【当事人信息】

原告：王某某，男，系本案被保险人

委托诉讼代理人：朱学贵，甘肃祁峰律师事务所律师

被告：某保险公司

委托诉讼代理人：马某某，系该公司员工

【案情简介】

2017年3月25日，原告王某某在被告保险公司处投保了终身寿险加重大疾病保险及住院费用补偿医疗保险等人身保险，该保险合同于2017年3月25日生效，2023年5月10日，原告因不稳定性心绞痛在某人民医院接受治疗，住院期间花费共17274.09元，经农村合作医疗核保支付原告8773.81元，剩余部分费用8500.28元与被告保险公司协商无果后，遂引发此诉。

【代理意见】

本案争议焦点为：

一、本案被告是否应对原告的医疗费用承担保险理赔责任。

对于被告保险公司是否应承担保险理赔责任，被告保险公司以原告投保前存在疾病病史，而原告在投保时未如实告知为由拒绝理赔，朱律师根据《中华人民共和国保险法》的相关规定，提出保险公司对该保险合同没有尽到告知义务，该保险合同是双方于网上签订的，被告公司未将相应的格式条款内容进行提示和说明，因此被告公司不能以原告未在签订合同前如实告知疾病史为由拒绝赔付保险金。且该保险合同签订已经超过七年，根据《保险法》相关规定，合同成立之日起超过两年的，保险人不得解除合同，被告公司提出解除案涉保险合同是违背诚实信用原则的，案涉合同应当继续履行，且被告公司应当承担保险金给付责任。

二、被告应承担的具体数额。

被告公司主张根据保险条款规定，即便被告公司应当承担理赔责任，也应当按照合同中约定的在被保险人获得针对该医疗费用的补偿、赔偿后，按照余额部分承担80%的理赔责任，即6800.22元。对此朱律师认为，根据《中华人民共和国保险法》相关规定，指出被告公司在合同签订时对免除条款没有尽到提示义务，也没有作出足以引起投保人注意的提示，对未作提示或明确说明的，该条款不产生效力，因此被告公司按照80%的比例进行赔付的主张是不合理的，会严重的损害当事人的利益。因此被告应按照保险合同所约定的保险费进行理赔，即8500.28元。

【裁判结果】

1.判令被告保险公司赔付原告王某某医疗保险金8500.28元，于判决生效后三十日内履行完毕。

2.案件受理费由被告承担。

【释法明理】

《中华人民共和国保险法》第十六条第一款规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。《<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条第一款，投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

上述法律法规表明，在签订保险合同时，保险人对保险合同内的格式条款，需要进行详细的提示和说明，若未尽到提示和说明义务，在保险赔付费用产生后，不得以相关格式条款为由拒绝赔付。

《中华人民共和国保险法》第十七条第二款，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。《<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第九条第一款，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。

根据上述法律法规，保险条款中关于保险金比例赔付的约定属于“免除保险人责任的条款”，对相关的免责条款，保险人在签订保险合同时未进行提示和明确说明的，免责条款不产生效力。

【律师建议】

发生保险事故以后，投保人及受益人应当及时向保险人报案并提出理赔请求，在保险人拒赔的情况下，应当及时寻求律师提供法律帮助，以维护自己的合法权益。