出生证明书写中存在的问题

　　《出生医学证明》是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的证明，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍、取得公民身份证号码的法定医学证明。各地卫生行政部门要充分认识《出生医学证明》作为“人生第一证”的重大意义[1]。出生证明是护理文件内容之一，它记载了婴儿出生时的事实。体现了医院的质量和管理水平，是护理质量管理的重点之一。而《出生医学证明》是护理文件中特殊文件书写，是关系到每个人的身份，是一份法律文件。我院自2008年12月底实施出生证明管理新方法，出生证明书写质量有了很大的提高，但仍存在一些问题。本文对2008年7月—2009年6月出生证明书写质量现状进行分析，意在进一步提高书写内涵质量。

　　1 方法

　　抽查2008年7月—2009年6月分下半年与上半年两组，对照组是2008年7—12月出生证明736例，错误61例，错误率8.29%;改进组是2009年1—6月出生证明545例，错误11例，错误率2.38%，改进组有很大的质量提升。

　　2 存在问题

　　2.1 出生证明记录单 (1)记录遗漏主要表现在：①出生时间;②顺产、剖宫产;③畸形;④性别。 (2) 记录差错主要表现在：①出生时间为非北京时间;②体重不符;③畸形选项不符。

　　2.2 出生证明打印单 (1)记录书写不规范、字迹潦草、涂改、误看误打印。(2)记录差错，引起误打的主要表现在：①出生时间与实际不符;②体重不符; ③急诊病人提供信息错误，父母姓名颠倒或者 用曾用名，引起误打印。 ④护士不固定，业务不熟悉，打印设备不相对固定，引起误打印。 ⑤病人及家属不重视，填写出生证明申请单草率，与实际不符，引起误打印。

　　3 原因分析

　　3.1 护士意识观念薄弱 在医疗诉讼实行举证倒置后，出生证明成为医疗事故鉴定中重要的材料。出生证明书写作为护理文件书写之一，起着非常重要的作用。目前，一些护理人员在工作中只注重治疗和技术操作的完成，忽视记录的重要性，把记录遗漏、差错、涂改等看作小事。

　　3.2 护士责任心不强 有些护士在填写出生证明记录单时没有核对父母的有效证件，只保证出生证明单的填满而非实质性内容，从而让其内容与实际信息不符。

　　3.3 护理人力资源紧缺 护士承担超负荷的工作，特别是夜班时工作中忙于应付各种医嘱常规治疗护理，而忽视了记录的规范性有效性。

　　3.4 护士业务不熟悉，综合素质参差不齐 导致考虑问题简单，书写水平低，字迹潦草。

　　4 对策

　　4.1 加强法制教育，强化风险意识 法律是人们行为规范的准则，作为一名护士必须学法、知法、懂法。因此，护理部应经常组织有关的案例，定期分析、讲解，引以为戒。[page]

　　4.2 加强责任管理，增强责任心 护理管理者的责任在于可持续改进质量品质。因此护理部应强调三级质控，层层把关，并且重视环节质量，护士之间互相把关，发现问题及时纠正。护士长、护理部不定期检查文件书写质量，及时指出不足，提出改进方案。同时严格制定考核标准，加强处罚力度改变工作中的不良作风，增强责任心。

　　4.3 加强业务培训，提高书写水平 首先要求护理人员特别是新职工经常学习医院制定的《护理病历书写规范》，掌握文件书写的要求及质量标准，其次，护理部及病区护士长应抓好全科室的业务学习，同时鼓励护理人员参加各种理论的学习，不断充实自己，提高自己的专业水平。

　　4.4 探索新方法，减少书写失误 在护理人员普遍不足的今天，护理人员应积极寻求新的方法做到书写时能节省时间，又能保证质量。如，数字式选项书写用于一般护理记录单，能节省时间[2]。同时加强门诊孕妇学校的要求，希望病人在住院时提供有效的信息。现最有效的方法是在打印前再次核对父母身份证的复印件，禁止听写病人信息，是减少错误率的关键。

　　5 讨论

　　护理文件中出生证明单记录是反映婴儿最基本的出生状态，不认真记录、漏记、错记等均可能造成严重的后果。如家长领取了一份错误的出生证明，那么将来有一天为孩子报名学习、买房时是一张废纸，那时必须重新申办，麻烦不少。虽然医务人员在书写婴儿出生时间、性别、体重等看似简单却非常关键，因为它反映了医务人员对病人文件书写规范性、真实性是医疗纠纷的焦点[3]，尤其男女性别错写更是发生医疗纠纷时的不利证据。

　　出生证明记录单和出生证明打印单是婴儿在住院期间护理过程中的客观记录。它书写的完整性、真实性至关重要，同时也反映了医务人员责任心和工作能力。如果护士责任心不强，观察不仔细，核对不及时会造成差错，成为纠纷的隐患。