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保险公司以未如实告知“便血”病症为由拒绝赔付是否成立？

更新时间：2022-10-05

聂某芳在某保险公司处投保“人保寿险关爱百万医疗保险”，被保险人为祝某峰。保险合同生效日为2020年12月31日零时零分，保险期间为1年。 2021年2月3日，祝某峰主诉“腹泻、暗红色血便4个月”在惠州市中大惠亚医院入院治疗，该院《24小时内入出院记录》载“现病史：患者4个月前始无明显诱因出现腹泻，暗红色血便，伴里急后重感，有排稀烂便，无伴腹痛、腹胀、恶心、呕吐”等。后经医院确诊为直肠癌(cT3-4aN2MOIIIC期)，先后共十二次在中山大学附属第六医院住院治疗。保险公司以聂某芳、祝某峰不如实告知“便血”病症为由拒绝赔付。双方引发本案诉讼。一审法院审理认为，根据某保险广东分公司的举证情况，某保险广东分公司的销售人员并未就被保险人应如实告知的详细内容和未如实告知的后果作出足以让被保险人理解的询问；且病历材料的“患者主诉”不同于医院直接采取医学检查措施后得出的检查或诊断结果，准确性可能受到患者陈述的精准性及医生理解、总结患者陈述情况的影响，而祝某峰首次诊治以及确诊直肠癌的时点均在涉案保险合同生效之后，从现有病历材料并不足以推断聂某芳、祝某峰具有隐瞒病症的主观故意，现某保险广东分公司亦未能举证祝某峰投保前有其他疾病，故某保险广东分公司拒绝赔付的理由不能成立。一审判决后，保险公司不服上诉至广州中级法院。二审法院认为，根据法律、司法解释的规定，我国现行法律规定采用的是询问告知模式，即由保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问，投保人就询问的问题进行如实告知，投保人告知的范围仅限于保险人询问的问题。在本案中，某保险广东分公司主张祝某峰在投保前有“便血”症状未进行如实告知。因此，某保险广东分公司应举证证明在投保时曾对祝某峰询问了是否“便血”的症状，只有在某保险广东分公司提出询问的前提下，祝某峰才负有相应的告知义务。案涉保险合同通过电话营销方式进行投保，根据某保险广东分公司提交的电话销售录音以及文字版资料，销售人员致电给祝某峰核实健康情况的电话时间为两、三分钟，销售人员却一次性问祝某峰是否患有良/恶性肿瘤、脑中风、脑瘤等过百种疾病或症状，在各类疾病、症状的询问中未作停留，既未问清楚对方是否已听清楚问题，也没有给予祝某峰充分思考、确认的时间。因此，祝某峰在客观上在电话中无法短时间内仔细对过百种疾病、症状进行一一甄别，然后作出回答。因此，仅凭某保险广东分公司所提交的电话销售录音，不足以证明某保险广东分公司在投保时已明确向祝某峰询问了是否有“便血”的症状。二审法院驳回保险公司的上诉请求。案例索引自(2022)粤01民终9590号。