颅内动脉瘤医疗事故损害

丁某向本院提出诉讼请求：1、要求被告赔偿我医疗费154615元、误工费341540元、已发生护理费683079元、住院伙食补助费12400元、残疾赔偿金858450元、残疾辅助器具费（护理床9000元、防褥疮床垫9000元、防褥疮坐垫32000元、高靠背轮椅4500元、一次性尿垫38544元、一次性尿裤89133元）、后期康复费328500元、后期护理费3047970元、精神损害赔偿金300000元，以上合计5908731元，二被告按照45%过错参与度主张2658929元。

事实与理由：丁某因体检发现颅内动脉瘤于2014年5月19日入某总医院,于5月22日行左侧入路颅内多发动脉瘤夹毕术,手术虽然顺利,但术后颅压控制不良,对于可能发生的大面积脑梗塞未给予防范措施,导致患者术后于23日再次行开颅探查、去骨瓣减压手术，但脑梗塞改善差，造成颅内大面积缺损、右侧肢体偏瘫、言语不清等后遗症。因头痛、头晕并加重，患者于2016年4月11日入某科大医院，院方未明确头痛、头晕是否是颅骨缺损造成的情况下，盲目实施颅骨修补术，且由于手术不当，导致颅内新鲜出血灶，造成持续昏迷至今。

某总医院辩称，在我院的诊疗过程中，存在告知不足的情况，鉴定结论认为承担次要责任，但患者术后没有构成植物人状态，是第二次手术后才形成一级伤残的状态，手术后患者可以选择颅骨手术，我院不应该按照一级伤残进行赔偿。目前患者在某生活，治疗和护理也都在当地，应该以当地城镇居民收入标准判决伤残赔偿金及护理费用。

某科大医院辩称，丁某于2016年4月在我院进行颅骨修补手术，我院不应承担2016年之前的医疗费用。本案纠纷经过鉴定认定我院与某总医院承担次要因素，我院尊重鉴定意见。丁某住所地在某洛阳市，也一直在洛阳市生活、护理，应该按照某省城镇居民赔偿标准赔偿。丁某今年66岁，某省居民的平均寿命是72.8岁，因此丁某主张15年护理费过长，今后护理费按每年支付一次。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了交换和质证。对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。对有争议的证据和事实，本院认定如下：丁某系居民家庭户口。2014年5月19日，丁某入某总医院，经诊断为：1、劲内动脉多发动肿瘤（左侧）：C2、M1段；2、蛛网膜下腔出血；3、右颞极蛛网膜囊肿；4、脑梗死后遗症；5、陈旧性心肌梗死；6、腰椎间盘突出症。某总医院于2014年5月22日对丁某行左侧冀点入路开颅颅内动脉瘤夹闭术，2014年5月23日丁某出现呼吸增快，再次行气管插管术，急诊行开颅探查、左额颞顶去骨瓣减压术，5月29日增加肺部感染诊断，7月1日转入重症医学科进行抗肺部感染治疗，7月7日转回神经外科给予抗感染等治疗，7月22日给予康复治疗。2014年9月10日，丁某出院。出院情况为：言语受限，右侧肢体偏瘫等。2016年4月11日，丁某因“颅内动脉瘤术后致颅骨缺损2年”入某科大医院，初步诊断为：颅骨缺损（左额颞顶枕部）；颅内动脉瘤术后；左侧大面积脑梗死术后；高血压病。2016年4月25日，某科大医院对丁某行颅骨修补术。2016年4月26日，丁某术后并发持续癫痫，此后给予对症支持治疗，2016年6月10日，丁某出院，出院诊断为：手术后颅骨缺失、脑梗死后遗症、肺部感染、癫痫。

审理中，丁某提出某总医院、某科大医院的治疗过程存在过错，向本院提出对本例病例进行医疗司法鉴定并预交了鉴定相关费用34350元，本院经委托北京某司法鉴定中心（以下简称某鉴定中心）进行医疗司法鉴定，2017年9月27日该中心出具司法鉴定意见书认为：“五、分析说明；1、关于某总医院对患者丁某的诊治过程中是否存在医疗过错及与该患者丁某的植物人状态的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度的分析。该患者丁某2014年5月19日以‘突发头痛3天，体检发现颅内动脉瘤8小时’为主诉入住某总医院，入院后医方依据其主诉、病史、专科检查情况结合有关辅助检查结果，初步诊断‘1、劲内动脉多发动肿瘤（左侧）：C2、M1段；2、蛛网膜下腔出血；3、右颞极蛛网膜囊肿；4、脑梗死后遗症；5、陈旧性心肌梗死；6、腰椎间盘突出症。’成立，患者具有手术适应证，无明显手术禁忌证，医方选择手术治疗符合诊疗规范，但根据中华医学会编著的《临床技术操作规范》（神经外科学分册）所述，劲内动脉瘤可选择开颅动脉瘤夹闭术，亦可选择颅内动脉瘤栓塞术，两种手术方式各有其利弊，医方在术前讨论中亦提及两种手术方案，且在讨论记录中有‘将科内讨论意见详细告知家属，让家属有充分知情权和选择权’的记载，但经审阅该院住院病历，目前尚未发现医方有向患者告知两种手术方案的书面告知记录，故此认为：医方告知不充分，影响了患者的知情选择权，存在过错，不排除其过错与患者术后出现并发症并行去骨瓣减压术有关。医方经向患者告知开颅动脉瘤夹闭术的相关手术风险并征得患者家属签字同意后于2014年5月22日行左侧冀点入路开颅颅内多发动脉瘤夹闭术，手术操作符合《临床技术操作规范》（神经外科学分册）之要求，术后转重症医学科给予观察病情并给予脱水、抗炎、活血等对症治疗符合诊疗规范；5月23日晨起发现患者右侧肢体肌力较左侧肢体差，复查头颅CT示左侧大脑半球急性脑梗塞，初步给予活血及脱水治疗符合诊疗规范，其后根据患者病情变化及腰椎管穿刺结果，急诊行开颅探查、左额颞顶去骨瓣减压术符合诊疗规范，术后根据患者出现的相关并发症给予抗感染、营养神经、排痰、肢体功能康复训练等治疗符合诊疗规范，经上述对症治疗，患者2014年9月10日出院时查体示其神志清楚、言语受限、右侧肢体偏瘫、左侧肢体可自主活动，其余情况尚可。

综合所述：某总医院在对患者丁某的诊治过程中存在治疗方案告知不充分的医疗过错，不排除其过错与患者术后出现并发症并行去骨瓣减压术有关，虽患者术后经对症治疗后恢复尚可，但遗有言语受限、右侧肢体偏瘫及左侧额颞顶枕部颅骨缺损，需行颅骨缺损修补术，而颅骨修补术存在术后并发癫痫、昏迷等风险，故此认为：该院的医疗过错虽与该患者目前的植物生存状态无直接因果关系，但存在间接因果关系，该院的医疗过错参与度应为次要因果关系。2、关于某科技大学第一附属医院对患者丁某的诊治过程中是否存在医疗过错及与该患者丁某的植物人状态的损害后果之间是否存在因果关系及过错参与度的分析。该患者丁某2016年4月11日以‘颅内动脉瘤术后致颅骨缺损2年’为主诉入住某科技大学第一附属医院，入院后医方根据其主诉、病史、查体情况，初步诊断为‘1、颅内缺损（左额颞顶枕部）；2、颅内动脉瘤术后；3、左侧大面积脑梗死术后；4、高血压病’成立，患者有行颅骨缺损修补术的手术适应证，无明显手术禁忌证，医方经向患者家属告知相关手术风险（包括术后继发颅内血肿致偏瘫、昏迷、癫痫等发作）并征得其家属签字‘同意手术，愿意承担手术风险’后行颅骨修补术符合诊疗规范。医方经完善术前检查，于2016年4月25日对该患者行颅骨修补术，术后给予止血、预防感染、预防癫痫、营养神经等对症支持治疗，术后患者处浅昏迷状、并发持续癫痫，头部引流管引出血性液体，查头颅CT示颅内新见出血灶，原出血灶较前有所增大，患者颅骨修补术后颅内出血与医方手术操作欠谨慎有关。其后患者有并发肺部感染等，医方根据其痰培养结果给予抗感染等治疗符合诊疗规范，经治疗，患者恢复差，目前查体示其呈植物生存状态。综上所述，某科技大学第一附属医院在对患者丁某的诊治过程中存在手术操作欠谨慎的医疗过错，上述过错与患者术后并发颅内出血，癫痫等有关，是引起其目前损害后果（植物生存状态）的原因之一；另外考虑到患者所行颅内修补术自身存在术后继发颅内血肿致偏瘫、昏迷、癫痫等发作的手术风险，属于目前难以完全避免的术后并发症，且患者颅内缺损与其自身所患疾病的诊治风险及他院的医疗行为有关，故综合分析认为：该院的医疗过错参与度应为次要因果关系。

3、关于该患者丁某是否构成伤残及伤残等级的鉴定。该患者颅骨修补术后并发颅内出血、癫痫、肺部感染等，经行相关对症治疗，目前查体示其呈植物生存状态，根据《人体损伤致残程度分级》5.1.1.1条之规定，符合一级伤残。4、关于该患者后续是否需要专人护理及护理人数的鉴定。该患者颅骨修补术后并发颅内出血、癫痫、肺部感染等，经行相关对症治疗，目前查体示其呈植物生存状态，护理依赖程度评分0分，依据CB/T31147-2014《人身损害护理依赖程度评定》4.2.2.3条之规定，存在完全护理依赖，需要专人护理，护理人数建议2人。

六、鉴定意见。1、总医院在对患者丁某的诊治过程中存在治疗方案告知不充分的医疗过错，该过错与该患者目前的植物生存状态之间存在一定的因果关系，其过错参与度应为次要因果关系。2、某科技大学第一附属医院在对患者丁某的诊治过程中存在手术操作欠谨慎的医疗过错，该过错与该患者目前的植物生存状态之间存在一定的因果关系，其过错参与度为次要因果关系。3、该患者丁某目前状况符合一级伤残。4、该患者丁某目前状况存在完全护理依赖，需要专人护理，护理人数建议2人。”丁某、某总医院、某科大医院对鉴定报告均予以认可。

本院认为，因医疗机构的医疗行为而构成侵权的，患者要求医疗机构承担民事责任必须满足以下条件：患者受到损害；患者的损害是由医疗行为引起的或两者之间存在因果关系；医疗机构在实施医疗行为时主观上存在过错；行为具有违法性。本案关键在于因果关系的确定和医疗机构的医疗行为是否有过错。为确定某科大医院、某总医院的医疗行为有无过错，与丁某的植物生存状态的损害结果之间有无因果关系及过错参与度，本院委托某司法鉴定中心对本例进行了司法鉴定，该所的鉴定结论指出某总医院在对丁某的诊治过程中存在治疗方案告知不充分的医疗过错，该过错与丁某目前的植物生存状态之间存在一定的因果关系，其过错参与度为次要因果关系；某科大医院在对丁某的诊治过程中存在手术操作欠谨慎的医疗过错，该过错与该患者目前的植物生存状态之间存在一定的因果关系，该过错参与度为次要因果关系。根据该鉴定结论，本院认定某总医院、某科大医院的医疗行为已构成对丁某健康权一定程度的侵犯，其应当承担相应的侵权民事责任。现丁某要求某总医院、某科大医院承担相应的医疗损害赔偿责任，理由正当，本院予以支持，对某总医院、某科大医院应当承担的具体责任比例，本院综合考虑某总医院、某科大医院的医疗过错程度及过错造成损害的原因力酌情判定某总医院、某科大医院各承担30%的赔偿责任。

判决如下：

一、某总医院于本判决生效后七日内赔偿丁某医疗费四万六千三百八十四元五角、住院伙食补助费一千九百二十元、护理费十八万三千一百二十元、残疾赔偿金二十五万七千五百三十五元、残疾辅助器具费三万元、精神损害抚慰金三万元，以上共计五十四万八千九百五十九元五角；

二、某科技大学第一附属医院于本判决生效后七日内赔偿丁某住院伙食补助费一千八百元、护理费十四万一千五百四十元、残疾赔偿金二十五万七千五百三十五元、残疾辅助器具费三万元、精神损害抚慰金三万元，以上共计四十六万零八百七十五元；

三、驳回丁某的其他诉讼请求。

颅内动脉瘤医疗事故损害