先天性心脏病医疗事故损害
诉讼过程中，经张某申请，商被告北京某医院同意，本院委托北京某司法鉴定所就“1、被告北京某医院针对张某的医疗行为有无过错；如有过错，与张某的缺氧性脑损害之间有无因果关系及责任程度；2、张某是否构成伤残；如构成伤残，伤残等级是多少；3、张某合理的营养期、护理期、护理人数及护理依赖程度”进行司法鉴定。后因张某在诉讼过程中死亡，张某和王某申请作为原告继续参加本案诉讼，并申请将鉴定事项变更为：“1、被告北京某医院针对张某的医疗行为有无过错；如有过错，与张某的缺氧性脑损害及死亡之间有无因果关系及责任程度；2、2015年9月7日至张某死亡之日（即2016年6月12日）期间，张某的营养期、护理期、护理人数及护理依赖程度。”经鉴定，北京某司法鉴定所出具北京某鉴定所[2016]临鉴字第1028号《司法鉴定意见书》。其中，“五、分析说明”部分为：
依据现有鉴定材料，根据法院委托要求，审查送检材料，结合鉴听证会情况，经相关专业的临床专家会诊，现对本案相关诊疗行为分析说明如下：
（一）关于被鉴定人张某在某医院就诊过程的简要情况
患者张某于2015年7月20日因“发现心脏杂音9年”入住某医院，初步诊断：右室双出口；室间隔缺损；肺动脉狭窄；动脉导管未闭；房间隔缺损；三尖瓣返流（重度）。入院后于2015-7-21在局部麻醉下行右心室、主动脉、肺动脉、体肺侧枝造影术，过程顺利；术后无特殊不适。内外科讨论后建议：从造影资料看，可行Rastalli矫正术，家属因经济原因，要求办理出院。于2015年7月23日出院。出院诊断：右室双出口，室间隔缺损，肺动脉狭窄，动脉导管未闭，体肺侧枝形成，永存左上腔静脉。张某于2015年8月6日因“发现心脏杂音9年”再次入住医方。初步诊断：先天性心脏病；右室双出口：室间隔缺损；肺动脉狭窄；动脉导管未闭；体肺侧枝形成；永存左上腔静脉；心功能II级。入院后于2015年8月7日在基础麻醉下行降主动脉造影十体肺侧枝封堵术，术后恢复良好，饱和度无明显下降。2015年8月26日在全麻体外循环下行右室双出口矫治（内隧道）十室间隔缺损修补十房间隔缺损修补十动脉导管末闭关闭+左肺动脉成形术，手术进行顺利，术后早期恢复良好，术后第12日(2015年9月7日)晨起突发意识丧失、心跳骤停，紧急心肺复苏并二次气管插管后心跳恢复，转入ICU继续进行血液透析等治疗，肾功能恢复后9月21日停血液透析，因长期口腔内插管不宜长久保留，于2015年09月29日行气管切开，后患儿心功能及呼吸功能良好，可24小时脱离呼吸机，经院外会诊后转入某医院行高压氧治疗。于2015年10月21日出院，出院诊断：右室双出口，室间隔缺损，房间隔缺损，肺动脉瓣狭窄，动脉导管未闭，体肺侧枝形成，永存左上腔，心功能II级，缺血缺氧性脑病。
张某于2016年06月12日经抢救无效死亡。
（二）关于被鉴定人张某的死亡原因的分析
依据现有病历材料及死亡证明书对患者的死亡原因分析如下：
患者于2015年8月26日行右心室双出口矫治、动脉导管关闭、室间隔缺损修补、肺动脉成形术，9月7日突发意识丧失，予心肺复苏等抢救措施，超声提示中大量心包积液，剪开引流管口荷包线后流出心包积液，心律血压恢复。临床过程符合术后心包积液导致心包填塞、心跳骤停，虽经积极心肺复苏等抢救治疗，但终因低血压、缺血缺氧时间较长，导致发生脑部损害后一直昏迷、气管切开等，后继发肺部感染。综上，被鉴定人张某的死亡原因符合因先天性心脏病术后并发脑损害、肺部感染从而引起多器官功能衰竭死亡。
（三）关于某医院对被鉴定人张某诊疗为的评价：
1．关于病历书写的分析
《病历书写基本规范》第一章基本要求：第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第六条，病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条，病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。…。第三章住院病历书写内容及要求：第十六条住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。…。第二十九条辅助检查报告单是患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。…。第四章打印病历内容及要求：第三十一条打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
审阅病历材料，（1）2015年9月6日拔除引流管末见病程记录医嘱，病历书写不完善。（2）2015年9月5日护理记录仅到9：30，9月6日护理记录仅有11:05一般情况的记录，病历记录不完善。(3)医方的医嘱单中有部分医务人员未签字。综上，医方存在病历书写不规范的过错。
2.关于告知义务的分析
《医事法》患者知情同意的前提是患者从医生处获知有关疾病病情、可选择治疗方案以及每一治疗方案的利弊后果这3方面信息。患者知悉治疗的信息，对患者来说是权利，对医生而言则是医生的充分说明的义务。患者有权知道疾病名称、病情、治疗方案、预后情形。医师解说病情时，应用浅显易知的口语、生活用语，不可用难深难懂学术用语，以增进沟通的效果。患者有权知道手术原因、手术成功或可能发生的并发症及危险，医生有说明的义务。
医务人员在诊疗活动中应当向患者明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。
审阅病历材料，医方在手术前签署的手术知情同意书中也明确有“术中术后心脏骤停、心肺复苏困难”、“术后出血，心包填塞，需紧急开胸止血等情况，不再另行通知家属”的风险提示，术前有充分的告知，属签字同意手术，并另附有一份家属手写的《张某手术申请书》，综上视为医方尽到了相关的告知义务。
3．关于医方诊疗行为的分析
《临床诊疗指南心血管外科学分册》右室双出口(DORV)是指动脉和肺动脉均完全起自形态右心室，室间隔缺损作为形态左心室一出口的一组复杂的先天心脏畸形。【临床表现】1．主动脉瓣下室隔缺损…2.主动脉瓣下室间隔缺损合并肺动脉狭窄…3．肺动脉瓣下室间隔缺损…4.肺动脉瓣下室间隔缺损合并肺动脉狭窄…。【辅助检查】1．心电图…2.心脏X线平片…3．超声心动图：可明确VSD的位置和类型，有无肺动脉高压，半月瓣及房室瓣是否异常，大动脉位置和关系。4。磁共振和CT扫描…5．右心导管和造影：可了解心室和大血管及冠状动脉的发育情况，提供精准的病理解剖资料。【治疗方案及原则】随着婴幼儿心脏外科技术的日益成熟，适宜在婴幼儿期行根治术的DORV包括：①Taussig-bing型DORV；②室间隔缺损极小、左心负荷重的DORV;③为防止继发改变加重失去手术时机和增大手术的风硷，可在出生6个月内做姑息手术。下列情况可考虑先做体肺动脉分流，术后密切观察或随诊，一旦分流术作用消失应不失时机进行二期根治术，如病情许可，3-4岁以后再行二期根治术更好：①肺动脉闭锁；②左前降支起源于右冠状动脉并横跨右室流出道；③婴幼儿期即发生严重肺动脉高压，可考虑先行肺动脉束窄(banding)术，以后再行根治术，但室间隔缺损小的不宜做这种手术，以免促使左室肥厚及室间隔缺损进一步缩小；④为避免一次根治术对严重DORV小儿风险太大，或小儿心脏不能承受心内补片、心外人工管道，可考虑做分期手术。
《临床技术操作规范心血管外科学分册》右心室双出口：适应由于病理改变和病理生理非常复杂，右心室双出口(DORV)有多种术方式选择。包括解剖矫治、功能矫治和各种姑息手术。根治手术的目的是进行完全解剖修复，手术时机和方案取决临床状况和病理解剖。通常应尽早行根治手术。
1．右心室双出口无肺动脉瓣和右心室流道狭窄，手术指征同室间隔缺损合并肺动脉高压，应在出生后2-6个月手术。特别是室间隔缺损位于肺动脉下(Taussig-Bing畸形)，更易发生严重肺血管病变，应在1-3个月时行手术治疗。2。如不具备做根治手术的条件，可先行姑息手术，即肺动脉环缩术，术后2-3年再行Rastelli手术或心房内转流加室缺修补手术。3.如病情允许，应尽可能于半岁前行室缺修补加大动脉调转手术。4．如右心室双出口合并肺动脉瓣和右心室流出道狭窄，亦应尽早手术，手术指征同法洛四联症。如合并其他畸形如完全性心内膜垫缺损、主动脉畸形等，也应尽量一期矫治。【禁忌证】1．多器官功能衰竭。2.出凝血机制障碍。3．肺动脉高压型右心室双出口，严重肺动脉高压，出现艾森曼格综合征。【术前准备】1．详细向患者及家属介绍可能采用的手术方式，手术的成功率，可能的并发症，远期的生存率等。2．肺动脉高压型右心室双出口：(1)预防和治疗肺部感染。(2)口服强心、利尿药，并适当补钾。(3)间断吸氧，口服卡托普利（开搏通）或静脉应用前列腺素E。3．法洛四联症型右心室双出口：(1)间断吸氧，每日至少2次。(2)红细胞增多的患者，应多饮水，以降低血液黏稠度，防止脑梗死。(3)积极治疗身体任何部位的感染，以防止发生心内膜炎或脑脓肿。(4)晕厥反复发作，应加强供氧，适量使用B受体阻滞药，并尽早手术。【术后处理】1．多数情况下需要应用血管活性药物，维持好心率和心律，保证足够的排出量和组织灌注。2．强心、利尿治疗，并适当补钾；保持电解质和碱平衡。3．肺动脉高压型右心室双出口术后防治肺动脉高压危象。法洛四联症型右心室双出口术后防治灌注肺。5-建议术后每年复查电图、X线胸片和超声心动图。【注意事项】1．注意保持成形术后心室和右心室流出道通畅。2．其余注意事项同25章“法洛四联症”36章“完全性大动脉转位”。
审阅病历材料，(1)患者主因先天性心脏病、右心室双出口、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导未闭、体肺侧枝形成入住医方，既：有一次开胸探查手术史，术前经过心导管检查并成功进行体肺侧枝栓塞，诊断准确、手术指征明确。(2)患者9月1日查血象正常，至9月8日之间连续一个星期未查血象，包括9月6日下午患者体温有37.7度，也未检查血象，医方观察病情不仔细，检查措施不完善，分析处理不到位。(3)该患者8月26日手术，患者的术后病程记录仅8月27日记载“引流管通畅，引淡红色液体20ml”，8月28日刘迎龙主任医师查房记录中有“引流量少”，体温表、护理记录当日引流量为670ml。此后至9月6日拔除引流管，病程记录未再记载引流量及性状，《亦无上级医师关于引流液的查房记录及分析处理意见，医方对患者引流液观察处理不仔细。(4)护理记录记载9月2日心包、纵隔和胸腔引流量依次为15、15、110毫升，9月3日总引流量65毫升，9月4日、心包、纵隔和胸腔引流量分别为80、10、20毫升，9月5日护理记录仅有早6点至9:30的记录，后面的记录缺失，体温单记载的当日引流量为200毫升。9月6日全天护理记录缺失。但从已有的数据看拔引流管前的三天内引流有逐渐增加趋势。对于一个体重为32公斤的患者，这样的引流量下拔管欠妥。医方存在拔除引流管时机欠妥的过错。
(5) 该患者拔管后次日即出现突发意识丧失，经抢救后恢复心跳，其是超声检查提示中大量心包积液，而在剪断引流管口荷包线并流心包积液后心跳血压恢复，临床过程符合心包填塞的表现。尽管在发生心包积液后医院进行了正确的抢救与后续治疗，但是当时的病历已录只是记载了“剪断引流管口荷包线并流出心包积液”，并未描述颜色及性状，亦未留取标本进行相关化验检查，处理欠妥。
(6)此的病程记录未提及心包积液，9月7日（病历第118页）及9月9日（病历第119页）复查超声心动未见心包积液，患者后来转入某医院后，超声检查报告亦明确提到“心包未见明显异常”。从该患者的临床发过程看，其术后心包积液的产生符合心包切开术后综合征的表现，而非家属主张的感染性心包积液。
医院陈述意见中“当晚患儿有未遵守医嘱自行饮水及进食水果等行为”，鉴定过程无法进行考证，同时在病程记录中也未记载“限制饮水、控制入量”等相关处理措施、查房意见或者其他书面告知，过量饮水行为无疑是加重心包积液发生的因素，加快加重疾病发展的重因素。因此，这部分事实内容需法官进一步核实。
（四）关于某医院在对被鉴定人张某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度分析：
某医院在对被鉴定人张某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
(1)病历书写不规范；
(2)医方观察病情不仔细，检查措施不完善，分析处理不到位；
(3)对患者引流液观察处理不仔细；
(4)拔除引流管时机欠妥；
(5)病历记录只是记载了“剪断引流管口荷包线并流出心包积液，并未描述其颜色及性状，亦未留取标本进行相关化验检查，处理欠妥。
2.医方上述过错行为中的第(1)项与被鉴定人张某的损害后果之间不存在因果关系；医方上述过错行为中的第(2)项、第(3)项、第(4)项、第(5)项与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，需要说明的是，患者为紫绀型先天性心脏病，术前有肺动脉狭窄，既往有开胸探查手术史，此次手术为二次手术，手术中需要分离部分前次手术造成的粘连，手术剥离面广，会增加术后发生心包积液的可能。术后发生心包积液等，亦是常见术后并发症，在术前已明确告知，因此，综合分析建议医方占轻微因素。
（五）2015年9月7日至被鉴定人死亡之日（即2016年6月12日）的护理期限、营养期限
被鉴定人的损伤情况并结合其治疗恢复情况，2015年9月7日至被鉴定人死亡之日一直处于昏迷状态，参照《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范(GA/T1193-2014)》有关规定，被鉴定人张某的护理期限可考虑为自2015年9月7日起至死亡之日止；被鉴定人张某的营养期限可考虑为自2015年9月7日起至死亡之日止。
（六）2015年9月7日至被鉴定人死亡之日（即2016年6月12的护理依赖程度、护理人数
根据被鉴定人的损伤情况并结合其治疗恢复情况，2015年9月7日至被鉴定人死亡之日一直处于昏迷状态，参照《人身损害护理依赖度评定(GB/T31147-2014)》、《最高人民法院关于审理人身损害赔件适用法律若干问题的解释》及相关规定，被鉴定人张某的状况全护理依赖，护理人数原则上为1人，有临床医嘱的建议遵临床医嘱。
六、鉴定意见
（一）某医院在对被鉴定人张某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：
1.病历书写不规范；
2.医方观察病情不仔细，检查措施不完善，分析处理不到位；
3.对患者引流液观察处理不仔细；
4.拔除引流管时机欠妥；
5.病历记录只是记载了“剪断引流管口荷包线并流出心包积液”，并未描述其颜色及性状，亦未留取标本进行相关化验检查，处理欠妥。
（二）医方上述过错行为中的第1项与被鉴定人张某的损害后果之间不存在因果关系；医方上述过错行为中的第2项、第3项、第4项、第5项与被鉴定人的损害后果之间存在一定的因果关系，建议医方占轻微因素。
（三）被鉴定人张某2015年9月7日至死亡之日的护理期限可考虑为自2015年9月7日起至死亡之日止。
（四）被鉴定人张某2015年9月7日至死亡之日的营养期限可考虑为自2015年9月7日起至死亡之日止。
（五）被鉴定人张某2015年9月7日至死亡之日的状况属完全护理依赖。
（六）被鉴定人张某2015年9月7日至死亡之日的护理人数原则上为1人，有临床医嘱的建议遵临床医嘱。
原告张某不认可鉴定结论，申请鉴定人就以下问题出庭接受质询：“对于儿童患者心包引流接近200毫升仍旧拔除心包引流管，其拔除时机不当是导致心包压塞的直接原因。请鉴定人解答：
根据鉴定书第31页倒数第4行：护理记录记载9月2日心包、纵膈和胸腔引流量依次为15、15、110毫升，9月3日总引流量65毫升，9月4日心包、纵膈和胸腔引流量分别为80、10、20毫升，9月sR护理记录仅有早6点至9:30的记录，后面的记录缺失，体温单记载的当日引流总量为200毫升。9月6日全天护理记录缺失。但从已有数据看拔引流管前的三天内引流有逐渐增加趋势。制表如下：
从已有数据看拔引流管前的三天内引流有逐渐增加趋势，增加在心包引流。9月5日引流总量为200毫升，估计心包引流量约170毫升以上。9月6日拔除心包引流管后，心包积液应该170毫升以上。
对于成年人心包积液迅速增多达200毫升可发生急性心脏压塞，对于体重32公斤儿童患者，心包压塞的积液量远低于成年人。某医院作为全国著名的心脏专科医院，应更了解儿童心包压塞的积液量。
对于儿童患者心包引流接近200毫升仍旧拔除心包引流管，其拔除时机不当是导致心包压塞、缺氧性脑损害的直接原因，而非仅仅鉴定书32页第三行所说拔除时机欠妥。”
北京某司法鉴定所指派鉴定人出庭就上述问题答复如下：心脏手术拔除引流管的标准在教科书及诊疗指南中都无评判标准，不能说某医院的拔除时机是完全错误的。某医院在引流量增加的趋势下拔管，时机欠妥，但也不是不能拔管。拔管后，引流液能流出来的话，拔管也没问题。原告所述的引流量200是慢慢流出的，且鉴定意见评定时已经考虑到医院拔除引流管时机欠佳以及剪除荷包线后观察不仔细的问题。鉴定意见分析说明第三、四、五项对拔管前后的整个治疗阶段都考虑了。
原告张某不认可鉴定结论及鉴定人出庭答复意见。并以
“1、鉴定意见未评价9月6日拔除引流管后至患者昏迷剪开荷包缝线之间的医疗行为；
2、儿童患者心包引流接近200毫升仍旧拔除心包引流管，拔除引流管后处理不当是导致心包填塞的直接原因”为由申请进行重新鉴定。被告某医院认可鉴定意见和鉴定人的出庭答复意见。经审查，原告张某的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十七条之规定，故本院不予准许。
本院认为，医疗机构承担医疗侵权损害赔偿责任需满足以下要件：医疗机构对患者的医疗行为存在过错，且其过错医疗行为与患者的损害后果之间存在因果关系。为查明本案是否满足上述要件，本院委托北京某司法鉴定所进行医疗过错和因果关系的司法鉴定，该所作出的鉴定意见认为，被告北京某医院在对患者张某的诊疗过程中存在的“观察病情不仔细，检查措施不完善，分析处理不到位；对患者引流液观察处理不仔细；拔除引流管时机欠妥；病历记录只记载‘剪断引流管口荷包线并流出心包积液’，并未描述其颜色及形状，亦未留取标本进行相关化验检查，处理欠妥”的过错，与患者张某的损害后果之间存在一定因果关系，建议医方占轻微因素。此鉴定结论，系有资质的鉴定机构依据法律规范作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，原告张某虽提出异议，但未提出有效证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论，从而认定被告北京某医院的过错医疗行为与张某的缺氧性脑损害及死亡之间存在因果关系，责任比例本院确定为15%。判决如下：
一、被告某医院于本判决生效后十日内赔偿原告张某医疗费六万九千四百三十八元、死亡赔偿金十八万七千二百一十八元、精神损害抚慰金二万元、丧葬费七千六百二十元、护理费九千八百二十八元、住院伙食补助费四千二百元、交通费二百六十七元、住宿费一千六百五十七元、病历复印费十元，以上共计三十万零二百三十八元，折抵原告张某应支付给被告某医院的医疗费十八万零六十七元，被告某医院给付原告张某共计十二万零一百七十一元；
二、驳回原告张某的其他诉讼请求。
先天性心脏病医疗事故损害
