腮腺肿物及颌下腺切除面瘫医疗事故损害

原告曹某向本院提出诉讼请求：要求被告某医院赔偿：

1、医疗费18331.15元；2、误工费16551.72元；3、住院期间的护理费3240元；4、交通费3008元；5、住院伙食补助费1800元；6、营养费1800元；7、残疾赔偿金326467.50元；8、后期护理费5400元，以上共计376598.37元，均按照40%的责任比例主张，为150639.35元。另外，还主张精神损害抚慰金2万元。

事实和理由：我因“发现左耳下方肿物1月”于2015年10月16日入被告某医院住院治疗。完善各项术前检查后，10月19日在全麻下行左侧腮腺肿物及颌下腺切除术。术中，冰冻回报腮腺组织为慢性炎性变。术后，出现不完全周围性面瘫，左眼睑闭合不全，左侧鼻唇沟线，左侧口角歪斜。10月21日出院后，我多次去被告某医院复诊，均未予以治疗。由于症状一直没有好转，我于2016年3月10日前往某医院住院治疗，诊断为：周围性面瘫（左），腮腺肿物切除后（左），颌下腺切除术后（左）。2016年3月15日在全麻下行左侧面神经探查重建术。

我认为，被告某医院手术操作不当，切断神经，术后未密切观察与诊治，故意隐瞒切断神经事实，延误治疗，导致我至今仍存在面瘫的后遗症，给我的身心造成极大伤害，故我要求被告某医院赔偿：

1、医疗费18331.15元，包括（1）2015年10月16日至2015年10月21日期间，在某医院住院期间花费的医疗费7139.01元；（2）2015年9月18日术前检查及2015年10月24日术后检查换药的费用302.81元；（3）2016年3月10日至2016年3月23日期间在某医院住院期间花费的住院费用6325.33元以及在该医院的门诊挂号费4564元。

2、误工费16551.72元，我是贸易有限公司的员工，月工资3000元，根据鉴定结论误工期120天，按照3000元除以21.75天乘以120天计算得出。

3、住院期间的护理费3240元，我在某医院住院5天，在安贞医院13天，共计住院18天，故按照护理行业工资每天180元的标准乘以18天计算得出。

4、交通费3008元，是我因就医、检查、复查、换药、转院发生的交通费。

5、住院伙食补助费1800元，按照公务员出差补助100元/天乘以住院天数18天计算得出。

6、营养费1800元，鉴定结论营养期30天，按照每天60元的标准主张。

7、残疾赔偿金326467.5元，我今年61岁，在北京居住生活三年多，按照北京市2016年度城镇居民人均可支配性收入57275元*[20年-（2017-1965-60）年]*30%（八级伤残系数）。

8、后期护理费5400元，根据鉴定结论护理期是30天，按照每天180元的标准主张。

以上诉讼请求均按照40%的责任比例主张。另外，被告某医院给我造成残疾，故还要求被告某医院赔偿精神损害抚慰金2万元。

被告某医院辩称：一、患者的诊疗经过。患者曹某，男，59岁，主因左耳下方肿物1个月于2015年10月16日入住我院治疗，初步诊断“腮腺肿物（左）：淋巴结？混合瘤？”。患者入院1月前无意中发现左侧耳垂下方黄豆大小隆起包块，当时在中国医学科学院肿瘤医院就诊，行B超检查，发现左侧腮腺边缘结节，良性肿瘤可能大，建议手术治疗。因该院床位紧张，一直未能安排入院。患者因要求手术治疗来我院就诊。我院查体左侧耳垂下方结节样小隆起，直径约1cm，质稍软，无触痛及波动感，边界不清楚，无表面皮肤破溃，无张口受限，皱眉、鼓腮、耸鼻及吹口哨均无异常，颈部淋巴结无肿大。行腮腺区增强CT检查，详细阅片后，未见腮腺区明显异常，左侧颌下腺后缘肿物可疑。术前向患者及家属交代病情，不除外肿瘤，但是因肿物较小，CT显示不清，左侧耳垂根部小结节为腮腺后区的淋巴结可能，可以观察，暂不手术。患者及家属考虑后，要求手术，病理明确病变性质，除外恶性变。遂于2015年10月19日全麻下行腮腺肿物探查术。

腮腺浅叶良性肿瘤以多形性腺瘤及腺淋巴瘤常见，多形性腺瘤具有包膜不完整特点，而腺淋巴瘤在同一腺体有两个肿瘤者也有不小比例，故单纯肿瘤剜除术复发率较高(40％)，目前很少采用此术式。保留面神经的腮腺浅叶切除术，能有效控制肿瘤复发，但其结扎了腮腺导管，术侧腮腺功能完全丧失，并且面神经损伤等并发症发生率较高。该患者结节样小隆起位于腮腺后下极，直径小于1厘米，我院选择采用腮腺区域切除术式。该术式适用于直径较小的浅叶良性肿瘤，优点在于切口小，术后瘢痕小；保留腮腺导管，残余腮腺术后仍能行使功能；切除组织少，手术时间短，仅需解剖位于肿瘤区域的面神经1-2分支，较少面神经损伤概率。腮腺区域切除术已被许多临床外科医生接纳。

术中，我们按照操作常规，在腮腺组织内肿块缘外0.5-lcm相应的部位解剖腮腺寻找面神经，但是未发现面神经分支，截开了腮腺组织，切除肿物及腮腺组织送冰冻为炎症改变。（手术记录中，误记为5cm，根据该患者二次手术探查情况，可以证实本次手术中，绝没有切除直径5cm如此之大的腮腺组织）。

术后当日，患者出现左侧不完全周围性面瘫，当时考虑为术中面神经牵拉损伤。术后3个月患者面瘫可能恢复，后外院检查，证实面神经损伤。

二、针对原告曹某主张我院存在的诊疗过错，我院认为：1、患者入院后，我院按照医疗技术常规进行检查和诊治，确定手术适应症、有无禁忌症。根据患者的检查结果，告知患者及家属手术适应症明确，但也可以选择观察。在患者及其家属明确要求手术后，我院才决定手术。2、术前进行了常规的谈话和告知，包括面神经损伤问题，面神经损伤可以是临时的，也可能是不可复性的。患者签字确认。3、选择的术式是最大限度避免面神经损伤的术式，损伤少，预后效果好。4、术中寻找了面神经，但由于医疗活动的不确定性，手术时未发现面神经，分析可能是患者解剖变异所致。5、针对患者术后出现的面瘫，我院进行了有效处理，并鼓励患者积极治疗。综上，我院按照医疗技术操作常规进行诊疗，对患者的手术适应症选择谨慎、妥当，术式选择合适，患者最终发生的面神经麻痹系并发症，非我院诊疗行为导致。

三、针对原告曹某主张的各项诉讼请求：次要责任应该是25%，原告曹某主张40%责任比例过高。医疗费，只同意赔偿与本案有关的费用。住院伙食补助费的标准过高，应该按50元每天主张。住院期间护理费和后期护理费重复计算，护理期30天，不能叠加。住院期间的交通费，只同意赔偿和就医有关的交通费，不能反映和就医有关的交通费票据，不予认可。原告曹某已经到了退休年纪，应提交工作证明，如果是农村户口，应按农村标准主张。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证，对当事人无异议的证据，本院予以确认并在卷佐证。

2015年10月16日，原告曹某因“发现左耳下方肿物1月”就诊于被告某医院，初步诊断：“腮腺肿物（左）；淋巴结？混合瘤？”。10月19日行“左侧腮腺肿物及颌下腺切除术”。术后，患者出现周围性面瘫。

诉讼过程中，经原告曹某申请，商被告某医院同意，本院委托北京某司法鉴定中心就“1、被告某医院针对原告曹某的诊疗行为有无过错；如有过错，与原告曹某‘左侧面瘫、左眼睑闭合不全、左侧鼻沟唇沟线明显、左侧口角歪斜’的损害后果之间有无因果关系及责任程度；2、原告曹某是否构成伤残；如果构成，伤残等级是多少；3、原告曹某合理的误工期、护理期和营养期”进行司法鉴定。经鉴定，北京某司法鉴定中心出具京正[2016]临医鉴字第414号《司法鉴定意见书》。其中，“四、分析说明”部分为：

依据委托人提供的现有文证资料，结合鉴定听证会所了解情况，综合分析如下：

（一）医方的诊疗行为是否存在过错

1.2015年10月16日，被鉴定人曹某因“发现左耳下方肿物1月”就诊于某某医院，医方经完善临床体格检查及相关实验室检查后，初步诊断为“腮腺肿物（左）：淋巴结？混合瘤？”成立，有进一步探查的适应症，无绝对禁忌症，在患方要求下行“左侧腮腺肿物及颌下腺切除术”不存在过错。

2.术后被鉴定人发现左侧不全性面瘫，经安贞医院手术记录证实，存在神经损伤。因此，解放军某医院无论在术中哪一个环节出现瑕疵，均存在一定的过错。

（二）过错与损害后果之间是否存在因果关系及其参与度

考虑到术后周围性面瘫是一个可预见的，不能完全避免的并发症。医方于术前已将相关风险向患方进行了告知，并取得了签字认可，且不能完全排除被鉴定人存在解剖变异的可能性。综合分析认为：某某医院的诊疗行为与被鉴定人曹某左侧周围性面瘫的损害后果间存在因果关系，责任程度为次要责任。

（三）关于伤残等级和误工期、护理期、营养期

1．被鉴定人曹某术后左侧周围性面瘫，经临床对症治疗后，遗留有眼睑闭合不全和口角歪斜，依据《人体损伤致残程度分级》第5.8.1.4条之规定，符合八级伤残。

2．依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》GA/T1193-2014第5.4.10条之规定，误工期评定为120日，护理期评定为30日，营养期评定为30日。

五、鉴定意见

1．某某医院的诊疗行为与被鉴定人曹某左侧周围性面瘫的损害后果之间存在因果关系，责任程度为次要责任。

2．被鉴定人曹某术后左侧周围性面瘫符合八级伤残。误工期评定为120日，护理期评定为30日，营养期评定为30日。

原、被告均认可鉴定意见。

诉讼中，原告曹某提交病历、医疗费收费票据、新农合住院补偿审核表、门诊挂号收费票据、门诊处方笺等，证明医疗费支出。被告某医院认可其真实性，但认为两张特殊门诊知名专家的治疗费1040元过于奢侈，不同意赔偿。

原告曹某提交司法鉴定意见书，证明被告某医院应负次要责任，原告曹某构成八级伤残，误工期为120日、护理期为30日、营养期为30日。被告某医院无异议。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。患者起诉医疗机构要求医疗机构承担医疗损害赔偿责任的，应当就患者的损害后果、医疗机构的诊疗行为存在过错、医疗机构的诊疗行为与患者损害后果存在因果关系承担举证责任。本案中，被告某医院的医疗行为是否存在过错，如存在过错，与原告曹某主张的损害后果（即左侧面瘫、左眼睑闭合不全、左侧鼻沟唇沟线明显、左侧口角歪斜）之间是否存在因果关系及责任程度，需要通过相关鉴定予以明确。根据北京某司法鉴定中心作出的京正[2016]临医鉴字第414号《司法鉴定意见书》，被告某医院对原告曹某的医疗行为存在过错，且该过错与原告曹某的损害后果之间存在次要因果关系。原、被告均予以认可，故本院采信该鉴定结论，认定被告某医院按照30%的责任比例对原告曹某的合理损失进行赔偿。

判决如下：

一、被告某第某医院于本判决生效后十日内赔偿原告曹某医疗费五千七百九十九元、误工费四千一百三十八元、护理费一千六百二十元、住院伙食补助费五百四十元、营养费四百五十元、残疾赔偿金九万七千九百四十元、精神损害抚慰金二万元；

二、驳回原告曹某的其他诉讼请求。

腮腺肿物及颌下腺切除面瘫医疗事故损害