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未到保险公司指定医院治疗拒赔合法吗？

更新时间：2024-04-18

肖某投保的《百万医疗保险》约定：在合同有效期内，保险人承担给付一般医疗保险金和恶性肿瘤医疗保险金的责任。认可的医院为国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上的公立医院的普通部。保险期内，肖某在四川某三甲医院诊断为急性T淋巴母细胞性白血病。治疗记录显示，医院对肖某采用了两种不同的化疗方案，效果都不理想，急需进行骨髓移植，而当时该院等待骨髓移植的其他患者较多，如不及时实施手术则极易错过最佳诊疗时机。肖某遂前往河北、北京的两家血液病专科医院检查治疗，避免了病情恶化。之后，肖某就医保报销后自费支出的30余万元费用请求理赔。保险公司以河北、北京两家专科医院不是二级或二级以上的公立医院为由拒赔。肖某遂诉至法院。法院审理认为，肖某身患重大疾病，在保险合同认可的医院就诊入院后，因医疗资源比较紧张，如不及时完成骨髓移植，则有威胁生命健康的风险。其因病情危急转入的血液病专科医院，虽然并非保险合同约定的医疗服务机构，但能够为患者提供急需的医疗救治，肖某转院具有紧迫性与合理性，属于“因情况紧急必须立即就医的”情形。而且，保险公司也未提供证据证明肖某在其他医院就诊过程中所支出的费用存在价格明显高于同类用药和过度医疗的情况。据此，一审法院判决保险公司按照保险合同的约定向肖某支付保险赔偿金。宣判后，保险公司提起上诉。二审法院驳回上诉，维持原判。（来源上海金融法院）