肝穿刺出血医疗事故损害

患者李某，男，1968年8月18日出生。因眼黄、双下肢水肿4月余，于2016年8月12日就诊于被告医院感染病科第三住院部，入院时医方诊断患者为肝硬化失代偿期。入院后第四天(8月16日)经腹部磁共振(MR)检查、腹部B超检查，证明患者入院时不存在腹水。入院后第6天(8月18日)医方以“明确诊断”为由，要求对患者实施肝穿刺活体病理检查，并于当日将患者送往被告医院第二住院部，并在B超引导下实施肝穿刺，依据2016年8月25日病理报告，医方共送检肝穿组织三条，分别长0.4、1.0、1.1厘米。肝穿刺活检后手术当日(8月18日)，医方每隔一小时对患者血压及一般情况进行观察，共观察6小时，6小时后即停止观察。在上述6小时的观察中，医方未对患者腹部情况进行观察，患者无特别不适。自手术后第二天(8月19日)下午开始，患者腹痛、腹胀。术后第三天(8月20日)凌晨2天腹痛、腹胀难忍要求医方查看病人，医方认为是腹水，给予使用利尿剂排尿2000毫升，肝穿后第三天下午14左右，患者腹痛、腹胀加重并发热，医方认为患者腹水同时合同腹膜炎，给予抗炎处理。至当日下午16时左右，患者出现头晕、眼前发黑、伴有大汗、心悸，血压81-41mmHg等严重休克症状。经腹部B超检查显示，“腹腔内可见大量积液，侧腹最大深度约14.7厘米”。医方于当日19时左右，将患者转入被告医院住院本部实施介入检查、诊断。经腹腔干动脉、肝固有动脉造影显示:肝右动脉A7远端分支可见局部动-门脉瘘形成，相应部位肝被膜下可见造影剂外溢征象。手术中医方使用微弹簧圈3枚对患者上述破损动脉进行了栓塞。介入手术后当日(8月21日)，患者被安排在被告医院住院本部急诊EICU住院治疗，直到8月25日患者血压恢复正常，患者再次被转回被告医院感染科第三住院部住院治疗。患者被转回感染科第三住院部治疗的第二天(8月26日)出现神志淡漠、嗜睡合并发热。在家属要求下，于8月26日再次转回到被告医院住院本部急诊ICU住院治疗。转回后患者陷于深度昏迷状态，医方诊断为肝昏迷。经治疗无效，患者于9月1日死亡。在死亡医学诊断证明中，医方作出“脑出血”死亡的诊断。

2016年9月6日，经某市尸检中心尸检发现，患者并无脑血，患者腹腔内出血量高达5000毫升之多。依据上述诊疗过程，原告方认为，被告医院在针对李某的诊疗过程中，其医疗行为存在过错，且过错与患者死亡损害后果之间存在直接因果关系。原告与被告协商不成，为维护自身合法权益，故原告诉至法院要求被告赔偿：医疗费116592.46元、护理费3000元、误工费20000元、营养费2000元、住院伙食补助费2000元、交通费18296元、住宿费9420元、死亡赔偿金1248120元、丧葬费50802元、精神损害抚慰金100000元，办理丧葬期间近亲属误工费2750元，鉴定费、诉讼费由被告承担。

被告某医院辩称:原告所述的原告与患者的亲属关系及患者在我医院就诊的经过属实。患者李某，男，1968年8月18日生，时年47岁。患者既往有烟酒嗜好，2年前出现眼黄伴尿色发黄等自行服中药汤剂效果不佳，4月前当地医院诊治考虑“酒精性肝硬化”，1个月前自觉双下肢水肿伴乏力，10天前患者眼黄加重并岀现腹腔积液，5天前出现神志恍惚伴偶有胡言乱语。为进一步诊治，2016年8月12日入我院感染科住院治疗，我院初步诊断为肝硬化原因待査、失代偿期，但不能完全用酒精性肝硬化解释，不排除其他原因所致的肝硬化。为进一步明确原因，8月18日予以超声引导下肝穿刺活检，过程顺利，术后无不适。8月20日18:00患者诉头晕、眼前发黑并伴有大汗、心悸，至急诊科行腹部CT检查后，考虑血性腹水、失血性休克，予以大量输注悬浮红细胞、新鲜冰冻血浆，紧急行介入造影显示肝穿部位存在动静脉瘘和动脉静脉出血，手术止住出血。经治疗后，患者生命体征平稳，结合血色素情况考虑出血基本止住，肝穿刺病理回报结果为符合药物或化学物性肝损伤、酒精性肝损伤。8月26日22:00患者出现恶心、大汗、神志淡漠、嗜睡，对症治疗后嗜睡状态逐渐加重，家属强烈要求转至急诊科治疗，在转运途中患者出现面色发绀、呼吸心跳停止，予以心肺复苏后转至急诊科抢救，经抢救后患者自主心跳恢复，但自主呼吸及意识未恢复，根据患者病情考虑脑出血可能，继续各种对症支持治疗，密切监测生命体征及病情变化。9月1日，患者病情恶化，立即进行抢救和心肺复苏，但终因病情危重经抢救无效于10:38宣告临床死亡。我们认为，患者肝硬化诊断明确，病情进展迅速，原发病情危重，我院对此积极予以各种对症支持治疗，同时按常规积极行肝穿刺以明确病因，医疗行为不存在过错。患者肝穿刺后出现出血为肝穿刺正常的并发症，后来出现的脑出血完全是其本身严重肝病所致的凝血功能下降等自身原发疾病原因所致，我院对此治疗积极正确无过错，故患者死亡完全是其自身原发疾病的自然转归，与我院的医疗行为并无因果关系，因此本案我院不构成侵权，不承担赔偿责任。被答辩人的诉讼请求没有事实和法律依据，请求法院依法驳回。我们认为我们对患者的诊疗行为符合医学原则及诊疗常规，尽到了应尽的注意义务及告知义务，患者的预后是其自身疾病发展所致，与被告的诊疗行为无关。综上，我医院在对原告的诊疗过程中不存在过错，不同意原告的全部诉讼请求。

经审理查明：

患者李某于2016年8月12日因“眼黄、尿色发黄2年，双下肢水肿4月”入住某大学第一医院。初步诊断:肝硬化原因待查失代偿期;酒精性肝病;自身免疫性肝病?脾大;脾亢;肝性脑病。入院后行相关检查，于8月18日予超声引导下行肝脏穿刺术。病历记载：肝穿24小时后患者诉腹胀明显，尿量减少，体温升高，完善相关检查提示HB10lg/L，且进行性下降。逐渐出现血压下降不能维持。最低血压81/41mmHg，伴窦性心动过速。考虑腹腔内出血可能。予积极补液、升压。2016年8月20日20:30患者知情同意下转运至急诊行腹部CT检查，同时急诊行诊断性腹腔穿刺术，证实为血性腹水，予输注悬浮红细胞、血浆等，紧急行介入手术止血治疗，介入血管造影显示肝穿部位附近存在动静脉瘘，同时存在动脉出血、静脉出血，予行出血动脉栓塞术，患者动脉出血已止。转入急诊EICU。在急诊科给予输红细胞血浆、抗感染等治疗，2016年8月25日患者转入感染科病房，入院后行相关检查，给予抗感染、胃复安等对症治疗，8月26日约22:00患者出现意识行为改变，家属要求转入急诊治疗，告知转运存在风险，遂再次转入急诊，转运途中出现呼吸心跳骤停，给予抢救后复苏后给予保肝、甘露醇脱水、止血等治疗。2016年9月1日10:38心电图呈直线，血压测不出，无呼吸，无大动脉搏动，双侧瞳孔对光反射消失，宣布临床死亡。

患者李某死亡后，二原告申请对患者进行尸检确定死亡原因。2016年12月15日，某市尸检中心作出结论，患者因肝硬化、肝功能障碍，导致凝血功能差，加之血管损伤，引发失血性休克，导致死亡。

审理中，本院组织双方当事人进行立案前医疗过错鉴定，原告申请对被告的诊疗行为有无过错及因果关系参与度进行鉴定。经随机确定，本院委托某某司法鉴定所对本案进行司法鉴定。2017年12月28日，该鉴定所作出《司法鉴定意见书》，鉴定意见分析摘抄如下:

被鉴定人李某的死亡原因的分析：依据某市尸检中心解剖报告书，结合病历材料，分析如下:患者因肝硬化入住医方，出现了肝功能失代偿，在肝穿刺的创伤后出现失血等应激状态，加之肝功能失代偿引起的凝血机制差，导致了脑出血，危及了生命。因此，被鉴定人李某死因:因肝硬化、肝功能失代偿出现凝血功能障碍，在肝穿刺后出现血管损伤引发失血性休克，导致死亡。

关于某大学第一医院对被鉴定人李某诊疗行为的评价:

1.关于告知义务的分析

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。审阅病历材料，患者行肝脏穿刺、病危、输血等治疗时均进行了告知并签署了知情同意书，但并未见介入治疗的替代治疗方案的告知，视为医方告知不充分。

2.关于医方诊疗行为的分析

《临床诊疗指南消化系统疾病分册》肝硬化:【临床表现】1.临床症状和体征:肝硬化一般由慢性肝炎发展而来，往往起病缓慢，症状隐匿。症状包括食欲减退、体重减轻、乏力、腹泻、腹痛、皮肤瘙痒。主要体征有低热、面容黝黑、蜘蛛痣、肝掌、黄疸、下肢水肿、腹水、胸水、腹壁静脉曲张、脾脏肿大，早期肝脏可触及、晩期因肝脏萎缩而触不到。2.辅助检查:(1)肝功能检查…(2)血液学…(3)影像学检查…(4)上消化道内镜或钡餐Ⅹ线食管造影检查…(5)病理学检查:肝穿病理组织学检查仍为诊断肝硬化的金标准，特别是肝硬化前期、早期肝硬化如不作肝穿病理检查，临床上往往不易确定，肝组织学检查对肝硬化的病因诊断亦有较大的帮助。但有明显凝血机制障碍及大量腹水者应慎重。【治疗方案及原则】肝硬化的治疗是综合性的。首先应去除治疗各种导致肝硬化的病因。对于已经发生肝硬化则给予①一般支持疗法;②抗纤维化的治疗;③并发症的治疗。…《临床诊疗指南急诊医学分册》复苏后脏器功能支持【概述】心脏骤停后，全身脏器血液中断或灌注不足，导致组织细胞不同程度的缺氧和功能损害。…。【临床表现】1.心功能不全…2.中枢神经系统功能不全…3.肺功能不全…4.其他器官…。【治疗方案及原则】1.积极寻找心搏骤停的原因，加强对原发病、诱因的治疗。…2.加强器官功能监测…3.加强神经系统器官功能尤其是脑神经细胞功能。必须在第一时间采取脑保护措施。除常规尽快进行脑外器官的支持治疗，尽可能保证脑组织灌注外，还要有针对性地采取措施减轻脑水肿，降低脑组织代谢率，避免复苏后代谢紊乱及血流动力学改变所造成的进一步损伤。4.积极处理心功能不全…5.呼吸功能支持…6.肾功能支持…7.胃肠道功能支持…8.维持机体内环境的稳定…。

审阅病历材料，(1)医方依据患者的症状体征及辅助检查诊断肝硬化原因待查失代偿期酒精性肝病等符合常规。(2)从现病史中的描述看，患者存在肝功能失代偿表现，2016年8月2日TBIL191umo/L，PT20.1s，ALB29.2g/L，现病史中腹部超声提示腹腔积液(未见报告)，2016-8-10(入院2天前)出现神志恍惚，精神差，记忆力下降，偶胡言乱语，从病史看存在肝功能失代偿的病因基础应为饮酒、药物等。患者存在肝功能失代偿的可能性，但Coomb's试验阳性，MRCP提示:肝脾铁质沉积，考虑可能存在自身免疫因素，为查找病因，有肝穿指征。但患者入院时已提供病史曾查腹部超声有腹腔积液，入院后复查B超亦提示腹水阳性，同时术前的凝血功能检查结果异常，根据上述指南应对此类患者慎重，是否应先治疗改善腹水和凝血功能后再行穿刺更为妥当，对该类患者进行肝脏穿刺应慎重。(3)医方的MRCP报告未描述腹水的情况，病历书写不完善，观察不仔细。(4)2016年8月18日下午行肝脏穿刺活检术，8月20日凌晨2点患者诉腹胀，尿量减少，全腹轻压痛，此时尚在肝脏穿刺48小时内，对于肝功能失代偿、凝血机制差的患者应考虑到迟发性出血的可能，且8月20日复查HB101g/L，较前有所下降，应及时复查腹部超声或影像学检查，根据情况确定是否进行腹穿眀确腹水性质，确定有无出血，医方只考虑可能腹水增多导致欠妥，且直至转入急诊前家属已拒绝腹穿的情况下一直未考虑复查腹部CT等影像学检查。因此医方存在未第一时间考虑迟发性出血，未及时完善辅助检查，明确腹水性质的过错。

(5)8月20日18:00患者出现休克表现，医方给予复查CT及诊断性腹穿证实腹腔出血之后，考虑患者凝血功能差，行动脉栓塞术符合常规。但在患者病情发生变化后，未及时请肝胆外科、血液科等相关科室会诊，协助诊治，存在过错。

(6)患者行造影检查发现肝血管损伤，虽经治疗后已止血，但从出血时间及出血部位上看应与肝脏穿刺存在因果关系。

(7)患者8月26日22:00出现恶心、大汗等症状，查体神志淡漠，医方考虑可能干性脑病，同时警惕颅内出血，但并未复查头颅CT或MRI等影像学检查排除诊断，存在过错。8月27日后多次请神经内科会诊，建议完善头颅CT，可能由于病情危重不能搬动困难等原因无法完善，可以理解。(8)患者心肺复苏后医方给予呼吸机辅助呼吸、物理降温、各器官功能监测等，因颅内情况不明暂未给予甘露醇等治疗，符合常规。

关于某大学第一医院在对被鉴定人李某诊疗过程中存在的医疗过错行为与其损害后果之间的因果关系、参与度的分析:

1.某大学第一医院在对被鉴定人李某的诊疗过程中存在以下医疗过错行为：

（1)告知不充分；

(2)对有腹水和凝血功能异常的患者进行肝脏穿刺应慎重;

(3)医方的MRCP报告未描述腹水的情况，病历书写不完善，观察不仔细；

(4)未第一时间考虑迟发性出血，未及时完善辅助检查，明确腹水性质；

(5)患者病情发生变化后，未及时请肝胆外科、血液科等相关科室会诊，协助治疗，存在过错；

（6）肝血管损伤与肝脏穿刺存在因果关系；

（7）未复查头颅CT或MRI等影像学检查排除诊断。

鉴定意见为：某大学第一医院对被鉴定人李某的诊疗行为存在过失，与其死亡后果之间存在一定程度的因果关系，医方承担同等至主要责任。

本案司法鉴定费共计16000元由原告垫付。

鉴定意见书作出后，被告某医院不认可鉴定结论，申请鉴定人出庭接受质询，对鉴定意见书中的“告知不充分、肝脏穿刺应慎重、MRCP报告未描述腹水情况，病历书写不完善，观察不仔细、未第一时间考虑穿刺导致的迟发性出血、未及时请肝胆外科及血液科专家会诊、肝血管损伤与肝脏穿刺存在因果关系”等结论不予认可，并对患者尸检报告不予认可。针对上述问题，鉴定人当庭答复内容概述如下：

本案通过尸检给出失血性休克的诊断，尸检检查发现患者腹腔内有5000毫升的血性积液。人体正常是腹腔内不超过50毫升，量很少，患者尸检中血性积液表明腹腔内的体液与血液夹杂一起的，超过正常的。血性积液的颜色及粘稠度判断的会不一样，病理报告没有进一步区分，未做具体描述，假设患者肝功能不好会有腹水，腹水量占得比较多，会把血的颜色冲淡，如果腹水占得量比较多，会影响血性积液的粘稠度和颜色，尸检报告提到病人存在一个肝右后上叶有3*5的出血区，同时血管损伤的诊断，病人脑部也有出血，患者有血管损伤，患者有两个部位的出血，加上腹腔内5000毫升的积液，另外在胸膜腔有血性积液，所以当时对血性积液对真实性没有怀疑，是根据尸检报告书进行鉴定的时候。失血性休克不仅是腹腔内有积血，脑部也有出血，腹腔的血性积液导致的失血性休克的主要死亡原因，脑出血对整体失血性休克也是参与性因素之一。脑内有时候大量出血会出现颅腔内占位，造成颅压升高，挤占脑组织空间，形成脑疝，但是本案中没有脑疝，所以我们认为患者的死亡主要原因还是腹部出血造成的失血性休克。如果病历记载的诊断与尸检报告中的结论不一致的情况下，应适用尸检报告的结论。替代治疗方案，患者容易出血，有创性检查风险更大，替代的治疗更好，但是没有告知。穿刺不当造成迟发性出血。首先穿刺后出血为并发症。做穿刺检查不是大多数造成出血后果，医生掌握、操作和病人的适应症是否严格有很大关系，也与术后异常情况是否重视有关系。患者检查后出血是可以预见的，可以采取措施避免的，发生出血后采取及时救治避免发生，所以说本案患者的情况不属于难以避免的，方案的选择和检测都有关系，对容易出血的患者穿刺后的观察，应持续48小时左右，医院发现有些晚，应提早重视有出血倾向的患者。患者是住在感染科的病人，出现肝脏血管的损伤时，请肝脏外科的专家会诊会更好一些，血液科是从患者存在凝血机制障碍考虑，血液科更熟悉。

原告提供户口本，亲属关系证明，派出所证明，证明与患者之间的亲属关系。

原告主张的医疗费，提交医疗费发票，医疗费数额经核算为116592.46元。

原告主张的住院伙食补助费，按照患者李某的住院时间按照每日100元标准主张。

原告主张的营养费按照每日100元标准主张20天。

原告主张的护理费提交护理人员误工说明，按照每日150元标准主张20日。

原告主张的交通费提交交通费票据，称二原告及其亲属在得知李某病情后来京探望发生的相关费用。被告认为原告主张的交通费与本案无关联性，不同意赔偿。

原告主张的死亡赔偿金，原告出示户口簿，证明患者为非农业户籍，应按照2017年某市城镇居民标准主张死亡赔偿金。

原告主张的丧葬费，按照2017年某市职工平均工资主张6个月。

原告主张误工费，原告提交公司营业执照及工资及误工收入证明，证明患者李某因就医导致误工的相关损失，主张为20000元。

原告主张的住宿费提交住宿费发票，被告称其主张相关费用是以公司名义开具，关联性不认可，部分票据与丧葬费重复主张。

原告主张患者亲属处理丧葬费期间误工费2750元。

原告主张精神损害抚慰金为100000元。

原告主张的鉴定费为15000元。

上述事实，有双方当事人陈述、住院病历、诊断证明、尸检报告、医疗费票据、医疗费明细、鉴定意见书、鉴定费票据、户口簿等证据材料在案佐证。

本院认为，医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。就医疗纠纷中的专业问题，法院可以根据当事人的申请，委托有资质的鉴定单位进行司法鉴定。对于鉴定人出具的鉴定意见，当事人可以进行反驳，也可以申请重新鉴定，但应当提出合理的理由以及充分的证据，否则鉴定意见应当作为法院认定事实的重要参考。

本案经当事人申请，本院委托具有相应资质的司法鉴定单位进行了医疗过错司法鉴定，鉴定程序合法。某某司法鉴定所做出的鉴定结论，认定被告某医院对患者李某的死亡亦负有一定的责任，鉴定意见依据客观，说理明确，本院对鉴定意见予以采纳。

关于本案的具体赔偿指数问题，被告医院对原告的诊疗行为存在的医疗过错，主要为术后患者的病情评估诊断不足，行肝部穿刺应十分慎重，在行肝部穿刺后，未第一时间考虑引发迟发性出血，并及时完善相关辅助检查、明确腹水性质，导致患者肝血管损伤引发失血性休克死亡。本院结合患者病情本身肝硬化后期，治疗难度大，病情凶险等客观因素并依据原告提交的证据及陈述、结合鉴定意见，对被告诊疗过错行为作出综合评价，认定被告对患者诊疗行为不当并致使患者最终死亡的后果，承担60%的赔偿责任。

原告的各项诉讼请求本院依据双方提交的相应证据，根据法律规定予以确认。

医疗费，依据原告提交的医疗费票据确认为116592.46元。

住院伙食补助费，依据患者住院天数确认为2000元。

营养费，按照患者住院天数，每日30元标准计算为600元。

护理费，依据原告病情及住院治疗的情况，对原告主张的护理天数予以支持，按照每日120元标准，计算为2400元。

误工费，依据原告提交相应证据，对患者生前工作性质予以认可，误工费按照每日200元标准计算20日，误工费确认为4000元。

住宿费，依据原告所述，对原告出具的住宿费发票的真实性及关联性予以认可，住宿费确认为9420元。

交通费，交通费应为原告及其家属陪同就医及转院产生的相关费用，并不包含亲友探望、处理丧葬事宜产生相关费用，考虑到患者来京就诊发生交通费的事实情况，交通费确认为2000元。

死亡赔偿金，原告为非农业户籍，死亡赔偿金按照某市上年度城镇居民人均可支配收入计算为1248120元。被告称应按照患者病情对应的平均存活期来认定死亡赔偿金计算年限的答辩意见无法律依据，本院不予认可。

丧葬费，按照2017年某市职工平均工资计算为50802元。

以上诉讼请求，由被告某医院按照60%的责任比例承担赔偿责任。

因被告的一定医疗过错行为导致原告家属李某死亡，势必给原告造成严重的精神痛苦，依据本案具体情况，结合双方过错程度，精神损害抚慰金确认为60000元。

患者家属误工费应包含在护理费及丧葬费项下，原告主张家属误工费属于重复主张，本院不予支持。

鉴定费依据原告提交的鉴定费发票确认为15000元，因原告花费鉴定费鉴定被告的诊疗行为过错为其必要的举证手段，且已经鉴定意见，认定了被告某医院对患者李某的诊疗行为存在诊疗过错，参与度同等至主要因果关系，故本院认定医疗过错鉴定对应的鉴定费由被告某医院负担。

以上各项诉讼请求，原告主张的过高部分本院不予支持。

判决如下:

一、本判决生效之日起十五日内，被告某大学第一医院赔偿原告李某医疗费69955.48元、住院伙食补助费1200元、营养费360元、护理费1440元、误工费2400元、交通费1200元、死亡赔偿金748872元、丧葬费30481.20元、住宿费5652元、精神损害抚慰金60000元、鉴定费15000元，上述赔偿金额共计936560.68元。

二、驳回原告李某的其他诉讼请求。

肝穿刺出血医疗事故损害