郎格汉斯细胞组织增多症医疗事故损害

石某向本院提出诉讼请求：石某到被告处就诊至其死亡发生医疗费115518.20元、交通及打印费13592元、住宿费26550元、鉴定费12100元、误工费81989.90元（二原告经营超市，收入不固定，按上一年度商业行业平均工资60093元计算，二原告带石某看病误工共计498天）、伙食费24900元（498天，每天50元）、丧葬费42519元、死亡赔偿金1057180元、精神损害抚慰金50000元，现请求法院判令被告赔偿原告上述各项损失共计300000元。

事实和理由：

石某因多饮多尿于2008年9月2日至同年9月23日在被告处住院治疗，经诊断为：中枢性尿崩症、慢性胆管炎？生长激素缺乏症、隐形椎板裂、肝损害。10月12日被告B超显示：慢性胆管炎、双侧肾盂充盈、未见肿大淋巴结，以上超声所见需结合临床除外LCH。后石某间断在被告门诊就医。直到2009年6月，石某病情越来越严重，才到其他医院住院治疗。由于被告的极端不负责任耽误了石某的最佳治疗时机，造成石某最终因多方医治无效而丧失年幼的生命。就石某的疾病而言，中枢性尿崩症，虽然通过检查、治疗，得到临时控制，但没有治愈或好转；生长激素缺乏症、隐性椎板裂、慢性胆管炎，未治疗；肝损害，石某在被告处住院时，由于胆汁淤积引起肝损害，从病历上可以看出石某开始皮肤不黄、尿不黄，没有黄疸，由于住院时被告只给保肝药物治疗，对于引起肝损害的胆汁淤积现象不加以诊治，最终导致由胆汁淤积加重为慢性胆管炎，最终导致发展为肝硬化；肺损害，2008年9月3日被告影像检查报告诊断肺纹理增多，被告没有进一步查找肺纹理增多的原因，没有进行任何治疗，导致病情发展；LCH，被告2008年10月21日B超建议根据临床除外LCH，在石某看过病的被告七个科室的医生，没有一个让原告在门诊或住院检查除外LCH，也没有告诉原告到其他医院检查、治疗，更没有告知LCH病的后果。2011年4月，石某在北京某医院住院期间，医生多次问为何不早点医治，并明确告知治疗LCH应化疗，可石某当时的身体状况已无法承受化疗带来的巨大反应，所以只能用激素来延缓疾病的发展，且无治愈的可能。综上，由于被告严重违反诊疗常规，违反对患者的告知义务，不负责任，严重延误了患者的最佳治疗时机，最终导致患者无法医治而丧失年幼的生命，被告应对本案负完全责任。

儿童医院辩称，原告于2010年10月17日就本案已经诉讼过，当时撤诉，2016年4月20日再次诉讼，违反一事不二理原则，请法院驳回原告起诉。2010年8月30日，经西城医学会鉴定，被告对石某的诊疗过程不构成医疗事故。在上一次诉讼中，法院委托鉴定机构进行了医疗过错鉴定，鉴定结论认为被告存在轻微责任，承担5%至10%的责任。被告认为鉴定报告中认定被告存在的两点过错均不存在。关于住院期间没有科主任查房、疑难病例讨论，对早明确诊断不利的问题：2008年9月2日至9月23日，石某因多饮多尿22天来院，诊断明确：中枢性尿崩、部分生长激素缺乏、肝功能异常；鉴定书第四页明确摘抄了9.4“桑某主任查房意见……”，后面却说“无科主任查房”，明显自相矛盾。被告发现石某肝功能异常后，在院时请了中医、消化、外科进行会诊，并给出一套保肝方案，且建议做肝胆核磁，因家长不愿等待自动出院，也建议家长门诊随诊。在患者住院当时，肝损害问题还处于病情初期，不属于疑难病会诊范畴，且因家长问题导致一些关键检查没有做，也无法进行疑难病会诊。关于2008年10月21日B超提示除外LCH，未进一步检查的问题：出现肝功能异常，查找病原，本着先感染因素后非感染因素，先常见后罕见的原则进行查找，当时查了病毒感染的指标、铜蓝蛋白等，发现有EBV和巨细胞病毒感染，进行治疗后肝功一度恢复正常，说明被告积极查找病因且方向正确。LCH是一种进展较慢的侵犯多器官和系统的疾病，临床表现非常不特异，明确诊断要靠病理，在当时的情况下立即进行肝穿、骨穿等病理检查，没有恰当的指征。从2009年6月17日至7月14日、7月14日至7月18日、7月18日至8月15日，患者分别到某、某、某医院就诊，并且在某医院做了肝穿，但是三家医院都没有明确LCH的诊断，治疗方面也没有明显效果，说明患者即使在临床症状依次出现，逐渐明显后，即使在做了病理的情况下，诊断依旧很困难，那么在仅有肝功能异常的疾病早期，就要求被告针对LCH做更多的检查和鉴别诊断，是超乎诊疗规范的。患者死亡后未经尸检，确切死因不明，鉴定只是考虑“因自身疾病发展，引起肝功能衰竭死亡”，其自身疾病是否是LCH没有确切的答案。被告认为，患者有可能死于肝衰，但是导致肝衰的原因不能说就是LCH，故患者的死亡与被告的诊疗行为没有关联，其死亡是自身疾病发展的结果。被告不同意原告的诉讼请求。

根据当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

二原告系夫妻，患者石某系二人之次子。

2008年9月2日，石某因主诉“多饮多尿22天”入住被告处住院治疗，诊断为：中枢性尿崩症，生长激素缺乏症（部分性）、隐形椎板裂、肝损害、慢性胆管炎？2008年9月23日出院，后门诊随诊。

2009年6月17日，石某因“发现肝功能异常9月余”入某医科大学附属北京某医院住院治疗，确定诊断为：肝功能异常原因不明、中枢性尿崩症、生长激素缺乏症（部分性）、隐形椎板裂、胆囊炎、肺部感染。2009年7月14日出院。

2009年7月14日，石某因“发现肝功能受损10月，皮肤、巩膜黄染2月”入某总医院住院治疗，诊断为：肝功能异常原因待查、中枢性尿崩症，生长激素缺乏症。2009年7月18日出院。

2009年7月18日，石某因“发现肝功能异常近1年，加重伴眼黄3个月”入某第某医院住院治疗，诊断为：慢性胆管炎、肺炎。2009年8月15日出院。

2011年3月21日，石某入北京某医院，诊断为：矮小、多尿、肝损伤原因待查、朗格汉斯组织细胞增生症可能性大。2011年5月3日出院。

2011年7月25日，石某死亡，死亡原因为：各种疾病死亡。

经北京市西城区卫生局委托，北京市西城区医学会对石某病例与被告的医疗事故争议依据《医疗事故处理条例》进行技术鉴定。2010年8月30日，北京市西城区医学会做出《医疗事故技术鉴定书》，鉴定结论为：根据《医疗事故处理条例》第二条规定，石某病例不构成医疗事故。其分析意见为：1、根据所提供的病历资料，本病例诊断“慢性胆管炎”。医方根据病情，予以肝苏冲剂、联苯双酯、门冬氨酸鸟氨酸等药物治疗，符合诊疗常规。医方在本病例的诊疗过程中，因ALT降至正常，停用联苯双酯等保肝药物，不存在原则错误，但在停用联苯双酯时，未按药物使用说明做到逐步减量停用。该病例应用二磷酸果糖预防或治疗可能存在的心肌损害的指征不足，但根据该药说明书，其对肝胆系统不会造成损害。2、慢性肝管炎是一种少见病，至今尚无特效治疗药物，预后差，医方在诊疗中对患儿病情未尽明确告知义务。3、医方在诊疗过程中曾停用保肝药物2个月（2009年3月-5月）与患儿当时的转氨酶反复可能有一定因果关系，但与患儿的整个病情进展无明确因果关系。原告支付此次鉴定费3000元。

2011年10月10日，二原告将被告诉至本院，要求被告承担石某死亡后果的赔偿责任。

在该案审理过程中，经原告申请、本院委托北京某司法鉴定所对被告在对石某的医疗行为是否存在过错；过错与患者损害后果有无因果关系及参与度进行鉴定。2012年4月10日，该鉴定所出具《司法鉴定意见书》，根据案件相关资料及双方陈述意见，并会同相关临床医学专家，经分析讨论后，达成如下意见：

（一）被告对被鉴定人诊疗行为的评价

1、2008年9月2日被鉴定人因“多饮多尿22天”入住医方治疗，入院后医方给予了血生化、尿比重、尿渗透压、限水-加压素试验、精氨酸胰岛素低血糖生长激素刺激试验等检查。根据病史、体检并结合辅助检查，医方初步诊断：中枢性尿崩症，生长激素部分缺乏症。医方以上诊断符合诊疗规范；

2、入院后，被鉴定人生化检查提示肝功能异常，B超检查提示：肝左叶不规则胆管炎扩张，医方考虑“慢性胆管炎不除外”，并建议肝胆管MR增强协诊，但由于患方要求出院而未查。医方的以上处理无明显过错。

3、2008年10月21日被鉴定人在医方门诊就诊时，行B超检查提示：“慢性胆管炎，双侧肾盂充盈，未见肿大淋巴结，以上超声所见需结合临床除外LCH”。

此后，被鉴定人多次门诊就诊，医方均未针对LCH（郎格罕细胞组织细胞增生症）行进一步的检查、诊断和鉴别诊断。医方存在医疗不足。

4、本例被鉴定人所患疾病复杂，属疑难少见病症。查阅病历资料被鉴定人在医方住院期间，无科主任查房，无疑难病例讨论，医方未履行疑难疾病的诊疗规范，对于尽早明确诊断不利，可能影响被鉴定人的诊断及治疗，医方存在医疗欠缺。

（二）被告的诊疗行为与被鉴定人的损害间因果关系分析

被鉴定人未行尸检，确切死因难以确定，但根据现有检材，考虑：被鉴定人因自身疾病发展，引起肝功能衰竭死亡。

郎格汉斯细胞组织增多症(LCH)多认为是一种免疫性疾病，是以LC异常增生为特点，分为三种综合症，根据年龄受累器官数目和有无功能损害分为四级。病理学检查是诊断本病的重要依据，临床表现：好发6岁以内小儿，本病可侵犯任何器官，表现极其复杂。受累器官包括骨骼、中耳炎、皮疹、肝脾肿大、尿崩症、突眼、口腔病变等。治疗：手术治疗、放射治疗、化学治疗、免疫治疗。

本例，被鉴定人以多饮多尿22天，颅脑MRI：显示垂体后叶高信号缺失，查体：发育落后，营养欠佳，医方初步诊断“中枢性尿崩症”，并给予相关试验性治疗和进一步检查，发现隐形椎板裂，肝损害，B超：肝肋下2.1cm，肝左外叶部分小胆管炎性扩张，壁增厚等多器官异常。说明患儿病情复杂，属疑难疾病，医方应组织疑难病例讨论、会诊等，有利于尽早做出正确诊断。被鉴定人出院后继续在门诊就诊，当B超检查：建议需结谷临床除外LCH时，医方未针对LCH进行诊断和鉴别诊断，医方在医疗不足，可能影响被鉴定人的诊断和治疗。

被鉴定人所患疾病临床表现缺乏特异性，属不典型、疑难病例，该病诊断和治疗均很困难，结合被鉴定人在某医院、解放军总医院、解放军第某医院的病历资料，被鉴定人先后进行了核磁、肝脏穿刺等一系列系统检查及规范的保肝治疗，但被鉴定人的胆汁淤积和肝功能无明显改善，说明被鉴定人的肝功能损害缺乏有效的治疗方法，考虑被鉴定人因自身疾病的发展及肝功能衰竭是导致死亡的原因。

鉴定意见为：被告在对被鉴定人石某的诊疗过程中，存在医疗不足，可能影响被鉴定人的诊断及治疗。（医疗过失参与度考虑为B级，建议5-10%)。

2014年5月24日，北京某司法鉴定所就被鉴定人家属的问题做出《关于对石某案件鉴定书的说明》，回复内容如下：

1、慢性胆管炎未经治疗不一定加重肝功能损害的加剧。

本案患者的临床表现为郎格汉斯细胞组织增多症(LCH)以肝脏受损为特征的病例。

2、被鉴定人入院时即有肝功明显异常，医方进行了保肝、促进肝细胞发育等治疗并有效。医方在不断查找病因时，经B超检查提示：被鉴定人肝左叶不规则胆管炎扩张，考虑可能“慢性胆管炎不除外”，并建议行肝胆管MR增强协诊，但由于患方要求出院而未查。医方的以上处理无明显过错。

3、本所在鉴定书中明确说明：“本例被鉴定入所患疾病复杂，属疑难少见病症。查阅病历资料被鉴定人在医方住院期间，无科主任查房，无疑难病例讨论，医方未履行疑难疾病的诊疗规范，对于尽早明确诊断不利，可能影响被鉴定入的诊断及治疗，医方存在医疗欠缺”。

4、根据2008年9月23日出院病程记录“尿筛查：未发现异常代谢的产物，可除外本所设定的代谢病的可疑。目前中枢性尿崩症、生长激素部分缺乏症、隐形椎板裂、肝损害诊断成立，慢性胆管炎不除外，拟做腰骶椎MR，及肝胆管MR协诊，但由于预约时间较长，家属拒绝检查，自动出院，嘱长期内分泌及神经外科门诊随诊”。说明家属是知道的，因为尚未明确诊断治疗只能对症进行。

5、门诊复查是被鉴定人家属有责任及义务向医方提出当时出院时没有进行MR检查的情况。

6、果糖二磷酸钠，别名1,6二磷酸果糖，是存在于人体内的细胞代谢物，能调节葡萄糖代谢中多种酶系的活性，改善细胞缺氧、缺血的状态，有利于受损肝细胞的恢复。根据该药的药理作用医方无过错。

7、2009年3月30日，被鉴定人ALT已恢复正常，但心肌酶偏高，建议看心脏内科专业，并建议被鉴定人肝功3个月后复查，医方无过错。

8、被鉴定人所患的疾病是郎格汉斯细胞组织增多症(LCH)。肝移植是治不了病因的。自身疾病的在逐渐发展及肝功能逐渐衰竭。

9、被鉴定人病情复杂，属疑难疾病，根据目前资料说明被鉴定人的肝功能损害缺乏有效的治疗方法，考虑被鉴定人因自身疾病的发展及肝功能衰竭是导致死亡的原因。

10、鉴定书中记载2008年9月3日在某医院时，被鉴定人无呼吸道症状，医师肺部检查：耒见明显异常，医方未予处理，不存在过错。

11、入院后，被鉴定人生化检查提示肝功能异常，B超检查提示：肝左叶不规则胆管炎扩张，医方考虑“慢性胆管炎不除外”，并建议肝胆管MR增强协诊；当时尚未明确诊断；被鉴定人无临床症状，未予治疗，医方无过错。被鉴定人的临床表现符合郎格汉斯细胞组织增多症（LCH）的特点。

原告支付此次鉴定费9100元。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。原告提供的病历材料等证据，可证实原告之子石某与被告之间存在诊疗行为，其仍需就医疗损害责任问题向本院提供证据。本院根据原告申请，就本案争议的医疗损害责任问题委托北京某司法鉴定所进行司法鉴定。鉴定人根据相关病历材料、双方当事人的陈述，并会同相关临床医学专家，做出了鉴定意见，鉴定程序合法，鉴定意见依据充分，可作为本案认定事实的重要证据。

结合鉴定意见以及其他证据，本院认为石某到被告处就诊，被告对其作出的“中枢性尿崩症、生长激素部分缺乏症”的诊断符合诊疗规范，在B超提示肝左叶不规则胆管炎扩张，考虑“慢性胆管炎不除外”的情况下，建议进行肝胆管MR增强检查，但由于患方要求出院未查，被告的处理无明显过错。但被告在对患者LCH进一步检查、诊断等方面存在不足，在患者病情疑难复杂情况下，未履行相应的诊疗规范存在医疗欠缺。本院根据被告的医疗过失，以及综合考虑石某自身所患疾病在临床表现缺乏特异性，属不典型、疑难病例，且其死亡后未对其进行尸检，死因难以确定的情况，结合鉴定意见确定被告在石某的诊疗过程中存在轻微责任，其应对原告的合理损失承担10%的赔偿责任。

关于被告所述原告的主张已过诉讼时效的意见，本院认为原告于2015年4月23日撤诉后，于2016年10月9日再次起诉，未超过法律规定的诉讼时效，故本院对被告的该意见不予采纳。

关于原告主张的医疗费，根据原告提供的病历及医疗费票据，其中石某于2008年4月至同年8月发生医疗费1100.40元系在被告处就医前所产生，为其治疗自身疾病所发生，与被告的诊疗行为无关，原告提供的外购药票据共计34397.10元，未见相应医嘱，不能确定与本案的关联性，本院不予支持，其余门诊票据15701.51元及自付住院费50389.97元，共计66091.48元为合理的医疗费用，本院对此予以支持，被告按责任比例应承担6609.15元。

原告主张的交通费，应以患者石某就医或转院发生的费用为准，本院根据其就医情况酌情确定合理交通费为10000元，被告按责任比例应承担1000元。

关于打印费（含快递费），本院根据票据共计550元，为原告主张权利所需，被告按责任比例应承担55元。

关于住宿费，本院考虑石某自外地来京就医的情况，酌情确定住宿费合理损失为10000元，被告按责任比例承担1000元。

关于原告主张的498天伙食补助，本院根据石某的住院天数146天，每天按50元计算，共计7300元，本院对此予以支持，被告按责任比例应赔偿730元，原告主张其余的伙食费，缺乏依据，本院不予支持。

原告主张的误工费，原告主张498天误工期，本院根据原告的工作状况酌情确定每天的误工损失为100元，合理误工费为49800元，被告应承担4980元。

关于原告主张的死亡赔偿金，计算符合相关规定，本院予以支持，被告按责任比例应承担105718元。

关于丧葬费，原告的计算符合相关规定，本院予以支持，被告按责任比例应承担4251.90元。

关于原告主张的精神抚慰金，本院根据民事侵权责任程度、损害后果等因素酌情确定为20000元。

关于鉴定费，本案进行的司法鉴定认定被告对原告的诊疗行为存在一定过错，而进行鉴定系当事人完成举证责任的手段，故该费用应由原、被告按责任比例承担，被告应承担1210元，其余由原告自行承担。

判决如下：

一、自本判决生效之日起十五日内，被告某医科大学附属某医院赔偿原告石某医疗费6609.15元、交通费1000元、打印费55元、住宿费1000元、住院伙食补助费730元、误工费4980元、死亡赔偿金105718元、丧葬费4251.90元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费1210元，合计145554.05元；

二、驳回原告石某其他之诉讼请求。

郎格汉斯细胞组织增多症医疗事故损害