帕金森病术后癫痫发作医疗事故损害
某医院住院病历记载：患者于9年前无明显诱因出现左侧肢体不自主震颤，开始时为静止性震颤，情绪激动时加重，后震颤逐渐加重，就诊多家医院，诊断为帕金森病，后逐渐累及右侧肢体、左侧重。为进一步治疗于2015年7月27日入住被告医院。入院查体，初步诊断为帕金森病。7月28日，患者对多巴胺类药物有效是DBS手术重要的入选标准，该患者服用左旋多巴类药物有效，可以手术治疗，向患者家属交待DBS手术费用较高，术后有可能疗效欠佳，术后约5年需再次更换刺激器，如病人家属理解，可择期行双侧STN-DBS术。手术知情同意书中记载：手术有风险，术后可能出现昏迷、瘫痪、失语、癫痫等情况，甚至死亡的风险。患者家属签字确认。7月29日在全麻下行“双侧脑深部电极植入术”，手术结果：顺利，全切切除病变。7月30日患者自感症状较前稍有好转，僵直症状较前有所减轻，患者症状减轻可能与手术的微毁损效应有关，该效应为电极植入致靶点微毁损，使病人症状暂时减轻，但是该效应一般持续时间较短，疗效仍需术后开启刺激器控制。刺激器可在术后一月，或出院后三周左右打开。嘱病人在家属搀扶下尽早下床活动，以防止卧床引起的并发症。8月3日，患者查体后某医院认为可以出院。主要化验检查结果：双额可见钻孔，可见条状高密度金属影经钻孔入颅，沿双侧额叶、放射冠、基底节至双侧大脑脚，颅内金属伪影明显。幕上脑室轻度扩大，脑沟裂稍增宽，中线结构居中。双侧眼眶及各副鼻窦未见明显异常。颅内可见多发气体影。报告诊断：帕金森病术后状态，气颅。出院建议：1、出院后一个月至医院就诊，住院开启及调节刺激器。2、全休三个月。出院后门诊定期（3-6个月）复查，如出现头痛、头晕、发热、恶心呕吐、切口愈合不良等不适症状及时来院门诊随诊。8月3日患者出院。庭审中某医院主张出院时曾口头告知患者及其家属需要专人陪护，但未就该主张提交证据予以证明。8月17日北京急救中心院前病案记录记载：患者于30分钟前其家属发现患者趴在床边意识障碍，呼之不应，全身皮肤青紫、身体僵硬、双上肢屈曲、双下肢僵直、舌头外露、牙关紧闭，无呕吐、呕血、发热、咳嗽症状，家属立即把患者平放在地上给予治疗，为求救治，拨打120。患者家属否认患者近几日胸痛、胸闷、头痛、头晕症状，否认暴饮暴食史，否认吸毒及自杀可能。初步印象：猝死原因待查，帕金森病。北京急救中心院前知情同意书中记载：家属对死亡原因无异议，不做尸检，正常死亡，家属要求送某医院。
2015年8月26日，在某医院的配合下，患者尸体在北京某司法鉴定所进行解剖。尸体解剖检验主要所见：1、头部：头皮下及双颞肌无出血；头皮下导线及额骨两侧电极固定物位置可，打开颅骨，对应处硬脑膜有直径约1厘米裂孔，未见硬膜外血肿；打开硬脑膜，未见硬膜下血肿；左右侧额叶近额极处小裂孔各一处；颅底未见骨折。基底动脉环未见畸形及血管瘤；脑皮质轻度红染；切面结构不清，自溶软化。光镜下：大脑部分区域脑组织中神经元消失，小胶质细胞核固缩，可见灶性出血，巨噬细胞浸润，伴少量粒细胞浸润。部分小血管淤血，周围间隙轻度增宽。局部蛛网膜下腔灶性出血。脑干部分区域多个淀粉样小体形成。……3、胸腹部：胸前左侧左锁骨下皮下可见一金属装置；左侧第3、4、5前肋骨骨折，右侧第5肋骨骨折，骨折处未见肌肉出血。胸腹腔内有少量淡红色液体。食管内有少量白色分泌物附着，主气管及左、右侧支气管畅通，仅见少量淡红色分泌物附着。心包完整，心包腔内有约13ml淡红色液体。腹腔内各脏器毗邻位置大致正常，肠壁红染。胃内容物为少量咖啡色粘稠液体。……主要病理诊断：1、大脑组织局部出血、坏死；2、脑、肺淤血、水肿；3、局灶性蛛网膜下腔出血；4、心、肾、胰腺淤血。
庭审中李某、某医院对于北京某司法鉴定所出具的病理学鉴定书均不予认可，李某提出对患者的病理死亡原因进行鉴定，同时提出医疗过错司法鉴定申请，鉴定事项为：
1、某医院的诊疗行为是否存在过错？2、如存在过错，则该过错与患者死亡后果之间的因果关系及过错责任程度。法院委托某科学技术鉴定研究所作为鉴定机构。2018年3月26日，该鉴定机构作出如下鉴定意见：一、原尸检照片所见：头面部：双侧颞肌未见出血，余颅盖骨及颅底未见骨折。硬脑膜外未见出血，大脑额叶两侧分别见一小裂孔，脑表面血管轻度淤血。面部发绀。双眼睑闭合状。上腹部和双侧季肋部见一横行条状表皮破损。双侧肋骨见骨折，肋间肌未见出血。心包腔内少量红色液体，心脏表面未见明显异常，冠状动脉开口未见明显异常。主动脉根部散在少量脂斑，胸、腹主动脉内膜未见异常。双肺、肝脏和胆囊、脾脏、胰腺、双肾上腺、双肾表面未见明显异常，双肺切面淤血、水肿。双肾皮髓质界清，切面轻度淤血。左肩前及左上臂见条片状皮肤黄绿色改变。双手指甲床明显发绀。左膝前小片状表皮剥脱。右足第一跖趾关节内侧小片状表皮脱落，左足拇趾背侧小片状表皮剥脱。二、组织器官及组织病理学检验切片可见：脑：大脑放置电极处蛛网膜下腔和脑实质内点灶状出血，皮层和白质局部结果破坏，周围胶质细胞增生，可见格子细胞和胶质瘢痕，血管周围淋巴细胞浸润。余处脑膜及实质内血管扩张淤血，蛛网膜下腔散在红细胞漏出，部分神经元缺血缺氧变性，神经细胞和小血管周围间隙轻度增宽，部分细小动脉玻璃样变性，散在淀粉样小体。心：心肌纤维断裂，间质血管扩张淤血，部分血管周围纤维组织增生。冠状动脉未见著变。肺：肺泡壁毛细血管及间质血管扩张淤血，肺泡壁断裂、肺泡融合扩张，部分肺泡腔内充满均质粉染水肿液。……三、法医病理学诊断：1、帕金森病，行双侧脑深部电极植入术后，放置电极处局部大脑组织损伤（修复期）；2、脑淤血，轻度脑水肿；3、肺气肿，肺淤血、水肿；4、胸腹部、左膝及左足表皮剥脱；5、全身多器官淤血。四、分析说明：（一）死亡原因。1、根据原毒物检验结果，患者心血中未检出常见毒物，没有毒物中毒致死的依据。2、根据尸检及组织病理学检验所见，患者除了胸腹部、左膝及左足表皮剥脱外，余未见机械性损伤。上述损伤较轻微，不足以解释死因，故可排除因机械性损伤导致死亡。3、根据尸检及组织病理学检查所见，患者额部两侧分别见一手术缝合切口，缝线在位，已基本愈合，与之对应额骨分别见圆形骨窗，可见电极固定物及导线，其下硬脑膜各见一圆形缺损，大脑额叶两侧分别见一小裂孔。左耳后上方见一手术缝合切口，缝线在位，已基本愈合。左侧锁骨下见一横行手术缝合切口，缝线在位，已基本愈合，其下方皮下见刺激器。上述改变为帕金森病行双侧脑深部电极植入+刺激器植入术后的病理学改变。显微镜下可见，放置电极处大脑蛛网膜下腔和脑实质内点灶状出血，皮层和白质局部结构破坏，周边胶质细胞增生，可见格子细胞和胶质瘢痕，血管周围淋巴细胞浸润。余处脑膜及实质内血管扩张淤血，蛛网膜下腔散在红细胞漏出，部分神经元缺血缺氧变性，神经细胞和小血管周围间隙轻度增宽，部分细小动脉玻璃样变性，散在淀粉样小体，符合放置电极处局部大脑组织损伤修复期的病理学改变特点；未见因手术直接造成的出血、感染等导致死亡的病变；同时，其上述因手术造成的大脑组织损伤较为局限，亦未见术后发生的可以导致死亡的病理学改变（如明显脑水肿至脑疝等）。因此，仅就其所见到的脑组织的病理学改变尚不足以解释死亡原因。余未见原发性、致死性疾病。根据尸检及组织病理学检查所见，患者存在因手术所致放置电极处脑组织损伤修复期病变，具有发生癫痫的病理学基础；其面部、口唇及双手指甲发绀，舌位于齿列间，肺气肿、淤血、水肿，全身器官淤血等，符合呼吸功能障碍的病理学改变特点。结合病程情况，患者于2015年7月29日行“双侧脑深部电极+刺激器植入术”，8月3日出院，8月17日在家中被发现死亡。综合分析认为，不排除因术后癫痫发作导致呼吸功能障碍而死亡的可能。（二）诊疗评价及因果关系。根据现有鉴定资料，患者诊断帕金森病正确，具有进行“双侧脑深部电极+刺激器植入术”的手术适应症，手术过程中未见不当操作，亦未见术中切除了脑组织的证据。术后出现一过性精神症状，某医院虽未给予处置，但未见此后再次出现以及由此导致不良后果的证据。对于帕金森病行“双侧脑深部电极+刺激器植入术”后的病人，没有明确规定必须给予抗癫痫治疗，因此，某医院在患者术后没有进行抗癫痫治疗，尚不能认定为不当。综上，未见某医院存在诊疗技术上的不当，但术前知情同意书中已明确告知术后可能出现癫痫，因此，某医院对出院后可能发生癫痫的告知不充分，致使患者及亲属疏于对癫痫发作的防范，存在不当，该不当与患者的死亡结果之间存在一定程度的因果关系。同时考虑到患者死亡原因不确定性以及医疗高风险性、难以预见性等。综合分析认为，上述不当在患者死亡结果中起到一定程度的作用。（鉴于本案具体情况，对于告知问题理论上属于法律问题，难以从技术角度给出具体的何种程度的因果关系，请法院酌情考虑）。李某预付鉴定费20000元。
李某、某医院在收到鉴定意见书后，某医院提交鉴定人出庭质询申请，李某在规定期限内未对鉴定意见提出异议。某医院提出的质询问题为：
关于死亡原因：1、未做毒物检验，不能排除毒物中毒的可能；2、尸解可见主动脉根部内膜有小片状粥样硬化斑，左冠状动脉左前降支开口处粥样硬化斑形成，管壁呈不均匀性增厚，管腔狭窄为1度（50%），冠心病可以诊断，鉴定忽略该病理病变；3、鉴定仅以肺部病理轻微改变确认死因为呼吸功能衰竭并排除癫痫以外的所有致死原因，无论何种原因导致的猝死都是呼吸心跳骤停，呼吸功能衰竭是所有猝死的最终病理改变，不能确定是癫痫导致；关于尸解病理结果完全可以排除因癫痫发作致死。尸表描述不符合癫痫发作表现，癫痫发作致死一是因发作-误吸-窒息，导致猝死，二是癫痫持续状态导致脑损伤-脑水肿-脑疝-死亡，不可能短期死亡，更不可能猝死，本病例不能得到病理支持。癫痫发作是大脑皮层异常放电所致，而不是电极所放置的大丘脑底核这一位置，癫痫是所有神经外科手术之后存在的合并症之一，在手术知情同意书中都有所告知，某医院一般会在术前书面和术后口头告知具有发生癫痫的可能，故某医院不存在过错。对于术后需要家属陪护等问题某医院也进行了口头告知。对于癫痫导致死亡的原因，在临床上常见的原因有：癫痫发作意识丧失引起意外伤害，如高空坠落、溺水等；癫痫发作呼吸道分泌物引起机械性窒息；癫痫持续状态造成脑缺氧、弥漫性脑水肿、脑疝死亡。患者不具有上述原因引起的病理改变，故不具备癫痫发作引起死亡的可能。
针对某医院质询问题，鉴定人做出如下答复：
1、根据某鉴定所出具的是否为毒物致死的意见，鉴定人认为并无证据证明为毒物致死。2、关于心血管疾病的问题，鉴定人对标本切片检查后，认为心脏内膜轻度增厚，与某鉴定所出具的鉴定意见存在区别，管腔狭窄一度为1%-25%，患者远未达到此标准，除脑部外，未检查到与心脏有关的能够导致死亡的疾病。3、关于呼吸功能衰竭的问题，鉴定意见中所述为呼吸功能障碍，而非衰竭。患者是否为癫痫致死，癫痫死亡有四个机制：1、交感神经功能紊乱，引发致命性心律失常；2、副交感神经受刺激，导致心动过缓和心脏停搏；3、呼吸障碍导致猝死；4、心脑缺血缺氧所致急性呼吸循环衰竭。结合本案中所有解剖记录及检验过程显示，具有呼吸功能障碍的病理学表现，并不是所有的癫痫发作都有舌损伤。误吸是少数癫痫发作致死者才有，呼吸肌痉挛是导致呼吸功能障碍最主要的原因，鉴定人也未支持李某所述的体位性窒息这一结论。认定死因是在排除其他所有死因的基础上指向了癫痫发作。患者行本次手术，导致电极放置的地方有脑组织损伤，修复期改变，就是发生癫痫的病理学依据。以现有材料，术后出院医嘱中某医院并无书面防范癫痫发作的记录，故某医院告知不充分，存在过错。某医院预付鉴定人出庭费1000元。
李某提交北京某医院出具的误工及收入证明，内容显示2015年8月因办理丧事缺勤4天。根据绩效奖金的计算方法和实发情况李某误工损失为3186.11元。李某在北京某司法鉴定所做患者尸检支付鉴定费12000元。李某曾在法院另一医疗损害责任纠纷诉讼中委托北京某司法鉴定所进行鉴定，李某支付鉴定费4000元，后李某在该案中撤诉。
一审法院认为：患者在诊疗过程中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。
某医院以患者出院后自己在家中死亡、双方不存在医疗服务合同关系进而不应以医疗损害责任纠纷为案由起诉为由进行抗辩，但本案中李某主张基于患者在住院期间某医院存在医疗过错导致患者出院后在家中死亡的损害后果，法院认为损害后果发生在患者出院之后并不能否定在医疗过程中某医院与患者之间存在医疗服务合同关系，某医院对此进行的抗辩于法无据，法院不予采信。
本案中，双方的主要争议焦点为：
1、患者的病理死亡原因；2、某医院的诊疗行为是否存在医疗过错。
首先，根据鉴定意见及鉴定人出庭质询的情况，患者存在因手术所放置电极处脑组织损伤修复期病变，具有发生癫痫的病理学基础，其面部、口唇及双手指甲发绀，舌位于齿列间，肺气肿、淤血、水肿，全身器官淤血等，符合呼吸功能障碍的病理学改变特点。结合病程情况，不排除因术后癫痫发作导致呼吸功能障碍而死亡的可能。虽然某医院认为不排除毒物致死以及心血管疾病致死的可能，但根据尸检报告的结论以及鉴定人的答复内容，某医院的抗辩并无医学依据，故法院不予采信。其次，根据鉴定意见，某医院在对患者的诊疗过程中，诊断帕金森症正确，具有进行“双侧脑深部电极+刺激器植入术”的手术适应症，术中未见不当操作。但某医院术前知情同意书中已明确告知术后可能出现癫痫，而某医院对出院后可能发生癫痫的告知不充分，致使患者及亲属对癫痫发作疏于防范，存在不当。癫痫系本案中所涉手术的常见并发症，根据《临床诊疗指南（神经外科学分册）》一般诊疗技术规范中的要求，术后某医院应当根据病情给予脱水、激素、抗癫痫治疗，而某医院并未给予相应的药物治疗。故法院认定某医院存在医疗过错，且该过错与患者的死亡结果之间存在一定程度的因果关系。综合分析，法院酌情确定某承担25%的侵权赔偿责任。
关于李某要求某医院书面赔礼道歉的诉讼请求，于法无据，法院不予支持。关于丧葬费，患者因某医院存在过错导致死亡，该项诉讼请求于法有据，法院予以支持，具体数额为46236元。关于死亡赔偿金，因某医院对患者的死亡存在一定的过错，该项诉讼请求于法有据，法院予以支持。关于交通费，李某未提交实际损失的相关证据，但李某办理丧葬事宜产生一定的交通费损失，故法院根据实际情况酌情确定交通费的数额为300元。关于误工费，患者家属办理丧葬事宜产生实际误工损失，李某提交了误工证明予以证明，故该项诉讼请求法院予以支持。关于精神损害抚慰金，患者在某医院进行手术治疗，因某医院存在一定的过错导致患者出院后在家中死亡，从多次庭审中仍能深刻感到李某至今仍沉浸在失去亲人的悲痛之中，对今后的生活造成了较大的影响，故法院根据某医院的过错程度以及李某所遭受到的精神痛苦等实际案情，酌情确定精神损害抚慰金的数额为60000元。关于尸检的费用，系李某为明确具体死亡原因所产生的合理费用支出，某医院应予承担。关于李某在另案诉讼中所支付的鉴定费，法院在此不予处理。
据此，一审法院于2018年6月判决：一、某医科大学附属北京某医院于判决生效后三十日内赔偿李某丧葬费11559元、死亡赔偿金312030元、交通费75元、误工费796.53元、精神损害抚慰金60000元，共计384460.53元；二、驳回李某的其他诉讼请求。如果未按判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。
二审审理过程中，双方当事人均未就本案事实提交新的证据。李某于2018年8月28日向本院申请撤回上诉,本院于2018年8月29日出具民事裁定书，准许李某撤回上诉。因双方当事人对一审法院查明的其他事实均无异议，本院依法予以确认。
本院认为,患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。当事人可以就查明事实的专门性问题向人民法院申请鉴定。人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。
本案中，根据李某的申请，一审法院委托某科学技术鉴定研究所就某医院的诊疗行为是否存在过错，如存在过错，该过错与患者死亡后果之间的因果关系及过错责任程度进行鉴定。某科学技术鉴定研究所受理法院委托后，依法进行鉴定并出具司法鉴定意见书，认为患者不排除术后癫痫发作导致呼吸功能障碍死亡的可能，未见某医院存在诊疗技术上的不当，但某医院对于患者出院后可能发生癫痫的告知不充分，致使患者及亲属疏于对癫痫发作的防范，存在不当，该不当与患者的死亡结果之间存在一定程度的因果关系，考虑患者死亡原因不确定性以及医疗高风险性、难以预见性等因素，上述不当在患者死亡结果中起到一定程度的作用。某医院对鉴定意见书提出异议，并申请鉴定人出庭质询。鉴定人出庭就患者死因、确定院方存在过错的依据等问题进行了答复。本院对此认为，虽然某医院对鉴定意见书持有异议，但鉴定人针对某医院的异议均给予了相对明确的解释和答复，某医院未提供确实充分的证据推翻鉴定意见书，故本院对鉴定意见书予以确认。根据该鉴定意见书，某医院存在告知不充分的医疗过错，该过错与患者死亡之间存在一定程度的因果关系，院方应当对患方的损害后果承担赔偿责任。综合考虑院方存在的过错、患方自身疾病以及医疗行为本身的高风险等因素，本院认为一审判决酌定某医院对患者的损失承担25%的赔偿责任，并无明显不当，本院予以支持。
关于李某主张的各项经济损失的具体赔偿数额。李某主张的丧葬费和死亡赔偿金于法有据，本院予以支持。虽然李某未提交交通费的相关票据，但其办理丧葬事宜必然产生一定的交通费，一审法院根据实际情况酌定交通费数额为300元，是妥当的，本院予以支持。关于误工费，一审法院根据李某提交的误工证明，对其该项请求予以支持，是正确的，本院予以支持。某医院应当按照25%的责任比例对李某的上述损失予以赔偿。关于精神损害抚慰金，李某作为患者的妻子，衣丰作为患者的女儿，均因患者死亡承受巨大的精神痛苦，一审法院综合考虑某医院的过错程度及本案实际情况，酌定精神损害抚慰金为60000元，未明显高于通常标准，本院予以支持。尸检以及医疗过错鉴定的费用，系李某为明确患者死因以及确定院方是否承担责任支出的合理费用，因鉴定意见最终确定某医院存在过错且与患者死亡之间存在一定程度因果关系，某医院需要承担侵权责任，一审法院确定鉴定费用均由某医院负担，无明显不妥，本院予以支持。
综上所述，某医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚、适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：
驳回上诉，维持原判。
帕金森病术后癫痫发作医疗事故损害
