透析动静内瘘术医疗事故损害

原告向本院提出诉讼请求：判令被告赔偿原告医疗费58357.76元，伤残赔偿金200000元，护理费140000元，精神损害抚慰金50000元，营养费42000元，交通费200元，住院伙食补助费20000元。诉讼费、鉴定费由被告承担。

事实及理由：患者李某为肾病患者，常年于被告处行血液透析，2015年3月23日，被告告知李某，其透析所用的内瘘堵塞，需要进行插管治疗，并于3月30日安排重新造瘘手术。患者术后刀口渗血并出现肺炎。同年4月10日，患者病情恶化，前往北京某医院就诊。经诊断，患者原有内瘘未堵塞，并对重新手术造瘘的部位行二次手术。术后患者身体状况严重恶化，生活不能自理。纠纷发生后，原被告双方未能协商一致解决矛盾，故诉诸法院。

被告某医院辩称：其对患者李某的诊疗行为符合诊疗常规，患者李某的病情系造瘘术后的正常反应，患者李某原有的血管内瘘确有堵塞情况，术后对患者的护理及处理及时。故其认为其诊疗行为不存在过错。若法院认定其存在侵权行为并应承担责任，其同意在责任比例内原告因血管造瘘支出的医疗费；按照150元每日、50元每日的标准赔偿患者在该院血管造瘘及在某医院治疗并发症住院期间的护理费、营养费；同意赔偿上述期间的住院伙食补助费；同意赔偿上述期间的就医交通费。其他项目不同意赔偿。

本院经审理认定事实如下：

患者李某，因蛋白尿44年，血液透析20年，内瘘阻塞3天于2015年3月26日入被告处住院治疗，于2015年3月30日行左前臂动静内瘘吻合术。同年4月9日，被告某医院考虑患者动静脉内瘘处渗血，血肿增大并出现皮肤青紫，已与某医院取得联系，建议患者转院行皮下血肿处理。同年4月10日，患者李某因透析20年，左前臂肿物10天余入某医院住院治疗，并于当日行左上肢血管探查术清除血肿、切断出血、阻断结扎，并于同年4月14日出院。2017年7月29日，患者李某因重症肺炎死亡。

本案审理期间，经原告申请，本院委托司法鉴定中心对被告某医院对患者李某的诊疗行为是否存在过错，该过错与患者李某的损害后果是否存在因果关系进行鉴定，并对患者李某左臂功能丧失的损害后果进行伤残等级鉴定。鉴定机构出具鉴定意见称：被告某医院诊断动静脉内瘘阻塞不违反诊疗常规；任何物理检查、血流量测定或是静态静脉压有持续异常时需尽快行影像学检查，其中DSA是诊断金标准，一旦发现内瘘阻塞，常见的处理方式为临时中心置管、内瘘重建、内瘘取栓、介入血管扩张等，本例医方术前超声检查未对瘘进行相关描述，对内瘘阻塞的部位、性质、程度评估不全面，术前向家属交待病情、替代方案不充分，视为过错；动静内瘘术后血肿是该类手术难以完全避免的并发症，医方术前履行的告知义务，不存在手术失败；患者李某死亡系自身疾病的发展和转归。综上，被告某医院对患者李某的诊疗行为存在医疗过错，该过错与患者死亡无关，考虑可能增加了患者的手术创伤，建议医方承担同等责任。另，鉴定机构函告我院，关于伤残等级鉴定，系活体鉴定，患者已经去世，故对其伤残不予评定。

鉴定意见出具后，原告方申请书面质询，认为鉴定鉴定书中记载的鉴定检材“北京市某医院血液透析记录单复印件”未经法院质证。鉴定机构复函称，关于“北京市某医院血液透析记录单复印件”，其为印证病历中记载的“3天前患者于透析时发现内瘘血流速降低，内瘘处未触及震颤，考虑血管广泛钙化至内瘘堵塞”,故调取该记录，该记录与病历记载不存在矛盾情形，依据已经质证和鉴认证的住院病案及患者入院后的多次查体相关结果亦可得出鉴定结论。故门诊透析记录是否作为鉴定材料，不影响最终的鉴定意见。原告支出鉴定费15000元。

庭审过程中，原告方主张病历中2015年3月27日自体动静脉瘘成形术知情同意书中患者李某的签字系伪造，本院询问原告方是否就此申请笔迹鉴定，原告明确表示不申请。故本院当庭对该病历进行认证并作为鉴定依据。

关于医疗费，原告提交某医院医疗费发票及某医院医疗费用明细清单若干以证明其医疗费支出，并认为由于被告给原告的造瘘手术导致患者李某医保报销超出限额，对此被告就予以补偿，同时要求被告赔偿其因造瘘手术在被告处住院期间外请专家手术及会诊而支出的1500元现金。关于某医院医疗费发票，原被告双方无争议，本院予以认定。关于2015年3月26日至4月10日患者于被告处住院的医疗费，原被告双方一致认可经医保报销后患者自负的部分为490.79元，且该笔费用原告虽未提交票据，但被告某医院同意在法院认定其有责的情况下按照责任比例赔偿。关于1500元现金支出，原告未提交证据。

关于护理费，原告提交护理费收据、护理费收条等证据以证明其护理费支出，未提交正规护理费票据及护理协议等证据予以佐证。被告某医院同意在法院认定其有责的情况下按150元每日的标准及相应责任比例赔偿患者因造瘘手术及治疗并发症在该院及某医院住院期间的护理费。

关于交通费，原告提交出租车发票若干，部分发票无法与原告就医的时间及经过核对一致。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。依据鉴定意见，被告在原告造瘘术前超声检查未对瘘进行相关描述，对内瘘阻塞的部位、性质、程度评估不全面，术前向家属交待病情、替代方案不充分，视为过错，考虑可能增加了患者的手术创伤，建议承担同等责任。该鉴定意见书中使用的“北京市某医院血液透析记录单复印件”虽未经法院质证，但鉴定机构回函称该部分材料是否作为鉴定材料不影响最终的鉴定意见。故本院对鉴定意见予以采信。被告医院未对患者血管瘘堵塞的部位、性质、程度进行全面评估，替代方案交待不充分，故可能使患者加大手术创伤，未能采用创伤较小的替代性治疗方案，本院酌情确定被告某医院针对原告关于本次手术造瘘及治疗并发症的各项合理损失承担60%的责任。

关于医疗费，原告仅提交某医院医疗费票据1张，自负部分金额经本院核算为89.87元。关于患者于被告某医院处的行造瘘手术支出的医疗费，原告虽未提交票据，但原被告双方对490.79元的自负部分没有争议，本院不持异议。关于原告主张因被告的造瘘手术导致其医保超出限额并主张赔偿的部分，无事实与法律依据，本院不予支持。关于外请专家手术及会诊支出的1500元现金，原告未提交证据予以佐证，本院不予支持。故原告医疗费经本院核算为580.66元。

关于残疾赔偿金，因患者已经去世，不具备评残条件，故该项诉讼请求无事实及法律依据，本院不予支持。

关于护理费，原告主张护理期28个月，按每月5000元标准计算。该项主张时间过长，标准过高，本院结合患者造瘘手术及治疗并发症的过程，酌情确定患者的护理期为60日，按每日160元标准计9600元。

关于营养费，原告主张营养期28个月，按每日50元标准主张。该项主张标准合理，期限过长。本院结合患者造瘘手术及治疗并发症的过程，酌情确定患者的营养期为60日，按每日50元标准计3000元。

关于交通费，原告提交的部分票据虽无法与就医时间核对一致，但考虑原告就医势必支出交通费用，本院认为原告该项主张数额合理，本院予以支持。

关于住院伙食补助费，原告主张住院天数200天，按每日100元计算。本院确定原告于被告处行造瘘手术及于某医院治疗并发症的住院期间与本院的关联性，住院天数为19天，按每日100元计1900元。

上述诉讼请求由被告按60%的责任比例赔偿。

关于精神损害抚慰金，患者李某虽未评残，但本院考虑被告的过错程度及其过错给患者确实造成身体及精神上的痛苦，本院酌情确定原告该项诉讼请求为30000元。

判决如下：

一、被告北京市某医院于本判决生效三十日内赔偿原告医疗费348.4元，护理费5760元，营养费1800元，交通费120元，住院伙食补助费1140元，精神损害抚慰金30000元；

二、驳回原告孟某的其他诉讼请求。

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