直肠乙状结肠交界处占位医疗事故损害

尚某向本院提出诉讼请求：1.肿瘤医院赔偿我们医疗费38213.99元、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费、残疾赔偿金、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损害抚慰金根据司法鉴定机构的鉴定意见分别确认；2.诉讼费由肿瘤医院承担。诉讼过程中，尚某变更诉讼请求为：1.要求肿瘤医院赔偿医疗费199721.88元、护理费48450元、交通费5000元、住院伙食补助费34600元、营养费32300元、误工费130954.72元、残疾赔偿金387840元、鉴定费13650元、复印费2406.9元，以上合计854923.5元，我们按照50%赔偿系数主张，数额为427461.75元，精神损害抚慰金200000元，上述共计627461.75元；2.肿瘤医院承担本案的诉讼费。

事实和理由：

张某因直肠乙状结肠交界处占位改变，结肠系膜及总血管旁肿大淋巴结，经肿瘤医院诊断确定同步放化疗。2014年2月21日入院，2月24日出院。3月14日入院，行第二周期化疗，3月17日出院。4月23日张某腹部核磁复查显示肝S2软组织肿块较前缩小，肝门肿大淋巴结较前缩小，未见腹水征象及骨质未见破坏现象。2014年5月4日，全麻下行腹腔镜肝转移癌切除术、直肠低位前切术。2014年5月10日张某突然大出血，出血位置与前次出血位置一致，行腹会阴联合直肠切除术、乙状结肠造口，腹腔切开引流术，术后一直插着导尿管与引流管。之后肿瘤医院通知张某出院，并告知术后一个月需要放化疗。张某回家后即出现不排尿、腹痛、高烧、抽搐等症状，并伴有引流管红色液体增多。肿瘤医院如果及时采取放化疗治疗，张某的病情会得到改善。但因肿瘤医院的过错，导致张某无法进行放化疗。在花费40万元医疗费后，症状没有改善，且需要长期带有造瘘，并靠大量的止疼药物来止疼。2016年11月15日，张某死亡。我们认为肿瘤医院违反诊疗规范，未履行告知义务、高度注意义务、谨慎治疗义务，给张某造成了严重后果，故诉至法院。

肿瘤医院辩称，我院诊疗符合诊疗规范。张某死亡是其并发症所致，不是我院诊疗行为所致。2016年11月15日张某死亡，三原告作为近亲属没有权利要求我院赔偿专属于张某本人的残疾赔偿金。三原告可以主张死亡赔偿金，但现在无证据证明张某的死亡与我院诊疗有因果关系。故不同意三原告的诉讼请求。我院提出反诉，反诉请求：1.要求三原告支付拖欠的医疗费70877.62元；2.反诉费由三原告负担。事实和理由：因张某因直肠癌肝转移于2014年6月15日至2015年1月22日在我院肝胆胰外一科住院治疗，共发生医疗费85877.62元，但张某仅交纳住院押金15000元，仍欠我院医疗费用70877.62元。为维护我院合法权益，故提出上述请求。

三原告针对肿瘤医院的反诉请求辩称，张某从2014年5月4日手术后，一直到8月21日病程记录显示，因为手术治疗失败一直治疗盆腔感染等。肿瘤医院违反手术规范，自行扩大的损失，不是张某原发疾病产生的费用。我们确实交纳了15000元押金，还有70877.62元未付，数额认可。张某住院分两个阶段，第一阶段是张某去肿瘤医院做手术，术后出现大出血。肿瘤医院说让我们出院，我们出院后当天又复发了。当时肿瘤医院拒绝给张某治疗，要求张某必须出院，我们至今没有办理出院手续。

张某于2013年12月排便困难加重伴腹痛，无恶心、呕吐。当地医院腹部B超提示：肝内实质性占位病变。2013年12月4日CT提示：肝左叶占位性病变。遂到肿瘤医院就诊。2013年12月11日，经MRI检查提示：左肝孤立转移灶，直肠-乙状结肠交界处占位，结肠系膜及髂总血管旁淋巴结转移，经院内多科会诊先行同步化疗，择期手术。2014年1月8日至2月5日行每周方案化疗5次，2014年2月10日出院。张某于2014年2月21日主因“发现直肠癌伴肝转移2月余”入住肿瘤医院，入院诊断：肝转移癌，直肠癌。2014年5月4日，在全麻下行“腹腔镜肝转移癌切除+直肠低位前切+保护性回肠造口术”。2014年6月13日，患者张某主因“直肠癌，肝转移癌术后1个月余发现尿瘘8天，发热2天”入住医方，入院初步诊断：1、盆腔感染；2、泌尿系感染；3、尿瘘；4、直肠癌术后；5、肝转移癌术后；6、D-J管置入术后。2015年1月22日患者出院。

根据张某的申请，本院委托某某司法鉴定所进行鉴定，2016年4月30日，该所出具的鉴定意见如下：关于肿瘤医院对被鉴定人张某诊疗行为的评价：1、肿瘤医院对被鉴定人张某诊疗过程中存在以下医疗过错行为：（1）病历书写不规范；（2）未尽充分的告知说明义务；（3）未尽高度谨慎的注意义务，术中操作不当，出现第一次术后发生盆腔出血的后果；（4）对第二次剖腹探查止血术风险评估准备措施不足，术后未能有效解决盆腔出血，手术失败导致再次手术切除直肠肛门的后果；（5）由于手术医师术中操作不当，引起吻合口瘘及不全肠梗阻的发生；（6）第三次手术中医师操作不当引起尿道损伤、尿瘘的发生。

2.医方上述医疗过错行为中的第（1）项、第（2）项与被鉴定人张某目前直肠肛门切除、乙状结肠造瘘、性功能障碍（阴茎勃起功能完全丧失）的损害后果之间不存在必然的因果关系；医方上述医疗过错行为中的第(3)项、第(4)项、第（5）项、第(6)项与被鉴定人张某的损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于被鉴定人张某自身患有直肠癌，病理结果分期yPT3N2aMl,同时性肝转移，采用直肠低位前切，保肛手术，手术有一定难度，故综合分析评定为医方负同等责任。鉴于参与度评定属于法医学专业中一种学理性探讨内容，其评定把握存在一定主观分析因素。因此，鉴定人对于参与度的评定仅为供审判参考的学术性意见，而非确定审判赔偿程度的法定依据。上述意见是否妥当请法庭质证，由法庭结合审理情况综合确定。

（四）关于被鉴定人张某的伤残程度的评定分析。审阅病历材料，并结合我所对被鉴定人张某身体情况检查所见，根据《人体损伤致残程度鉴定标准(2011年修订稿）》（京司鉴协发[2011]5号文件）之第2.4.20条、第2.4.38条规定，被鉴定人张某的直肠、肛门切除，乙状结肠造瘘的损害后果伤残程度属四级（伤残率70%)。被鉴定人张某的阴茎勃起功能完全丧失伤残程度属四级（伤残率70%)。根据总则第l.6条规定，被鉴定人张某伤残程度属三级（伤残率80%)。（五）关于被鉴定人张某误工期、营养期、护理期的分析。审阅病历材料，并结合我所对被鉴定人张某身体情况检验所见，根据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范(GA/Tll93-2014)》第8.6.2空腔脏器部分切除术及8.7.2膀胱、输尿管、尿道损伤、破裂相关误工期、护理期、营养期的规定，以及附录A4、A5、A6条款的规定，被鉴定人张某的误工期建议自2014年5月4日起至2015年8月10日止；护理期自2014年5月4日起至2015年3月22日止；营养期自2014年5月4日至2015年3月22日止。（六）关于被鉴定人张某护理依赖程度的评定分析。审阅病历材料，根据我所对其身体状况检验所见，依据《人身损害护理依赖程度评定(GB/T31147-2014)》之第4.2.1.2条规定，被鉴定人张某的目前情况不符合护理依赖规定要求，亦无护理人数之要求。

五、鉴定意见。（一）肿瘤医院在对被鉴定人张某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：1.病历书写不规范。2.未尽充分告知说明义务。3.未尽高度谨慎合理医疗注意义务，术中操作不当，引起第一次术后发生腹盆腔出血的后果。4.对第二次剖腹探查止血术风险评估准备措施不足，术后未能有效解决盆腔出血手术失败导致再次手术切除肛门直肠的后果。5.由于手术医师术中操作不当，引起吻合口瘘及不全肠梗阻的发生。6.第三次手术中医师操作不当引起尿道损伤、尿瘘的发生。肿瘤医院上述医疗过错行为中的第1项、第2项与被鉴定人张某的损害后果之间不存在必然的因果关系；医方上述医疗过错行为中的第3项、第4项、第5项、第6项与被鉴定人张某的损害后果之间存在一定的因果关系，医方负同等责任。（三）被鉴定人张某的伤残程度属三级（伤残率80%)。（四）被鉴定人张某目前情况不符合护理依赖要求。（五）被鉴定人张某的误工期建议自2014年5月4日起至2015年8月10日止；护理期建议自2014年5月4日起至2015年3月22日止；营养期建议自2014年5月4日至2015年3月22日止。

尚某鉴定意见表示认可。

肿瘤医院对鉴定意见书真实性认可，但对于鉴定程序和结论不认可，其谈及的医院诊疗过错无客观的标准，只是说因为病历记录不完整不全面或者说没有看到相关描述将正常手术并发症认定为医疗过错，故关于过错和因果关系认定不认可，损害后果认为是医疗过错后果不认可，患者就诊就是直肠癌晚期病变，做手术目的充分将病变切除，过程中就会发生操作的损伤，鉴定意见没有考虑到患者病变侵袭的位置，且我院也进行了告知，故我院对于鉴定意见不予认可。

2016年11月15日，张某去世。尚某申请参加诉讼。并提出鉴定申请，要求对医院实施的诊疗行为与张某死亡之间是否存在因果关系以及原因力大小进行鉴定。2018年5月，某某司法鉴定所出具退卷函，内容为：张某死亡后未行尸体解剖检验，死亡原因不明确。因缺少重要的鉴定材料，我所鉴定人无法完成委托事项及要求，故此案不予受理。

本案中，三原告主张的各项赔偿项目、计算标准及依据如下，并要求肿瘤医院承担50%的赔偿责任：

1、医疗费199721.88元，其中包括在肿瘤医院及其他多家医院的就诊医疗费用。

2、误工费，误工期为464天，参照2017年某在岗职工月平均工资8467元计算，共计130954.72元。

3、护理费，护理期为323天，每天按150元计算，护理费总额为48450元。

4、住院伙食补助费，因住院共计346天，每天按100元计算，共计34600元；

5、营养费按照营养期323天计算，每天100元的标准，共计32300元。

6、患者张某居住在某市延庆区，都是其子女开车带其就医，没有票据，故酌情主张5000元。

7、伤残赔偿金按照2017年某市农村居民可支配收入24240元计算20年，按照伤残率80%赔偿387840元。

8、病历复印费2406.90元，其中包括复印病历，因影像光片丢失，到医院复印胶片的费用。

9、预付鉴定费13650元。

10、三原告自行酌定精神损害抚慰金200000元。

审理中，三原告均认可2014年6月15日至2015年1月22日期间，张某在肿瘤医院住院治疗，共发生医疗费85877.62元，扣除已交纳的住院押金15000元，尚欠医疗费70877.62元。但三原告均认为这是由于肿瘤医院违反手术操作规范，自行扩大的损失，不是张某原发疾病产生的费用，故不同意支付。庭审中，三原告表示，张某是农民，是农业养护高级技术员，高级水电工、水暖工，但均未提交相关证据。

本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。

本案中，为确定医疗机构的医疗行为与损害结果之间有无因果关系，是否存在医疗过错，经某鉴定所进行了鉴定。肿瘤医院虽对此持有异议，但并未提供证据，故在没有证据予以佐证的情形下，肿瘤医院对此提出的异议，不足以推翻前述鉴定意见，本院对肿瘤医院提出的异议不予采信。

综上分析，三原告主张要求判定肿瘤医院的责任程度为50%，有合法依据，本院予以支持。

判决如下：

一、某肿瘤医院于本判决生效后7日内赔偿尚某医疗费99860元、误工费31000元、护理费24225元、交通费1500元、住院伙食补助费17300元、营养费16150元、复印费260元、伤残赔偿金29619元、精神损害抚慰金5000元，合计：224914元；

二、尚某于本判决生效后7日内给付某肿瘤医院医疗费35438元；

三、驳回尚某其他的诉讼请求；

四、驳回某肿瘤医院其他的反诉请求。

直肠乙状结肠交界处占位医疗事故损害