现脑损伤等并发症与手术相关；被告上述过错行为与肖某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议被告占同等原因。被告虽不认可上述鉴定意见，认为是鉴定机构的主观判断，但并未能提供足以反驳的有效证据，本院不予采纳。因此，被告对肖某住院治疗死亡的损害后果存在过错。
判决如下：
一、被告某医院于本判决生效后七日之内，赔偿原告张某医疗费、住院伙食补助费、交通费、死亡赔偿金（被抚养人生活费）、丧葬费等各项损失共计599497.36元；
二、被告某医院于本判决生效后七日之内，赔偿原告张某精神损害赔偿金50000元；
三、驳回原告张某的其他诉讼请求。
面肌痉挛手术脑损伤医疗事故损害
