车祸脑出血血肿清除术医疗事故损害

2013年10月21日，夏某因车祸脑出血去骨瓣减压术后半年至某医院就诊，于10月31日行颅骨修补术，术后出现脑出血，于11月1日行脑血肿清除术，11月14日死亡。原告认为某医院诊疗行为存在过错，导致夏某死亡，某医院不认可原告该事实主张。

本院组织双方当事人进行立案前鉴定期间，原告申请就某医院对夏某的诊疗行为是否存在过错，如存在过错与夏某死亡之间有无因果关系及参与度进行司法鉴定。双方共同选定北京某司法科学证据鉴定中心进行上述鉴定。2017年3月6日，该鉴定中心出具的《司法鉴定意见书》，认定：某医院在对夏某的诊疗过程中存在过错，与夏某死亡具有一定的因果关系；医疗过错与损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要至同等因果关系程度范围。

上述鉴定意见书作出如下分析说明：1．审查送检病历资料，2013年10月21日夏某因车祸脑出血去骨瓣减压术后半年，为行颅骨缺损修补术收住某医院，结合其病史、入院查体等结果，医院给予颅骨缺损、下肢静脉血栓形成的初步诊断成立。从病史显示，本案患者既往约半年前因交通事故致脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、枕骨骨折，临床予以硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术，而本次入院医院给予基底节区出血(术后)的初步诊断欠准确。

2．送检病历资料显示，2013年10月31日医院对患者实施颅骨修补术，术后次日复查CT示手术部位脑出血，破入脑室，给予急诊行脑血肿清除术。对此问题本次鉴定具体分析如下：

(1)本案患者既往因交通事故致脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、枕骨骨折，予硬膜下血肿清除+去骨瓣减压术，术后行康复治疗半年，本次入院查体示神清，言语功能受损，双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，眼动充分，右侧肢体肌力IV级，左侧肢体偏瘫，肌力1级，左侧肢体肌张力高，病理反射阳性。就其病史及入院查体等情况具有行颅骨修补术的适应证。患者术后出现颅内出血属于该手术可以预见但难以完全避免的严重并发症，其术后出现该并发症具有多种危险因素：

①患者病史显示，2013年4月23日因交通事故受伤，临床予以急诊行手术治疗，术中去除骨瓣12×12cm，硬膜下血肿量约50ml，出血量较大，右额、颞叶脑挫裂伤较重；本次鉴定复阅患者颅骨修复术前(2013年10月22日)头颅CT片，可见双侧脑室明显扩张，右侧额、颞叶大面积脑组织缺损、软化灶形成。上述手术记录及影像片提示患者原始颅脑损伤严重，手术去除骨瓣范围大，同时清除破碎的脑组织，术后继发脑积水病情，硬脑膜与周围组织粘连重，增加临床颅骨修补手术的操作难度。②病历资料显示，患者颅脑损伤术后出现下肢静脉血栓形成，给予抗凝治疗，抗凝药物应用对患者凝血功能的长期影响作用，增加术后出血的风险性以及出血后控制的难度。③现有病历资料显示，患者自身具有多年高血压病史，对心脑血管系统的影响，血管壁弹性减弱，脆性增加；此外，患者颅脑损伤术后，术区脑组织疏松软化，颅骨修补手术牵拉硬脑膜等操作易致新生血管破裂出血。

(2)送检病历资料显示，患者既往颅脑损伤术后出现下肢静脉血栓，临床给予口服抗凝治疗，本次入院病历记载2013年10月23日医院嘱患者停用，符合患者病情治疗要求。病历资料显示，医院于2013年10月21日下达凝血四项检查医嘱，并于当日执行，但现有送检材料中未见患者该凝血功能检查结果报告单。医患意见陈述会时医方陈述该报告单未能及时收入病历中，具体客观事实情况需由法庭审理明确。

可以说明的是，2013年10月31日“围麻醉期访视单”中可见凝血功能正常、PT17．4s、APTT43s、Fib3．68g／L的记载。从该结果显示，患者PT值超过正常参考值(11—15秒)，APTT值亦在正常参考值高限(25～43．5秒)，而医院病历资料中，患者停用后进行颅骨修补术前未见给予凝血功能复查的医嘱记载，提示医院在对患者术前凝血功能检查方面存在不足，对术后出血风险的防范具有不利影响。

(3)送检病历2013年10月31日手术记录显示，医院对患者实施颅骨修补术，术中在分离过程中假性硬脑膜破裂，行破裂口修补缝合。患者术后麻醉清醒返回病房，术后第二天查房示嗜睡，血性引流量500ml，复查CT示手术部位出血(70ml以上)。

本次鉴定复阅2013年11月1日头颅CT示患者右侧额颞部手术区大片颅内高密度影，出血破入脑室，就其出血量而言应考虑术区血管破裂的因素，结合手术记录记载术中分离过程中假性硬脑膜破裂的情况，考虑患者术后颅内出血与医院手术操作不当具有一定相关性。

(4)鉴于患者自身具有术后出血的多种危险因素，术后围手术期的观察具有重要意义。审查送检病历资料，2013年10月31日和11月1日医院病房护理记录(神经科)显示给予一级护理，每小时巡视患者，观察病情变化，但该病房护理记录中未见每小时巡视患者时具体情况的记载；同时，在该两日的病房护理记录中均可见有瞳孔异常的记录，但缺乏具体情况及处置的描述。此外，医院病程记录中在颅骨修补术后于次日查房时患者已呈现嗜睡状态，大量血性引流液(500ml)，复查头颅CT已呈现大量颅内出血改变。因此，就现有材料提示医院在患者颅骨修补术后围手术期的观察和护理过程存在不足。

送检病历临时医嘱显示2013年10月31日11：30医院下达头颅CT平扫医嘱，执行时间为11：30。但现有病历材料中未见当日患者行头颅CT检查的影像片和报告单。送检病历中见报告日期为2013年11月4日，登记日期为2013年11月1日的影像检查报告单，影像所见右侧顶叶、两侧脑室后角及左外侧裂旁可见高密度影，桥脑右侧、右侧颞、枕、额、顶叶片状低密度灶，右侧脑室扩大。但医院病历材料中未见2013年11月1日下达头颅CT检查的医嘱记载。因此，上述材料提示医院在颅骨修补术后头颅CT检查医嘱的实际执行时间与病历记载不符，存在延迟，对患者颅内出血病情的早期发现亦具有不利影响。

3．病历资料记载，2013年11月1日医院在发现患者颅内出血后予以急诊行脑血肿清除术符合患者病情治疗需要。术后病历显示患者意识较前转清，病情趋于平稳。2013．11．07病历记载患者发热，肺部感染重，给予更换抗生素。2013．11．08患者突发癫痫，复查头颅CT片显示，颅内出血大部分予以清除，但双侧脑室扩张明显，右侧额、颞、枕叶大面积软化灶。此后患者意识转差，病情逐渐加重，并于2013年11月11日出现心跳停止，经抢救后处于深昏迷状态。2013年11月13日病程记载患者无自主呼吸，呼吸机机控呼吸，双侧瞳孔散大，对光反射消失，头颅CT显示患者脑组织肿胀明显，脑室受压消失，右侧额、颞、枕叶可见片状高密度影。最终于2013—11—14家属商议后停止使用呼吸机及升压药物，患者死亡。患者死亡后未经尸体解剖检验，本次鉴定无法从法医病理学角度明确患者死亡原因，亦无法对于患者颅内病变的具体情况等问题予以明确，仅能在现有临床资料基础上进行有限分析，对本次鉴定完整评价医院的诊疗行为及诊疗行为与患者最终死亡结果的因果关系具有一定不利影响。

从上述患者术后病情变化情况提示，患者颅骨修补术后出现颅内出血，行血肿清除术后病情一度趋于稳定。但患者自身原始颅脑损伤重，多发软化灶形成，继发脑积水病情，已存在较为严重的神经系统功能障碍，在发生颅内出血等病情变化时的恢复能力有限。从患者术后多次复查头颅CT片显示其颅内出血有逐渐增多情况，考虑存在慢性渗血，与其自身长期应用华法林影响凝血机能亦具有一定相关性，进一步加重患者神经系统功能障碍。患者术后发生肺部感染、电解质紊乱以及癫痫发作等多种病情亦属于神经外科术后患者常见又难以完全避免的并发症，进一步加重患者颅内病变程度，其临床治疗难度大，预后不良。最终患者因中枢神经系统功能障碍致多脏器功能衰竭死亡。

4．对于医患意见陈述时患方争议的相关医生资质问题不属于法医学鉴定范畴，需由法庭进一步审理明确。

综上所述，某医科大学某医院在对患者夏某的诊疗过程中，就患者病史及相关检查结果显示具有行颅骨修补手术的适应证，医院在给予患者停用药物1周后行颅骨修补手术符合患者病情治疗要求。患者术后出现颅内出血属于可以预见但难以完全避免的并发症范畴，其自身具有发生该并发症的多种危险因素。但医院在颅骨修补术前在患者停用后对其凝血功能的检查方面存在不足；患者出现颅内出血应考虑术区血管破裂因素，与医院手术操作不当具有一定相关性；就现有材料难以充分体现医院在颅骨修补术后对患者围手术期的观察和护理方面符合规范要求，术后复查头颅CT的实际执行时间与医嘱执行时间不符，存在延迟。上述说明医院在诊疗过程中存在过错，与患者颅骨修补术后发生颅内出血并最终死亡结果具有一定因果关系。

本案因果关系程度评定需要考虑因素有：

(1)本案患者自身存在多种发生颅骨修补术后颅内出血的危险因素，临床手术操作具有相当难度；(2)医院在诊疗过程中存在的过错因素；(3)患者自身原始颅脑损伤病情重，对其病情预后具有不利影响；(4)患者死亡后未经尸体解剖检验的不利影响。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：医院医疗过错与被鉴定人死亡结果的因果关系程度，从法医学立场分析介于次要～同等因果关系程度范围。患者死亡后未经尸体解剖检验的责任归属需由法庭审理明确。

诉讼中，原告就上述鉴定意见向鉴定人提出书面质询，鉴定人就原告质询问题进行了书面回复。此后，原告又申请鉴定人出庭接受质询，鉴定人按照本院通知到庭就原告提出的相关专业问题进行了答复。

针对上述鉴定意见及鉴定人相关书面及出庭答复，原告与某医院均发表了质证意见：

原告认为：1、在隐匿、销毁检查结果报告单后，某医院在“围麻醉期访视单”中将凝血功能改写为正常。某医院补充提交的化验单不应该作为鉴定依据使用，同时作为证据可以证明病历中的数值被修改，病历不真实。某医院存在医疗过错，患者手术不是急诊手术，可以选择一个时间做，这个时候查出凝血功能异常，应该在凝血功能正常后再进行手术。根据相关法律规定，某医院存在修改病历情况，属于实质性修改，符合终结鉴定条件，应该由某医院承担相应不利后果，不利后果应该是其承担全部责任，不应该参考鉴定意见。

2、结合鉴定意见书，鉴定机构认定某医院责任过于轻微，鉴定意见书中认定医院手术操作不当，患者术后颅内出血，不是单纯因为凝血功能障碍导致的出血，是手术操作止血不充分出血的问题。如果手术止血不充分就不应该继续往下做手术，但是鉴定意见书中没有提及，所以根据鉴定人出庭陈述，应该加重某医院的责任。

3、鉴定人出庭时陈述患者不排除肺栓塞的情况，但是鉴定意见书中没有提及肺栓塞，属于鉴定人的过错。本案患者的临床表现不符合肺栓塞的症状，不认可鉴定人说法。

某医院认为：鉴定意见中关于过错有相应分析，患者死亡后没有尸检，影响死亡因果关系的鉴定，不能排除死亡原因是肺栓塞，这种情况下死亡因果关系不明，应该做出对患方不利的认定。关于原告化验单的质疑，质询谈话鉴定人已经进行了充分解答。质询谈话中鉴定人回答手术禁忌症不仅是靠凝血四项评定，还需要结合全身情况综合判断，另外，在对凝血四项检测结果的回答中陈述，当凝血四项结果发生变化，鉴定意见不一定发生变化，并最后确定在本案而言没有足够证据证明发生了变化，关于原告的疑问鉴定人已经进行了答复。

鉴定人明确认定患者的损害后果是出血，出血的原因是手术操作止血不充分，基于这一点，鉴定机构认定医院存在诊疗过错，鉴定机构明确患者术后颅内出血不是凝血功能障碍导致的出血，所以原告提及的报告单检测问题对本案结果没有影响。鉴定机构认定医院有过错，是手术操作止血不充分，鉴定报告分析了手术操作的难度，手术出血是手术的并发症，故医院不应该承担过错责任。鉴定机构在认定医院存在过错的情况没有考虑患者未进行尸检，不排除肺栓塞疾病的可能性，认定责任程度过高。如果是发生肺栓塞，在临床上也仅仅是轻微责任。

本院认为：根据相关司法解释规定，人民法院委托鉴定部门作出的鉴定结论，当事人没有足以反驳的相反证据和理由的，可以认定其证明力。在诉前鉴定程序中，应原告申请，经双方当事人共同选定鉴定机构，本院依法委托相关鉴定机构对某医院的诊疗行为是否存在过错等事项进行司法鉴定，鉴定机构已经作出鉴定意见。针对当事人异议，鉴定机构进行了书面答复，鉴定人应原告申请到庭接受了质询。关于鉴定意见提及的尸检问题及原告主张的篡改病历等问题，本院分析如下：

1、关于2013年10月21日凝血四项检测报告的问题，本院认为，被告对该报告未能及时归入患者病历档案进行了解释；原告认可该报告真实性，且原告根据该检测报告主张检测结果显示患者当时凝血功能异常，对于原告该项事实主张，鉴定意见明确予以了认定；因此医院未将该检测报告及时归入病历档案虽不符合相关规范，但是并未影响本院对原告上述事实主张的认定，故该检测报告可以作为认定本案事实的依据。根据鉴定意见分析，患者颅脑损伤术后出现下肢静脉血栓形成，给予抗凝治疗，抗凝药物应用对患者凝血功能的长期影响作用，增加术后出血的风险以及出血后控制的难度；患者住院后医嘱停用，且停药前凝血四项检测结果异常；

本院认为，在此种情况下，医院在决定为患者实施相关手术前更应当通过凝血四项复查等手段对患者凝血功能进行评估，医院未进行相关复查存在明显过失。原告主张《周麻醉期访视单》凝血四项检测PT值存在伪造、篡改情况，被告解释称《周麻醉期访视单》凝血四项检测PT值系填写错误，相关医生错将报告中临近一行的检测数据当作PT值，根据现有证据本院难以认定被告系故意伪造、篡改病历记录，且本院已经根据查明的案情认定被告在术前未复查患者凝血四项属于明显的诊疗过失，故该项争议不影响对本案基本诊疗事实及医疗损害责任的认定，原告以此要求某医院承担全部责任的主张缺乏依据，本院不予采纳。

2、关于患者死后未经尸检的问题，在医院相关死亡讨论中均未提及患者可能存在肺栓塞病情，患者临床死因诊断为脑疝，原告明确表示认可该死因诊断，医院现关于患者不排除肺栓塞死因的主张缺乏依据；在患者亲属对医院临床死因诊断没有异议的情况下，患者亲属没有申请进行尸检符合常理；故本院认为患者死亡后未经尸检一项不应当作为评定本案因果关系程度时的考虑因素，鉴定意见根据现有病历材料等作出的责任评定意见具有可采性，某医院关于未尸检应作出对患方不利认定的主张缺乏依据，本院不予采纳。

综上，鉴定意见及其相关答复意见在逐项分析评价某医院诊疗行为的基础上认定了某医院诊疗行为是否存在过失及其与患者死亡之间是否存在因果关系及其具体程度，鉴定意见理由、依据较为充分。原、被告双方均未提供充分有效证据证明其相关异议主张，涉诉鉴定意见制作程序合法，现没有足以反驳该鉴定意见的相反证据和理由，故本院对上述鉴定意见予以采纳。

根据法律规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。本案中，结合鉴定意见及上述分析意见，本院酌定某医院对本院认定的上述患者死亡相关合理损失承担50%的赔偿责任。患者经医治无效死亡，原告作为患者近亲属必定遭受了巨大的精神痛苦，且患者死亡与某医院诊疗行为之间存在一定程度的因果关系，故原告关于精神损害抚慰金的主张符合法律规定，具体数额由本院根据某医院过错程度等酌定。

判决如下：

一、本判决生效后十日内，被告某医科大学某医院赔偿原告李某医疗费67105.48元、住院伙食补助费625元、护理费1875元、交通费336.25元、住宿费276元、死亡赔偿金（包括被扶养人生活费）630777.86元、丧葬费25399.75元、病历复印费41元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费用6950元，以上合计783386.34元。

二、驳回原告李某的其他诉讼请求。

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