褥疮压疮医疗事故损害
原告何某向本院提出以下诉讼请求：请求法院判令被告赔偿原告营养费32850元，住院伙食补助费115380元，护理费79247元，褥疮垫费6588元，褥疮治疗费1800元、精神损害抚慰金100000元，诉讼费和鉴定费由被告承担。事实与理由:原告何某于2015年1月27日在家人陪同下至被告医院急诊科就诊，诊断为肺感染、高血压等疾病，原告家属要求住院治疗，急诊科大夫认为病情不重，不需要住院，但是用药后病情急速加重，1月28日上午急诊科大夫开具了住院通知书，原告家属交付了住院押金，同时缴纳了1500元护工费，进入了重症监护室，重症监护室的大夫对病人的身体进行了全面的检查，用十余张检查单记录了下来，由于重症监护室医护人员职业道德严重缺失，对原告的排泄物不及时进行清理，造成原告臀部两块褥疮的产生，对原告造成了人为的故意伤害，作为专业的护理人员，明知这种行为会导致严重的后果，却放任它的发生，院方在治疗褥疮上犯了严重错误(违反了褥疮的通风、透气)。在2015年春节期间，由于严重感染，导致原告连续发烧了12天，后请宣武医院专家诊治后才走上了正轨，在治疗褥疮的时候，医生不让病人下床活动，使用约束带，限制原告活动，由于两年多的治疗，致使病人腿部肌肉严重萎缩，导致原告现已瘫痪在床，生活不能自理，原告原来是天天能上陶然亭公园进行锻炼的正常老人，现在被某医院的医护人员伤害到瘫痪在床，为确保公民权利，请人民法院作出公正判决。
被告某医院辩称:原告所述在我医院就诊的经过属实。我医院与原告的争议焦点为原告在我医院就诊期间产生的褥疮，原告的脑梗塞是原发疾病，我院对原告的脑梗塞的诊疗行为不存在过错。褥疮只是原告疾病的一部分。原告早就符合出院条件，但其拒绝出院，我医院曾起诉原告要求原告出院，但是法院没有判决原告出院。现在原告的各项费用应考虑原告的原发疾病的参与度，对原告的合理诉讼请求只同意按照21%赔偿系数赔偿。我医院与原告三年来多次诉讼，生效的判决已经认定了原告承担全部的医疗费与护理费。
2017年我医院起诉原告承担医疗费及护理费，法院支持了我们部分诉讼请求。现在原告拒绝出院，导致了我医院巨大的间接损失，还拖欠我医院医疗费，我医院另案起诉。关于原告主张的护理费，所有的护理费均是我医院垫付，原告不存在任何护理费损失。住院伙食补助费，对原告主张的日期认可，但是原告是符合出院条件而拒绝出院，产生的相关费用应该原告自己负担。营养费，营养费标准不认可，应考虑原告的原发疾病对营养费的参与度，营养费与住院伙食补助费冲突，只认可6%的参与度。原告主张的褥疮治疗费、褥疮垫费，原告未实际发生该费用，也应该提供相应证据，该项费用均为医院垫付的，故不同意赔偿。精神损害抚慰金，原告伤情未构成残疾，不同意承担精神损害抚慰金。鉴定费不同意负担。
经审理查明：2015年1月27日，原告到被告急诊处就诊，该院诊断原告病情为：意识和障碍、发热待查、脑出血后遗症、高血压、脑梗塞。次日原告转入被告ICU科住院治疗。根据被告提供的原告的住院病历显示，2015年1月28日病历中关于原告的“体格检查”中未见原告患有压疮、褥疮的表述，初步诊断及确定诊断中含有“压疮”，2015年4月2日的补充诊断中有‘褥疮并感染’的内容；在被告提供的护理评估单中，有1月28日骶尾Ⅰ级5*5cm红肿、左臀Ⅱ级6*10cm渗血渗液（水泡）、左足跟Ⅰ级5*5cm红肿、右足跟Ⅱ级5*7cm渗血渗液（水泡）的内容。原告对被告病历的真实性不予认可，否认入院时患有褥疮。2015年2月12日，原告转入被告综合内科病房住院至今。2月15日，在原告家属与被告的谈话记录中，被告告知原告家属原告患有‘骶尾部可见7*3cmШ°褥疮，表面有溃烂；左臀部可见7*6cmⅠ°压疮，表面红肿，左足跟可见1*2cmⅡ°压疮，表面可见渗血及渗液；右足跟可见2*4cmⅡ°压疮，表面可见渗血及渗液；左足外踝足跟可见1*1cmⅡ°压疮，表面红肿’的情况。双方因褥疮的产生原因及护理费、能否出院问题曾多次诉讼至本院，本院对何某护理费问题、能否出院等问题，先后作出（"javascript:void(0)"(2017)京0102民初6537号民事判决书，现判决书均已经生效。
现原告认为被告存在伪造病历等事实，就原告产生的护理费、住院伙食补助费、褥疮垫费、褥疮治疗费、精神损害抚慰金等问题诉至本院，要求被告医院赔偿相应的损失。
审理中，本院组织双方当事人进行立案前医疗过错鉴定，原告申请对被告的诊疗行为有无过错及因果关系参与度进行鉴定。经随机确定，本院委托北京某司法鉴定所对本案进行司法鉴定。2018年3月20日，该鉴定所作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见分析摘抄如下:
(一)关于被鉴定人何某在北京市某医院有限公司就诊过程的简要情况：患者何某于2015年1月27日到北京市某医院有限公司就诊，临床诊断:肺部感染；反流性食管炎；脑梗塞；意识障碍；发热待查；脑出血后遗症；高血压。2015年01月28日因“发热3天，意识障碍1天”入住医方。入院诊断:Ⅰ型呼吸衰竭；意识障碍原因待查急性脑血管疾病?肺部感染；高血压病；脑梗塞。入院后给予气管插管机械通气，先后给予亚胺培南西司他丁、头孢呋辛、头孢吡肟抗感染，氨溴索化痰，泮托拉唑抑酸、保护胃黏膜，极化液营养心肌，口腔科会诊诊断化脓性腮腺炎，联合奥硝唑抗炎等治疗。2015年02月06日予脱机拔管，继续给予抗感染、补液、抑酸等治疗。患者于2015年2月21日开始出现发热，床边胸片提示符合慢性支气管炎并肺内感染（右下著）、肺气肿影像。请外科会诊考虑褥疮并感染，给予抗炎补液等综合治疗。2015年3月6日入手术室在局麻下行左侧臀部脓肿切开引流。患者左骶尾部褥疮脓性分泌物培养阳性，根据药敏结果给予抗感染治疗。患者慢性消耗，外科建议加强营养给予静脉置管加强营养治疗，患者出现发热，诊断导管血流相关性感染，给予抗炎补液等综合治疗。患者左臀部褥疮愈合不理想，请外科周伟主任会诊，会诊意见:患者左臀部、骶尾部褥疮肉芽不新鲜，有少许脓性分泌物，近一个月创面无明显缩小，结合患者脑梗塞、长期卧床、鼻饲、营养状况差，褥疮愈合困难。目前经外科切开清创处理及反复换药、抗感染等治疗观察，鉴于本院现有技术手段，建议到上级医院进一步治疗。患者家属拒绝接患者出院及上级医院治疗。2015年5月5日再次出现发热，请泌尿外科会诊，考虑泌尿系感染，给予抗炎、更换尿管治疗。为进一步治疗，于2015年9月22日入普通外科。转科后给予换药、重置尿管等治疗。2015年10月25日恢复自主进食。2015年12月4日患者受凉后发热，体温最高38.8度。给予对症治疗后症状缓解。2016年1月11日凌晨突发寒战、高热，体温最高39.8度。留置尿管通畅，引流出淡红色尿液。考虑泌尿系感染，给予左氧氟沙星、奥硝唑静滴抗炎治疗。尿培养提示肺炎克雷伯杆菌，调整抗生素治疗后症状缓解。2016年2月26日夜间突发寒战、高热，体温最高39.6度。急查白细胞（WBC）7.64×109/L、中性细胞比率（NEUT%）77.4%、尿隐血（BLD）3cells/u1，白细胞(WBC)3+ce1ls/u1。考虑为泌尿系感染，更换尿管，留取尿培养。给予抗炎、补液治疗后症状缓解。目前患者仍在治疗中。
本案的损害后果是患者入院治疗过程中出现的褥疮。患者目前瘫痪在床，现有病历材料显示未见新发疾病引起。不能排除患者长期卧床后出现四肢活动不利的情况。
(二)关于北京市某医院对被鉴定人何某诊疗行为的评价:
1.关于病历书写的分析
《病历书写基本规范》第一章基本要求:第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。第三章住院病历书写内容及要求第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。第四章打印病历内容及要求第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
审阅病历材料，(1)2015年1月27日到医方就诊时，医方未书写门诊病历，以致无法判断患者就诊时的病情，不符合规范。(2)病程记录中多处医生未签字，2017年的病程记录中多处节段小结中记录“2015年月1凌晨突发寒战…”，但患者2015年1月11日尚未入住医方，2015年2月26日患者夜间突发寒战、高热等的情况也与2015年2月26日病程记录中的病情不符。综上，医方存在病历书写不规范的过错。
2.关于诊疗过程的分析
《临床诊疗指南-急诊医学分册》昏迷:【概述】昏迷是最严重的意识障碍，表现为意识完全丧失，对内外界刺激不能做出有意识的反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射，是急诊科常见的急症之一。死亡率高，应及时作出判断和处理。【临床表现】1.病因分类分类方法很多，其中以颅内、外疾病昏迷病因分类最常用。(1)颅内疾病:①脑血管病…②颇内占位性病变…③颅内感染…④颅脑外伤…⑤癫痫…。(2)颅外疾病(全身性疾病):①代谢性脑病…。②中毒性脑病…。2.病情分级(1)浅昏迷:患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可存在，肢体可是伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉搏、血压等尚无显著改变。(2)中度昏迷:对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征岀现轻度变化。(3)深昏迷:患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有尿失禁、脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。…。
【诊断要点】1.首先确定是昏迷，必须与类昏迷状态鉴别，如癔症、木僵状态、闭锁综合征、醒状昏迷、失语、痴呆、去皮质综合症、晕厥等。2、迅速确定昏迷程度、评估生命体征。3、进一步明确昏迷的病因。(1)病史是确定意识障碍原因的关键。(2)查体可发现昏迷病因的其他临床表现。(3)实验室检查对诊断帮助较大。一般应先做常规检查包括血尿便常规，血糖，电解质，心电图，必要时再做其他方面检查如血气分析，头CT，Ⅹ线片，B超，脑脊液检查等。【治疗方案及原则】(一)急诊治疗原则:1.维持生命体征，强调诊断和治疗同步进行。2.避免各内脏尤其是脑部的进一步损害。3.进行全面的体格检查并配合必要的辅助检查来确定意识障碍的病因。(二)具体措施:1.紧急处理①保持呼吸道通畅，防止患者因呕吐导致窒息；吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时气管切开或插管行人工辅助通气。②建立静脉通道，维持有效血液循环。2.对症治疗①颅压高者给予降颅压药物，如20%甘露醇、呋塞米等，必要时进行侧脑室穿刺引流等。②预防感染。③控制高血压及过高体温。④用地西泮、苯巴比妥等终止抽搐。3.其他治疗①纠正水、电解质素乱，维持体内酸碱平衡，补充营养。②给予脑代谢促进剂，如ATP、辅酶A等。③注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤护理。4.病因治疗:对于昏迷患者，一旦病因得以明确，应尽快纠正病因治疗。…。
审阅病历材料，(1)患者于2015年1月27日就诊时医方已经诊断为意识障碍，且患者伴有发热症状，但却未收住院治疗或建议到其他医院住院治疗等，仅开具了药物治疗，医方对患者的病情评估不足，未尽谨慎的注意义务。(2)患者于2015年1月28日意识障碍再次就诊，医方收住院后进行气管插管、抗感染、颈内静脉置管等治疗，符合规范。(3)在鉴定委托函中明确标注:患者前半年病历中，2月12日之前，医院关于原告褥疮的描述、诊断不作为鉴定检材，那么在2015年2月13日的病程记录中患者身上有多处压疮，有表面溃烂、表面渗血、渗液情况，在住院期间患者出现多处压疮，患者为意识障碍的病人，瘫痪在床应采取措施积极预防褥疮出现，因此医方存在对患者观察不仔细、护理不到位的过错。(4)患者出现多系统感染，不能排除褥疮控制不利所致，同时医方在抗感染过程中，未见细菌学及药敏试验的检查，进行针对性的治疗，医方检查措施不完善，抗感染治疗不利。
(三)关于北京市某医院有限公司在对被鉴定人何某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析：
1.北京市某医院有限公司在对被鉴定人何某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
(1)病历书写不规范；
(2)对患者的病情评估不足，未尽谨慎的注意义务；
(3)对患者观察不仔细、护理不到位；
(4)检查措施不完善，抗感染治疗不利。
2.医方上述过错行为中的第(1)项与被鉴定人何某的损害后果之间不存在因果关系；医方上述过错行为中的第(2)项、第(3)项、第(4)项与被鉴定人何某的损害后果之间存在一定的因果关系，鉴于患者入院时病情危重，已存在感染，抵抗力较差，易引发感染，而褥疮、深静脉血栓等为长期卧床病人的常见并发症，经治疗目前已好转，但医方护理不到位致发生褥疮并发感染应承担一定的责任，综合分析建议医方占主要原因。
患者目前瘫痪在床，现有病历材料显示未见新发疾病引起，不能排除患者长期卧床后出现四肢活动不利的情况。患方主张在治疗褥疮的过程中，院方采用了约束带来限制病人的活动，院方为了尽快治褥疮，不惜牺牲病人瘫痪在床为代价。这一事实情况不是本次技术鉴定能够解决的，故对此不予评价。
(四)被鉴定人何某的伤残等级的分析
根据被鉴定人的病情及治疗恢复情况，被鉴定人褥疮伴发感染、脑梗塞、下肢动脉硬化症、脑动脉硬化、高血压病、肝囊肿等，目前情况基本稳定，遗留骶尾部疤痕形成、四肢屈曲活动受限。依据《人体损伤致残程度分级》之相关规定，被鉴定人何徳泉的骶尾部疤痕情况不构成伤残等级。被鉴定人何某的肢体活动受限情况不宜评定伤残等级。
(五)被鉴定人的营养期、护理期及护理依赖的分析
根据送检材料，结合被鉴定人的病情及治疗恢复情况，依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范(GA/T1193-2014)》、《人身损害护理依赖程度评定(GB/T31147-2014)》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及相关规定，被鉴定人的骶尾部疤痕情况不构成护理依赖；其护理期、营养期可考虑为自2015年1月27日起，原则上不超过24个月。需说明的是，患方所称医方病历造假的问题不是本所鉴定范围。
鉴定意见为：（一）北京市某医院有限公司在对何某的诊疗过程中存在以下过错行为:
1.病历书写不规范；
2.对患者的病情评估不足，未尽谨慎的注意义务；
3.对患者观察不仔细、护理不到位；
4.检查措施不完善，抗感染治疗不利。
(二)医方上述过错行为中的第1项与被鉴定人何某的损害后果之间不存在因果关系；医方上述过错行为中的第2项、第3项、第4项与被鉴定人何某的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占主要原因。
(三)被鉴定人何某的骶尾部疤痕情况不构成伤残等级。
(四)被鉴定人何某的骶尾部疤痕情况不构成护理依赖。
(五)被鉴定人何某的护理期、营养期可考虑为自2015年1月27日起，原则上不超过24个月。
本案司法鉴定费共计21350元由原告垫付。
原告主张的各项诉讼请求提交相关证据如下：
原告主张的护理费未提交证据，被告称护理费先前的生效判决已经做出认定并处理，原告在实际治疗中未实际支出相应的护理费，故不同意赔偿。
原告主张的住院伙食补助费，按照患者何某的住院时间从2015年1月28日至2018年8月1日共计1282天按照每日100元标准。
原告主张的营养费按照每日50元标准主张730天。
原告主张的褥疮垫费及褥疮治疗费，主张褥疮垫费6588元，褥疮治疗费1800元。
以上诉讼请求原告按照90%的参与度主张。
原告主张精神损害抚慰金为100000元。
原告主张的鉴定费为21350元。
上述事实，有双方当事人陈述、住院病历、生效民事判决书、鉴定意见书、鉴定费票据等证据材料在案佐证。
本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。
本案经当事人申请，本院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。北京某司法鉴定所做出的鉴定结论，认定被告某医院对患者何某的护理过程中护理不当，未尽到护理义务，导致了褥疮的发生，鉴定意见依据客观，说理明确，本院对鉴定意见予以采纳。
关于本案的具体赔偿指数问题，被告医院对原告的诊疗行为存在的医疗过错，主要为护理不当导致患者住院期间产生褥疮。本院结合双方陈述、提交证据并结合鉴定意见，对被告诊疗过错行为作出综合评价，认定被告对患者诊疗行为不当并致使患者产生褥疮的后果，承担80%的赔偿责任。鉴定机构对被告医院的责任系数确认时，已经考虑到原告自身疾病的参与度问题，被告辩称再次考虑原告自身疾病参与度问题的答辩意见，无事实依据，本院不予采纳。
原告的各项诉讼请求本院依据双方提交的相应证据，根据法律规定予以确认。
住院伙食补助费，依据患者住院天数1282天，每日100元标准确认为128200元。
营养费，按照患者住院天数，每月1500元标准计算24个月，营养费计算为36000元。
以上诉讼请求，由被告某医院按照80%的责任比例承担赔偿责任。
护理费，原告主张的护理费相关费用生效判决书已经处理完毕，故对原告主张的该项费用本院不再予以处理；如原告认为出现了新证据要求对护理费负担问题进行重新处理，应按照法定程序主张权利。
褥疮垫费及褥疮治疗费，原告未提交证据，本院不予支持。
因被告的一定医疗过错行为导致原告家属何某住院期间产生褥疮并长期卧床，势必给原告造成严重的精神痛苦，依据本案具体情况，结合被告过错程度并考虑原告原发疾病的参与因素，精神损害抚慰金确认为20000元。
鉴定费依据原告提交的鉴定费发票确认为21350元，因原告花费鉴定费鉴定被告的诊疗行为过错为其必要的举证手段，且已经鉴定意见，认定了被告某医院对患者何某的诊疗行为存在诊疗过错，参与度为主要因果关系，故本院认定医疗过错鉴定对应的鉴定费由被告某医院负担。
以上各项诉讼请求，原告主张的过高部分本院不予支持。
判决如下:
一、本判决生效之日起十五日内，被告北京市某医院有限公司赔偿原告何某住院伙食补助费102560元、营养费28800元、精神损害抚慰金20000元、鉴定费21350元，上述赔偿金额共计172710元。
二、驳回原告何某的其他诉讼请求。
褥疮压疮医疗事故损害
