病历篡改医疗事故损害

原告陈某向本院提出以下诉讼请求：

某医院赔偿我方医疗费182328.31元、死亡赔偿金286150元、丧葬费50802元、护理费12777元、交通住宿费1896元、住院伙食补助费4300元、精神损害抚慰金100000元。

事实和理由：

2015年12月15日，患者陈某（86周岁）因腰痛到某医院（南区）处就诊并住院治疗，某医院于2015年12月16日给陈某行T12椎体压缩性骨折经皮椎体形成术，术后并无不适，查体稳定，共住院7日。医生万某通知陈某于2015年12月22日早上出院。陈某吃过早饭后与妻子冷某商量办理出院手续事宜，大约9点左右护士告知陈某再补两袋点滴，而后给陈某静滴，大约过了几分钟时间，冷某刚去护士站准备办理出院手续回来取卡时，发现陈某眼歪嘴斜出现憋闷、言语不清的情况，冷某急忙呼叫救人并伸手去拿点滴，此时护士抢走点滴跑出病房，由于冷某年老体迈未能将点滴拿到，陈某的儿女们到医院后慌忙抢救病人。经查体：陈某出现憋闷、言语不清、右侧肌力0级、右下肢肌张力减低，右侧巴氏征。之后陈某被送往北京市某区医院（以下简称：某区医院）抢救，并于当晚20点40分转入某总医院（以下简称：某医院）重症抢救室抢救，查体：右侧肢体肌力0-1级，左侧肢体活动自如，右侧Babinski症阳性。入院后由于右侧肢体无力言语不清给抢救的医生带来很多困扰，医生建议按轻微脑梗塞治疗。由于陈某言语不清，右侧肢体无自主活动能力，特给予一级护理治疗，在重症抢救室一直抢救病情极其严重，由于没有床位，陈某于2016年1月9日转入某总医院第一附属医院（以下简称：某医院）重症监护室抢救，陈某由于右侧肢体肌力0-1级，左侧肢体活动自如，右侧Babinski症阳性。因长期卧床右侧肢体无完全自主活动，陈某长了很多褥疮，作为八十多岁的老人在精神与肉体上均遭受了巨大的痛苦，也给医生的治疗带来了很大的难度，最终陈某不幸于2016年1月28日去世。由于某医院的过错行为导致陈某死亡的事实，给陈某的家属带来了极大痛苦和财产损失，某医院理应赔偿。故起诉至法院，请法院支持六原告的诉讼请求。

被告某医院辩称：2015年12月15日，患者陈某因主诉“扭伤后腰背部疼痛半月”，经门诊诊断为“T12椎体压缩性骨折”入院。次日，我院在局麻下为患者行T12椎体成形术。手术顺利，术后安返病房，术后给予对症药物治疗。术后，患者腰部疼痛明显减轻，生命体征平稳，拟定于12月22日出院。2015年12月22日，患者09:07出现憋气，呼吸困难，少量汗出。会诊建议头颅CT检查，考虑急性脑血管病，建议转院或转科治疗。家属要求转入某医院，我院向家属交代转院途中可能病情加重，突发患者死亡等情况，家属仍要求转院，交代病情后家属拒绝签字。患者于当日中午被转至某区医院。在患者入院后，我院根据主诉、病史、临床表现，结合相关检查，对患者及时进行手术治疗，论断正确，治疗方法得当；在患者出现异常时，我院积极进行救治，不存在过错。本案患者为高龄男性，有慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、新功能不全、肾功能不全等基础疾病，随时可能发生病情变化或加重。入院时，我院已经向患者家属交代。患者最终去世的结果，系其自身老年、高血压病史等疾病发展所致，与我院的医疗行为不存在因果关系。综上，原告的诉讼请求缺乏事实和法律依据，依法应予以驳回。

本院经审理认定的事实如下：对于当事人双方没有争议的事实，本院予以确认。

2015年12月15日，陈某因腰部疼痛到某医院（南区）住院治疗，2015年12月16日行T12椎体压缩性骨折经皮椎体成形术，术后并无不适查体稳定，共计住院7日。陈某拟定于2015年12月22日上午出院，但在出院前输液时陈某病情突然出现变化，言语不清，右侧肢体活动不利等。某医院对陈某进行抢救，后转入某区医院、某医院、某医院继续抢救，最终陈某于2016年1月28日死亡，死亡医学证明书上载明死亡原因为急性脑梗塞、肠梗阻。

庭审中，六原告向本院提交了陈某在某医院住院病历（盖有某医院南区病历管理专用章的客观病历，共标43页码），称该证据系陈某等于2016年2月1日从某医院档案室处复印而来，以证明陈某与某医院形成了医疗服务合同法律关系。某医院提出如下质证：页码为36、37两页系某区医院门诊处方、页码为31、32两页重复、页码为33页系检查申请单，不属于住院病历、页码为30、35两页重复、页码为39、42两页重复、页码为41、43两页重复；对于其他页码的内容真实性认可，对该证据的证明目的也认可。经询问，某医院称陈某等于2016年2月1日到其院档案室复印病历，没有说明复印用途，因此，给陈某等提供的客观病历复印件系从电脑系统中直接打印的，因此，没有医生、患者等签字及手写字样。之后，陈某等又要求封存病历，封存的病历是复印的纸质版的主客观病历。对此，六原告不予认可，称其持有的客观病历复印件并非自电脑系统中打印，而是从纸质的主客观病历中复印得来。某医院向本院提交了陈某于2015年12月15日至2015年12月22日主客观住院病案原件及原、被告双方共同封存的主客观病历。经双方对比，某医院提交的主客观住院病案原件与封存件内容一致。经对比，六原告称其持有的客观病历复印件与某医院提交的主客观住院病案存在明显不同之处，主要有以下几点：1、院方持有病案首页与患方持有病历首页格式不同，患方持有的病案首页未区分出院某诊断和出院西医诊断，诊断中院方病历首页中记载“严重骨质疏松”，患方病历记载“骨质疏松”，患方持有病历中未有手写“脑梗死？脑出血？”且未有医生护士签字及日期。2、院方持有病历中住院记录页有患者本人签字及日期，有医生签字。患方持有的病历中没有相关签字。3、院方持有病历中住院记录页记载“双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音”、“未见胃肠型及蠕间胃肠型及蠕动波”。患方持有的住院病历中记载“双肺呼吸音粗，可闻及满肺哮鸣音，未闻及湿罗音”、“未见胃肠型及蠕动波”。4、患者持有的病历中无病程记录、术前小结、手术同意书、手术安全核查单、手术收费单、老年骨折患者入院风险告知书、病历无病情知情同意授权书、医患双方不收和不送红包协议书。5、院方持有病历中手术记录中有医生签字，患方持有病历中手术记录没有医生签字。6、患者持有的病历中无2015年12月16日、2016年12月22日9点43分的会诊记录，患方持有病历中另一页2015年12月22日会诊记录中无医生签字。7、患方持有病历中病情知情书中无医生签字及日期，超声心动图报告、超声检查报告单、放射影像报告单中无医生签字。8、院方持有病历中长期医嘱记录单和临时医嘱记录单有医生签字，且在临时医嘱记录单中有多处蓝黑钢笔补充字迹，而患方持有的病历中没有签字，也没有补充记录。9、院方持有病历出院记录中记载11点14分患者已出院，但之后却记录11点50分在某医院做心电监护及补静脉抽血。综上，六原告认为某医院存在篡改病历的行为，要求某医院承担全部赔偿责任。

针对六原告对病历的质疑，某医院提交说明称：陈某等到病历室复印病历时，未说明复印目的，为了减少患方等待时间，病案室工作人员通过医生工作站系统将未经最终审核确认签字的病历直接打印后提供患方，因此无相关医生签字和相关文字书写。根据《医疗机构病历管理规定》第十九条，医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录，出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病历报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料，而病程记录、术前小结、手术安全核查单、手术收费单不属于法定患方复印内容，手术同意书有患方签字。病情知情授权书、不收不送红包协议书有患者签字，是否提供不影响诊疗问题判断。

某医院向本院提交病历资料评估申请书，请求本院委托相关鉴定机构，对本案患者住院病历资料中存在的差异进行评估，以确定此等差异对医疗损害鉴定是否有实质性影响。经北京市高级人民法院随机摇号确定鉴定机构，本院依法委托北京某物证科学司法鉴定所（以下简称：某鉴定所）对前述事项进行鉴定。2018年10月30日，某鉴定所作出不予受理通知书，载明：经审查，本案委托对陈某住院病历资料中存在的差异进行评估，超出我所的鉴定业务范围和技术能力。

六原告称患者医疗损害事件中的焦点为2015年12月22日某医院给患者输液后，患者病情急速变化，事故发生后，冷某问护士是什么药液，护士没有回答就把药液拿走了，陈海燕又去找医生、主任等，一个小时之后某医院才拿出封存的液体说是当时的药液，但封存的药液到底是不是给患者所注射的药液其持怀疑态度。某医院所提交的病历对上述输液一事写的是动脉穿刺，没有具体输液的液体名称。后某医院向本院提交了封存的药液，六原告称因现在做不了病历资料评估鉴定，故不看该药液了。本院遂将封存药液退还某医院自行保存。

本院认为：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，双方对患方持有病历来源以及院方持有病历是否涉嫌伪造存在争议，本院认为病历是患方就诊时医院采取治疗措施的记录，也是医院根据医疗规范制作的患者医疗档案，因病历系医院单方制作及保存，因此，医院有责任证明其提交的病历真实、完整。双方在2016年2月1日共同封存了病历，根据庭审调查，封存的病历与院方持有的病历一致，如六原告持有病历系封存当日从院方持有病历中复印而来，应与院方持有病历一致。就患方持有病历完整性的问题，本院认为，六原告虽对病历材料进行了整理，使之夹杂了其他医院检查材料及重复材料，但不能否认该病例中其他部分来源于某医院的事实。现某医院已就签字、手写字样及缺少材料等问题作出合理解释，但就双方持有病历中住院记录页以及住院首页记载明显不同问题未能进行合理解释，故而本院认定某医院存在篡改病历的行为。经审查，病历资料存在瑕疵的，人民法院应通过咨询专家、委托文件检验、病历评估或由鉴定专家作初步判断来认定瑕疵病历是否对鉴定有实质性影响。如果没有实质性影响，则仍可继续进行鉴定，但瑕疵病历部分不能作为鉴定依据；如果有实质性影响，造成鉴定无法客观进行的，则应终止鉴定。某医院提出病历资料评估申请，本院依法委托了某鉴定所进行鉴定，但某鉴定所以该评估鉴定超出其鉴定业务范围和技术能力为由，作出不予受理通知书。现无法判断该病历存在差异是否对鉴定造成实质性影响，该不利后果应由某医院承担。

另外，双方对患者死亡一事的焦点问题为2015年12月22日出院前输液是否存在问题，某医院未提供证据以证明在事故发生时第一时间封存了药液，六原告对某医院所提交的药液存在质疑，鉴于某医院对病历资料存在前述篡改行为，故本院对某医院提交的药液是否为原始药液亦存在质疑。综上，因某医院的行为导致本案无法进行患者死亡与诊疗行为的因果关系鉴定，故本院推定某医院在患者陈某的死亡一事上存在过错，根据本案的具体案情，推定其承担全部赔偿责任。

关于六原告的各项诉求，丧葬费、死亡赔偿金、交通住宿费、住院伙食补助费，主张数额合理，于法有据，本院予以支持。关于医疗费一项，本院认为民事赔偿以填补损失为原则，现根据六原告提交的证据，其个人实际支出的医疗费为29963.68元，故本院支持的数额以其实际支出为准。关于护理费一项，六原告提交了护理费发票和护工证明，故其主张在某医院支出的护理费本院予以支持，具体金额为2910元。关于陈某在某医院抢救室期间的护理费问题，六原告提交了医院的护理证明，本院予以采信，但六原告主张的标准过高，本院参照一般护工标准确定为2700元（18日*150元/日）。关于精神损害抚慰金，患者死亡一事确实给患者家属带来了很大的痛苦，本院酌定为50000元。

判决如下：

一、于本判决生效后十日内，被告某医院赔偿原告陈某医疗费、丧葬费、死亡赔偿金、护理费、交通住宿费、住院伙食补助费、精神损害抚慰金，共计428721.70元；

二、驳回原告陈某的其他诉讼请求。

病历篡改医疗事故损害