术后出血血常规不及时医疗事故损害

三原告向本院提出诉讼请求：要求被告赔偿：1、医疗费81385.64元；2、误工费3500元；3、护理费1800元；4、丧葬费42156元；5、被扶养人生活费295870元；6、死亡赔偿金1248120元；7、交通费6337.5元、8、住宿费423元；9、餐费98元，以上共计1679690.14元，均按照40%的责任比例主张，共计671876.06元。另外，还主张精神损害抚慰金10万元。

事实和理由：

廉x林于2016年3月31日，因血尿在某医科大学附属某医院就诊，后为进一步治疗，于2016年4月13日在被告处进行就诊检查，并于2016年4月19日正式入院治疗。廉x林发病以来，精神及食欲尚可。2016年4月28日14:30，被告为廉x林进行了“后腹腔镜下根治性左肾切除术中转开放”手术，左肾切除。4月28日16:00手术结束后，患者一直状态不佳，但医院未及时重视并采取有效治疗。直到2016年4月29日凌晨3：30，医院对廉x林采取紧急抢救手术“剖腹探查术”，手术于当日6时结束。手术过程中，医院又擅自摘除了廉x林的脾，三原告对此毫不知情。手术结束后，廉x林一直处于休克状态，生命体征变弱，最终于2016年4月30日9:25被宣布临床死亡。廉x林死亡后，三原告便要求复印并封存病案，但被告迟迟拖延不予明确回应，在三原告强烈要求下，廉x林死亡10天以后才对病案材料进行了封存。

三原告认为被告在诊疗的过程中，存在如下严重问题：第一，诊疗及手术方案错误，导致廉x林左肾及脾均被摘除，但仍然失去了生命。第二，廉x林为ARHD（-）血型，被告在手术过程中没有备足血源，导致未能及时输血。第三，被告在第一次手术结束后，对廉x林没有尽到足够的谨慎注意义务，没有及时发现廉x林生命体征变化，导致被告不得不进行二次紧急手术。第四，被告并没有履行诊疗及风险告知义务，签字人王某并不是廉x林的配偶，与廉x林没有任何法律上的亲属关系。第五，当三原告要求封存病历时，被告以种种理由推脱，廉x林死亡10天后才对病历进行封存，被告涉嫌有伪造篡改行为。

被告辩称：一、基本诊疗经过。2016年4月19日，患者廉x林（男，48岁）因“血尿20天”入住我院。患者曾于4月13日在我院行胸部CT，考虑双肺转移瘤。MRI检查考虑左肾癌。入院后，完善相关检查，结合其病史及检查结果，诊断左肾癌，双肺转移。患者一般情况可，可考虑根治性左肾切除术加术后靶向治疗。患者为RhD性血型患者，血源少，术前自采血、备血，并向医务处备案。2016年4月28日，为患者行后腹腔镜下根治性左肾切除术中转开放，中见左肾下极大小15cm实性肿物，该肿物与腹膜、脾脏血管关系密切，肿瘤表明血管迂曲。术中患者生命体征平稳，出血300ml，自体输全血400ml。16：00手术结束，患者安返病房。当日18:50，患者神志清楚，血压80/50mmHg左右，腰部引流液100ml，色淡红，急查血常规，结果为血色素106g/l，考虑为术后改变可能大，密切观察病情变化。4月29日0：45，患者出现烦躁，立即建立静脉通路，请ICU和麻醉科会诊，给予多巴胺及扩容对症治疗，血压维持在80/50mmHg左右，同时配血。1：40查血常规结果血色素为53g/l，同时请腹外科会诊，行腹腔穿刺，抽出血性液体，考虑手术创面出血可能大，急诊剖腹探查，手术止血。术中进入腹腔及腹膜后见大量血块，将血块吸走，发现腹膜破裂，脾脏血管出血，腹膜上小动脉出血，先行脾脏切除术，结扎腹膜上出血之小动脉，及渗血严重创面，未见活动性出血后，给予止血材料填塞。术中输血1000ml，患者安返ICU。术后向机械通气支持治疗，监测Sp0295%以上，并给予扩容、止血等治疗，细胞及血浆持续输注。4月29日21:16，患者病情有恶化趋势，血压90/50mmHg左右，氧和测不出，室上性心动过速150次／分，继续抢救治疗。4月30日8:50患者心电监护示心率减慢，8：55突发心脏骤停，9:25患者呼吸心跳停止，大动脉搏动未扪及，双侧瞳孔散大固定，临床死亡。

二、患者入院后，我院根据其主诉、病史、结合相关检查，左肾癌，双肺转移诊断明确。该患者属于晚期肾癌患者，据文献报道生存期仅为7-12月，为了延长该类患者生命目前最佳的治疗方案，推荐原发灶切除加术后靶向治疗。患者未见明确手术禁忌症，故我院于2016年4月28日为患者行后腹腔镜下根治性左肾切除术，术中转开放。在手术过程中，我院小心操作，防止副损伤，遵守无手术原则。术程顺利，患者生命体征平稳，安返病房。术后病理示：（左肾）肾透明细胞性肾细胞癌，FurhmanIII级，伴大片坏死，肿瘤大小15X9.5X8cm。因此，我院手术指证明确，手术措施得当，符合诊疗规范。

术后，我院严密监测患者生命体征，并予吸氧、抗感染等对症支持治疗。在患者发生血压下降后，我院急查血常规，急诊超声，建立静脉通路，维持血压，输血治疗。并请ICU、麻醉科、腹外科会诊，行腹腔穿刺，明确诊断。考虑患者手术创面出血可能大，急诊手术止血，术中输血1000ml。我院积极为患者行抢救治疗，联系北京市血站供血，持续给予患者红细胞及血浆输注。故在患者发生病情变化后，我院诊疗措施及时、得当，诊疗行为符合规范。患者术后出血及止血手术中脾切除，系手术风险及并发症。我院术前己向患者家属告知。患者抢救期间，行大量输血、血浆治疗，但患者因身血型特殊，由于手术出血的不确定性，无法术前做到手术用血的准确估计，只能术前准备一定数量的血，加之目前国内现状无法及时大量供给充足的该血型用血，最终患者因低血容量性休克死亡。

针对三原告的各项诉讼请求均不同意赔偿，责任比例不予认可。医疗费前两项发生在本案之前，与本案无关。被扶养人生活费缺乏事实依据，根据之前庭审可以看出患者本人是农业户口，应按农村人均纯收入计算。

当事人围绕诉讼请求依法提交了证据，本院组织当事人进行了证据交换和质证。

经审理查明：2016年3月31日，患者廉x林就诊于某医科大学附属某医院，超声：左肾下级可见大小约11.4x14.9cm混合回声肿物。2016年4月13日，廉x林在被告处行CT：双肺多发大小不等结节，大者约1.6cm，大部分呈圆形、类圆形，部分形态不规则。考虑转移瘤。MRI：左肾中下部见一巨大肿物，大小约13x10x11cm，呈多发结节肿物融合状，T1W1呈低信号内见点片状高信号，T2W1呈混杂信号，DW1可见明显扩散受限，增强扫描均呈不规则强化，动脉期强化明显，延迟期有所廓清。肿物凸出肾轮廓向前下方生长，侵犯肾周筋膜，肾前筋膜不规则增厚。左肾静动脉及下腔静脉未见明确充盈缺损。考虑左肾癌。2016年4月19日，患者廉x林就诊于被告门诊，并以“左肾癌双肺转移”收入被告医院。2016年4月28日，在全麻下行后腹腔镜下根治性左肾切除术中转开放。术后患者出现休克伴血色素下降，急诊行剖腹探查止血术，术后带口腔气管插管入ICU治疗，后经抢救无效，患者于2016年4月30日死亡。死亡诊断：低血容量性休克，左肾癌、双肺转移、高血压病。

案件审理过程中，经三原告申请，商被告同意，本院委托某司法鉴定中心就“被告的医疗行为有无过错，如有过错，与患者廉x林死亡之间有无因果关系及责任程度”进行司法鉴定。经鉴定，某司法鉴定中心出具某司鉴中心[2017]临鉴字第23号司法鉴定意见书。该鉴定意见中“五、分析说明部分为：

根据现有鉴定材料，结合听证会双方陈述及专家询问情况，分析认为：

1．患者廉x林主因血尿20天入某肿瘤医院就诊，影像学检查考虑左肾癌，双肺转移。院方考虑行根治性左肾切除术加术后靶向治疗不违反医疗常规，院方术前与患者及家属进行了手术方式、手术风险等的知情告知。

2．患者为RhD阴性血型，院方术前对患者特殊血型做了估计及准备，让患者自采血400ml及向医务处备案，并将可能的风险向患者及属进行告知。

3．院方手术见肾肿物与腹膜，脾脏血管关系密切，肿瘤表面血管迂曲。因肿瘤大，切开在开放状态下将肿瘤与粘连的腹膜及脾脏血管分离开，切除肿瘤。院方手术操作未违反医疗常规，术后出血属于难以完全避免的手术并发症。

4．患者2016-4-2818：50血压85/50mmHg，查血色素106g/l，院方建议密切观察，后血压一直较低，维持在70-90/40-60mmHg左右，脉搏增快，2016-4-2900:45患者出现躁动，面色及甲床苍白，张口呼吸等症状，至1:25遵医嘱查血常规，结果回报血色素53g/l，腹腔穿后考虑术后出血，急行手术探查止血，期间院方进行了生命体征监则，但血常规等检查欠及时，视为过失。

5．院方发现患者腹腔出血后，及时进行了手术探查、联系血源、输血等抢救措施，不违反诊疗常规。

综上，某肿瘤医院在对患者廉x林的诊疗行为中存在过失，该过失与患者的死亡之间有一定关系，影响了患者的生存期，建议承担轻微责任。

六、鉴定意见

某肿瘤医院在对患者廉x林的诊疗行为中存在过失，该过失与患者的死亡之间有一定关系，影响了患者的生存期，建议承担轻微责任。”

三原告不认可鉴定结论，申请鉴定人出庭接受质询答复以下问题：

“一、1、院方针对患者廉x林的疾病状况及术前诊断，仅给出了一种治疗方案，即后腹腔镜下根治性左肾切除术，没有其他替代的治疗方案。该做法是否违反医疗常规？该种治疗方案对于患者廉x林而言，是否是最适合最有效的治疗方案？

2、患者廉x林被诊断为左肾癌、双肺转移，其检查结果显示肿瘤较大，院方最初采取的是后腹腔镜下根治性左肾切除术的手术方式，术中转开放的手术方式，实际上等于患者廉x林在手术过程中到了两次手术伤害。手术方式的转变，院方是否尽了告知义务？

3、院方在对廉x林进行术前检查时，就应该能够知道该肿瘤的大小，那么最初确定的采取微创的手术方式是否正确？即使在手术前，确定肿瘤的大小，那么在第一次微创手术时新发现了这个问题，鉴于廉x林的特殊血型，是否应该停止手术？在手术方式发生重大变化的情况下，是否应该告知家属？这种手术方式的临时改变，院方的术前准备工作是否充分，是否考虑到廉x林特殊血型的问题？

4、院方根本未尽到充分的告知义务，鉴定意见书认为院方履行了手术方式及手术风险的告知义务，其依据何在？（1）院方没有向患者及家属说明，患者当时的这种情况是否可以保守治疗，保守治疗后可能存在的情况是什么？生存期有多长等等？是否必须一定要进行手术治疗？（2）患者是RHD阴性血，针对这种特殊血型，院方应该对血型的特殊性、该血型的库存情况，以及手术中可能出现大出血情形，履行有针对性地告知义务。院方是否履行了该告知义务？

二、1、患者是RHD阴性血，针对这种特殊血型，院方应该对血型的特殊性、该血型的库存情况，以及手术中可能出现大出血情形，履行有针对性地告知义务，但院方仅告知“手术中可能出现大出血”，对这种特殊血型的患者如果出现大出血的情形，其面临的比其他非特殊血型患者更大的生命危险，院方是否履行了有针对性的告知义务？

2、院方所有的准备都是在微创手术的前提下做出的，那么在术中转开放的手术方式时，院方是否考虑到在手术方式改变的情况下，该特殊血型的患者是否需要重新做出术前准备工作呢？该鉴定意见也没有提及，其认为院方已经将可能的风险向患者告知的依据何在？

3、除了患者的自采血以外，院方针对可能出现的大出血是否有准备工作，是否有别于其他患者对血液的要求？虽然该特殊血型存量血较少，那院方在联系血液中心积极备血的同时，是否有组织健康人或者家属等进行献血？由于患者是死于低血容量休克，那么鉴定人应重点审查院方的术前备血、术后联系血源等抢救措施的及时性问题。如何得出抢救及时的鉴定结论？

三、该鉴定结论仅表述为“术后出血属于难以完全避免的手术并发症”，其并没有说明患者为什么会大出血、此类手术造成大出血的可能性是否很高等问题。

四、院方对廉x林进行后腹腔镜下根治性左肾切除术于4月28日16:00手术结束后，患者一直状态不佳，但医院并未及时重视并采取有效治疗。直到2016年4月29日凌晨3:30，中间间隔近12个小时，院方才发现廉x林有异常，又对廉x林采取紧急抢救手术“剖腹探查术”。院方对廉x林没有尽到足够的谨慎注意义务。鉴定结论中“欠及时”的说法极为不妥，应视为重大过失，鉴定人员作出“过失”的依据何在？

五、综观全部病历，无法得出院方“在发现患者腹腔出血后，及时进行了手术”的结论。而事实是，在患者廉x林“腹部已经充满血水”的情况下，院方才紧急采取的手术探查。院方是否联系了血源、是否及时联系了血源等情况，全部病历资料无法体现出来，司法鉴定结论依据何在呢？”

某司法鉴定中心派鉴定人出庭接受质询就上述问题答复如下：“一、1、关于“替代医疗方案”目前尚无明确的法律解释，我们认为医院为患者提供的医疗方案应该在医疗常规内。就本案而言，患者廉x林入院后经相关检查，入院诊断为左肾癌、肺转移，为转移性肾癌，根据诊疗指南，应采取综合治疗，即手术治疗和药物治疗。根据病历记载，院方对患者拟采取的医疗方案为手术治疗加术后靶向治疗，院方的医疗方案符合诊疗指南，该患者并无它替代医疗方案。

2、腹腔镜手术有其自身优点，如损伤小、出血少、恢复快，患者为RhD阴性血型，如能采取腹腔镜手术则对患者而言是有益的，术中见肿瘤大，中转开放的手术方式不违反常规，且院方术前履行了告知义务。2016年4月27日手术知情同意书记载“拟行后腹腔镜下根治性肾切除术（备开放）”。

3、患者为RhD阴性血型，该血型稀少，病历材料中体现了院方对该特殊血型及相关风险履行了告知义务。2016年4月27日病程记录载“患者为RhD阴性血型患者。该血源少，如术中及术后无足够血源，有可能危及生命，同时可术前自采血400ml，以防止术中出血。今日患者自采血，并向医务处备案。向患者及家属充分交待病情，患者及家属表示理解，并坚决要求行左肾切除术”。

二、1、患者为RhD阴性血型，院方对该特殊血型手术有可能危及生命的风险给予了告知。2016年4月27日病程记录载“患者为RhD阴性血型患者。该血源少，如术中及术后无足够血源，有可能危及生命”。

2、术前手术知情同意书记载“拟行后腹腔镜下根治性肾切除术备开放”，也就是说院方做了腹腔镜和开放手术的双重准备。

3、患者为RhD阴性血型，该血型稀少，术前院方备自采血400ml，向医务处备案，术后联系血源输血，并用尽了本院的血源。但由于该血型的特殊性，无足够的血源，导致患者死亡，该病案有其特殊性。

三、术中和术后出血是手术难以完全避免的，术前院方就该手术风险行了告知义务。经审查医院的手术记录，未见手术操作违反医疗常规。

四、我中心根据院方的护理记录、医嘱单等病历材料，分析院方存在“血常规等检查欠及时的过失”，该过失影响对患者病情的及早诊断，与患者的损害后果之间存在因果关系。

五、该段的分析说明，表示院方在发现患者术后出血后的医疗行为不违反医疗常规。关于联系血源的依据：2016-4-293:30抢救记录：患者于2016年4月29日零点45分出现烦躁，值班医师看过病人后，建议立即建立静脉通路，同时请ICU麻醉科会诊，ICU和麻醉科医师会诊后考虑术后血压低建议给予多胺对症治疗，血压稳定在80/50mmHg左右，同时配血因患者血型为RhD阴性，故输血科先给配200ml红细胞及200ml血浆，同时联系中心血站急配1000ml红细胞，同时给以万汶500ml扩容治疗。患者行剖腹探查止血术后转入ICU。2016-4-2915:20:34ICU查房记录：患者血压低，经补液扩容不能维持，BP:90/48mmHg，给予血管活性药物升压治疗，肖某主任医联系血库，要求输注A型RH阴性红细胞2000ml及A型RH阴性血浆1200ml。至3PM左右，已输入红细胞2000ml及血浆1200ml。约5PM患者白天血性腹引约3000ml左右，肖某主任医师再联系血库，要求再输注A型RH阴性红细胞2000ml及A型RH阴性血浆200ml，血库继续给予红细胞及血浆持续输注。”

被告认可鉴定结论及鉴定人的出庭答复意见。三原告认为鉴定人出庭答复意见未能对鉴定结论作出合理解释，不应予以采信，并申请重新鉴定。经审查，三原告的重新鉴定申请不符合《最高人民法院关于民事诉讼证据若干问题的规定》第二十七条之规定，故对其重新鉴定申请，本院不予准许。

诉讼过程中，三原告提交辽宁省医疗门诊收费票据、病历、辽宁省医疗住院收费票据、中央医疗门诊收费票据、某肿瘤医院住院预交金收据，证明医疗费支出。被告认可其真实性，但不认可关联性。

本院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，经北京某司法鉴定中心鉴定，被告存在血常规等检查欠及时的过错，该过错与患者廉x林死亡之间有一定关系，影响了廉x林的生存期，建议承担轻微责任。该鉴定意见系有资质的鉴定机构依据法律规定作出，鉴定程序合法，鉴定结论明确，三原告虽不认可，但未提供证据予以反驳，故本院采信该鉴定结论，确定由被告对三原告的合理损失按照10%的责任比例予以赔偿。

关于医疗费，患者廉x林2016年3月31日在辽阳市中心医院以及2016年3月31日至2016年4月14日期间在中国医科大学附属某医院花费的医疗费与被告肿瘤医院的过错医疗行为无关，故对此部分医疗费，本院不予支持。对患者在被告花费的门诊费用，被告应按责任比例赔偿。对患者在被告花费的住院费，虽尚未结算，但三原告认可被告主张尚欠付医疗费38941.32元的事实，且同意在本案中一并处理，本院对此不持异议。经核，将患者欠付的医疗费折抵后，三原告还欠付被告医疗费31530.41元，该笔费用本院将在赔偿总额中一并扣除。

关于误工费，三原告主张于法有据，并提交了相应证据，故对此项诉讼请求，本院予以支持，确定由被告按责任比例赔偿。

关于护理费，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。三原告未提交证据予以证明，故对此项诉讼请求，本院不予支持。

关于丧葬费，丧葬费按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。三原告主张于法有据，且主张金额不高于法律规定，本院确定由被告按责任比例赔偿。

关于被扶养人生活费，根据法律规定，被扶养人是指受害人依法应当承担扶养义务的未成年人或者丧失劳动能力又无其他生活来源的成年近亲属。而本案中，三原告提交的证据不能证明廉x兴和边x荣无其他生活来源，故对该项诉讼请求，本院不予支持。

关于死亡赔偿金，患者廉x林于1967年7月22日出生，死亡时49周岁，结合三原告提交的证据可以证明廉x林在城镇居住生活，故本院确定由被告按照2017年度北京市城镇居民人均可支配性收入62406元的标准，计算20年，再乘以10%的责任比例予以赔偿。

关于廉x林亲属办理丧葬事宜支出的交通费、餐费和住宿费，三原告主张于法有据，并提交了证据予以证明，故本院对该三项诉讼请求，本院予以支持。但对未显示时间的交通费发票的关联性，本院不予认可，对此部分交通费，本院不予支持。经核，本院予以认可的交通费票据金额总计6468.5元。

关于精神损害抚慰金，三原告主张于法有据，但主张数额过高，对过高部分，本院不予支持。

判决如下：

一、被告某肿瘤医院于本判决生效后十日内赔偿原告边x荣、廉x兴、廉x误工费三百五十元、丧葬费四千一百二十六元、死亡赔偿金十二万四千八百一十二元、交通费六百四十七元、餐费十元、住宿费四十二元、精神损害抚慰金一万元，扣除原告边x荣、廉x兴、廉x欠付被告某肿瘤医院的医疗费三万一千五百三十元，被告某肿瘤医院应向原告边x荣、廉x兴、廉x支付十万零八千四百五十七元；

二、驳回原告边x荣、廉x兴、廉x的其他诉讼请求。

术后出血血常规不及时医疗事故损害