胃癌吻合口瘘医疗事故损害

原告诉讼请求:判决两名被告共同承担赔偿责任:1、医疗费339482.38元(41092.44元+3938.02元+11410.40元+283041.52元)、护理费11552.22元(52707÷365×80,一级及重症监护35天,二级护理10天)、住院伙食补助费4500元(45天×100)、死亡赔偿金37342元×13年=485446元、丧葬费34546.5元、精神损害赔偿金158928元(26488元×6年)、交通费5525元、营养费4500元(45天×100)、病历复印费140元,以上共计1044620.1元,两名被告共同承担50%的赔偿责任计算为522310.05元,原告请求总计522310.05元+尸检费19500元+鉴定费24000元=565810.05元。2、被告承担本案诉讼有关费用。事实和理由:2018年9月4日,患者王某以胃窦癌为主要诊断入住被告XX1医院普外科病房,2018年9月13日18:30分开始为王某行胃癌根治术,术者为XX1医院医生张XX和XX医院医生王XX,手术于当晚21:50分结束,术后陆续出现腹腔积液感染、低蛋白血症、切口感染渗出、呼吸衰竭等系列病情,2018年9月22日XX1医院向家属告知患者病危并建议转往上级医院继续治疗,遵XX1医院建议当日9:52分从XX1医院出院转往XX经济技术幵发区中心医院,10:14分入住医院ICU病房,行气管插管呼吸机辅助呼吸等系列抢救治疗,经该院普外科会诊后考虑患者腹腔病情复杂,病情危重,建议转上级医院治疗。当即开始转往被告XX医院,于当日21:35分转至入住XX医院重症监护病房ICU,入院查体体温38.6°C,腹部膨隆,全腹压痛和反跳痛均阳性,腹壁紧张,腹腔引流物混浊等,行呼吸机机械通气、抗炎对症等治疗,一直到2018年9月25日王XX医生为术者为王某行剖腹探查、腹腔脓肿清除引流、胃十二指肠吻合口修补造瘘术,术中见胃十二指肠吻合口后壁破裂,腹腔大量积脓,术区及小肠广泛粘连,清除积脓,分离粘连,破裂吻合口内留置T管一枚,4-0可吸收缝线间断缝合吻合口,术毕返回ICU,进行高级生命支持、床旁血滤、抗炎、补液等治疗,呈昏迷状态,贫血、低蛋白血症、凝血功能明显异常,一直未得到有效纠正,后期出现脑梗塞及脑出血,王某于2018年10月18日21:50濒死救治无望的情况下出院转往当地被告XX1医院,于2018年10月20日4:00死亡。XX大学法医司法鉴定中心于2018年11月29日出具鉴定意见,认定:“王某系因胃癌扩大根治术后,发生胃十二指肠吻合口破裂,继发化脓性腹膜炎、支气管××、并加之脑动脉硬化性出血性脑梗死而死亡。”原告认为王某的主要死亡原因系被告的过错导致,应当对原告的死亡后果承担相应赔偿责任。

被告XX医院辩称,患者王某2018年9月22日入我院,入院之前在XX当地医院发生的医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费和交通费与我院无关,请求法院予以扣除。在我院住院之后发生的费用,包括医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害赔偿金、交通费、尸检费、鉴定费等,同意按照鉴定意见中两家医院共同承担50%责任中的轻微责任10%,承担以上的费用。另外,原告方主张的精神损害抚慰金主张过高,辽宁省最高为5万元。

被告XX1医院辩称,一、答辩人在诊疗过程中没有违反诊疗规范,无过错,导致王某死亡系由自身疾病引起的,患者死亡是自身疾病发展的必然结果,答辩人对北京XX【2019】临鉴字第081号司法鉴定意见书有异议。答辩人不同意按081号司法鉴定意见书承担赔偿责任。理由如下:1、王某在答辩人处诊疗,入院诊断、检查、治疗过程是及时的、科学的、合理的、不违背诊疗常规的,答辩人无过错责任。患者王某,男,67岁,因“胃窦癌”于2018年9月4日入院,住院后该病人在我院有能力做手术的情况下,家属强烈要求外请专家。经我院与XX医院专家联系并同意后,于2018年9月13日在全麻下行胃癌扩大根治术。术前已告知手术相关风险,并得到家属确认签字。手术时间:3小时20分,术中输注红细胞悬液2U。术后诊断:1.胃窦癌(T4N1M0),2.肺气肿,3.偶发房早,4.双肾囊肿,5.右侧多发陈旧性肋骨骨折。术后给予监测生命体征、胃肠减压,应用营养支持、维持水电平衡、预防感染、抑酸、保肝等药物治疗。术后治疗积极、诊断正确,用药合理,并经过全院会诊。术后第1-8天患者状况很好,术后第9天(2018年9月22日晨)病人出现,呼吸困难、不能言语,结合肺气肿病史及手术创伤,诊断:呼吸衰竭。答辩人发现病情加重(呼吸困难、不能言语),及时向家属告知病情并转往上级医院。9时40分转往区医院,18时30分由区医院转往XX医院(其中间隔近9小时)。在我院术后治疗期间因呼吸频率增快检查胸部CT及血气分析,因腹胀、腹水行腹水检测。至转院时病人生命体征,T:37.4℃,P:118次/分,R:36次/分,BP:116/68mmHg,肾功、离子正常。2、081号司法鉴定意见书意见,病人在转往XX医院后诊断:吻合口漏,但病人在我院住院期间并未发生吻合口漏,吻合口漏是转院后发生的。转院后在2018年10月18日濒死救治无望的情况下出院又转往答辩人处于2018年10月20日死亡。①患者术后间断排气、排便,若出现吻合口漏通常发生在术后4-6天且出现休克症状。②腹水化验为渗出液,无胃内容物漏出。③转院前病人血压正常,无休克表现,离子、肾功正常,存在呼吸衰竭。3、原告起诉时漏列区医院为被告,导致081号司法鉴定意见书也没有鉴定区医院是否有过错,是否应承担相应的责任。4、病人死亡系继发症及家属配合不到位引起,原因:①病人有肺气肿及长期吸烟史,并罹患恶性肿瘤,引起动脉粥样硬化、出现脑血管意外可能明显高于同龄人,术后肺感染第3天雾化吸入被拒绝。大手术后易发生呼吸衰竭。②在病人进食没有完全恢复状态下,家属拒绝应用静脉营养支持,导致病人营养状态差。综上,答辩人不应对王某的死亡承担同等因果的主要原因,既使法院判决答辩人进行赔偿,答辩人也只承担次要的赔偿责任。二、王某死亡系由自身疾病引起的,患者死亡是自身疾病发展的必然结果。患者王某年龄已67岁,多种疾病并存且来答辩人处就医,入院诊断1、胃窦癌2、肺气肿3、偶发房早4、双肾囊肿5、右侧多发陈旧性肋骨骨折,病情危重。三、原告主张的费用有不合理部分,不合理的费用法院不应支持。1、关于医疗费用:按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算,凭据支付,但不包括原发病医疗费用。原告所诉请的医疗赔偿费用属于治疗原发疾病的医疗费用,法院不应支持。2、关于护理费、伙食补助费、交通费等费用:护理费、伙食补助费、交通费、丧葬费也是由于原发疾病而发生的,答辩人没有义务支付此部分费用。四、被告已在中国人民财产保险股份有限公司XX市分公司投保了医疗责任保险,应追加保险公司为被告。综上所述,答辩人在对王某入院诊断、检查、治疗过程是及时的、科学的、合理的、不违背诊疗常规的,无过错,患者死亡是疾病发展的必然结果,答辩人对北京XX【2019】临鉴字第081号司法鉴定意见书有异议,不能按该鉴定意见书判决,请贵院依法审理,支持答辩观点。

经审理查明,

患者王某在被告XX1医院住院病案(病案号:201806522)记载:入院日期:2018年9月4日;出院日期:2018年9月22日。入院主诉:上腹部疼痛不适伴反酸、嗳气1年,加重10天。入院诊断:1.胃窦癌,2.肺气肿,3.偶发房早,4.双肾囊肿,5.右侧多发陈旧性肋骨骨折。2018-9-109∶39胃镜回报:胃腺癌(中分化)。2018-9-12手术知情同意书:拟定手术方式:胃癌根治术。5.术后可能出现胃肠吻合口瘘并发症,严重二次手术可能。2018-9-13手术记录:术后诊断:1.胃窦癌(T4N1MO),2.肺气肿,3.偶发房早,4.双肾囊肿,5.右侧多发陈旧性肋骨骨折。手术名称:胃癌根治术。手术经过,术中出现情况及处理:胃窦部癌肿侵犯浆膜层,与附近脏器及组织无粘连,癌肿周围未触及确切肿大淋巴结。清理除第2、16组淋巴结以外的1-18组淋巴结。在预切处置切闭器、切断胃体,剩余胃约1/4。在残胃前壁切一小孔置入吻合器,与十二指肠端对合行毕I式吻合。查吻合口无张力,血运良好。2018-9-228:55夜内患者呼吸困难,测血氧40%,给予面罩吸氧,现患者呼吸困难,呼吸频率快,不能言语、气促。目前诊断II型呼吸衰竭,建议给予转至上级医院。

XX经济技术开发区中心医院住院病案(病案号:478613)记载:入院日期:2018年9月22日10:14;出院日期:2018年9月22日18:30。出院记录:入院情况:患者以“胃癌术后9天,呼吸困难伴意识不清2小时”为代主诉入院。诊疗经过:气管插管接呼吸机辅助呼吸,多器官功能支持治疗,请普外科会诊考虑患者腹腔病情复杂,病情危重,建议转上级医院治疗。出院诊断:感染性休克;腹膜炎;胃癌术后;腹腔积液;吻合口瘘?;腹腔脓肿?;腹腔积气;II型呼吸衰竭;肺性脑病;慢性支气管炎;肺内感染;双肾囊肿;低白蛋白血症;高胆红素血症;血脂异常症;双下肢动脉硬化并斑块形成。

XX医院住院病案(病案号:1985731)记载:入院日期:2018年9月22日;出院日期:2018年10月18日。2018-9-2221:43首次病程记录:患者以“胃癌术后9天,腹胀8天,加重伴呼吸困难1日”为主诉入院。2018-9-25手术记录:手术名称:剖腹探查、腹腔脓肿清除引流、胃十二指肠吻合口修补造瘘术。术后诊断:十二指肠瘘;胃恶性肿瘤术后;呼吸衰竭;腹腔感染;脓毒性休克。手术步骤、经过及所见:探查见腹盆腔,肝周,脾周大量黄绿色消化液及脓液,约1000ml,术区及小肠广泛粘连,可见胃十二指肠吻合口后壁破裂,长约2cm。出院记录:确定诊断:大面积脑梗死;十二指肠瘘;胃恶性肿瘤术后;呼吸衰竭;腹腔感染;脓毒性休克;脑出血。

XX1医院住院病案(病案号:201807654)记载:入院日期:2018年10月19日;出院日期:2018年10月20日。2018-10-204:05心跳呼吸停止,心电图示心脏停搏,宣布临床死亡。

2018年11月29日XX大学法医司法鉴定中心出具司法鉴定意见书,鉴定意见:王某系因胃癌扩大根治术后,发生胃十二指肠吻合口破裂,继发化脓性腹膜炎、支气管××,并加之脑动脉硬化性出血性脑梗死而死亡。原告支付鉴定费19500元。

本案审理过程中,原告申请对被告医院诊疗行为因果关系进行鉴定,经双方选定的北京XX鉴定技术有限公司鉴定,做出北京XX[2019]临鉴字第081号鉴定意见:XX1医院、XX医院对被鉴定人王某的诊疗行为存在医疗过错,两医方过错与王某的损害后果之间存在同等因果关系,其中XX1医院为该同等因果关系的主要原因,XX医院为该同等因果关系的轻微原因。

该鉴定意见分析说明如下:

(一)XX1医院的诊疗行为是否存在过错。

1.王某于2018年9月4日因“上腹部疼痛不适伴反酸、嗳气1年,加重10天”至XX1医院(以下简称医方)住院治疗,根据主诉、现病史、体格检查及辅助检查等情况,医方初步诊断为“胃窦癌”成立,并于2018年9月13日行“胃癌根治术”,符合被鉴定人当时病情的客观需要,存在手术适应证。

2.胃癌的根治性手术原则为彻底切除胃癌原发灶,按照临床分期标准清除胃周围的淋巴结,重建消化道。对于进展期的胃癌,标准治疗是D2淋巴结清扫的胃切除术,对胃下部癌D2应包括第1、3、4、5、6、7、8、12p、14v组淋巴结清扫。本案中,根据送检材料记载,医方术中给予“清理除第2、16组淋巴结以外的1-18组淋巴结”,但考虑到医方术前未记载存在淋巴结转移,术中在癌肿周围未触及确切肿大淋巴结的情况,认为其在无明确指征的情况下扩大了手术范围,存在过错。此外,手术记录中记载“在残胃前壁切一小孔置入吻合器,与十二指肠端对合行毕I式吻合”,但未见医方对于退出吻合器后检查切除圈是否完整的相关记录,再考虑到XX医院术中证实存在“胃十二指肠吻合口后壁破裂,长约2cm”的情况,认为医方未尽到谨慎的注意义务,无法排除因吻合不良而导致吻合口瘘的可能性,医方存在过错。

3.根据送检材料记载,被鉴定人术后一直脉搏较快,胆红素升高,术后第5天超声提示“腹腔、盆腔、双侧髂窝见不规则液性暗区,较深位于右侧髂窝,约7.9cm”,术后第6天引流物性状已发生改变,再结合被鉴定人后期相关诊疗情况,认为医方未考虑到吻合口瘘的可能并给予充分的鉴别诊断,未能尽到相应的诊疗义务,延误了病情的诊治,存在过错。4.关于医方提出“患方自蛋白营养支持方面存在不配合”的情况,经审查送检材料,未见有关被鉴定人方拒绝使用白蛋白等的书面签字文件。

(二)XX医院的诊疗行为是否存在过错。1.被鉴定人王某于2018年9月22日因“胃癌术后9天,腹胀8天,加重伴呼吸困难1日”至XX医院(以下简称医方)住院治疗,被鉴定人入院时血压为96/65111mHg,体温为38.6℃,巩膜轻度黄染,腹部膨隆,全腹压痛,反跳痛,医方初步诊断为“胃恶性肿瘤术后;腹腔感染;ARDS”,根据被鉴定人相关病情及病史,医方应高度怀疑吻合口瘘等并予以手术探查,但医方迟至2018年9月25日才行“剖腹探查、腹腔脓肿清除引流、胃十二指肠吻合口修补造瘘术”,医方手术探查存在延误,未能尽到相应的诊疗义务,存在过错。2.根据送检材料,术后医方给予抗炎、CRRT、改善贫血、改善凝血、保肝等治疗,于2018年10月5日经CT检查提示被鉴定人大面积脑梗死,医方给予低分子肝素等抗凝及长春西汀等治疗。考虑到被鉴定人凝血机制异常,医方给予低分子肝素治疗欠妥;而关于脑梗塞急性期抗凝治疗一直存在争议,相关指南等表示对大多数急性缺血性脑卒中患者,不推荐无选择地早期进行抗凝治疗;此外,长春西汀常用于脑梗死后遗症、脑出血后遗症、脑动脉硬化症等,对于急性缺血性脑卒中,相关指南等并未推荐使用;综上,医方对于被鉴定人脑梗塞的治疗存在不足。3.关于患方听证会上陈述表示的“2018年10月14日10:16病程记录记载眼球各项运动正常,2018年10月14日16:33病程记录记载已经出现右侧双眼第一眼位,向左侧外展不能的神经系统加重病情”,经审查送检材料,在10月13日及之前的病程记录中已出现“右侧双眼第一眼位,向左侧外展不能”的情况,而10月14日记载的眼球各项运动正常考虑可能为病历书写不规范问题,因涉及事实认定,医患双方可向法庭举证说明。(三)两医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小。1.损害后果,被鉴定人王某于2018年10月20日死亡,经尸检证实王某系因胃癌扩大根治术后,发生胃十二指肠吻合口破裂,继发化脓性腹膜炎、支气管××,并加之脑动脉硬化性出血性脑梗死而死亡。2.因果关系及原因力大小,本案中,被鉴定人王某因“上腹部疼痛不适伴反酸、嗳气1年,加重10天”至XX1医院住院治疗,根据被鉴定人相关病情,存在手术治疗的客观必要性,而吻合口瘘为胃癌手术后的并发症之一,且在术前已告知存在相关风险并由患方签字确认,但考虑到XX1医院存在的上述过错,客观上增加了吻合口瘘发生的几率;而被鉴定人王某在XX医院经手术及后期相关治疗后病情一度好转,并可以拔除气管插管返回普通病房治疗,最终因突发脑出血伴大面积脑梗向家属交代病情后离院,但考虑到XX医院在对被鉴定人的诊疗过程中存在的上述过错和不足,不排除在一定程度上对不良预后的发生产生负面的影响;因此,结合两医方的过错、医疗本身存在的风险、医院的级别及被鉴定人自身因素等综合分析,认为两医方过错与被鉴定人王某的损害后果之间存在同等因果关系,其中XX1医院为该同等因果关系的主要原因,XX医院为该同等因果关系的轻微原因。

原告因上述鉴定支付司法鉴定费24000元。

被告XX1医院向原告先行支付费用30000元。

上述事实,有原、被告的当庭陈述笔录,户口本、司法鉴定意见书、住院病案、鉴定费票据、司法鉴定委托书、其他收费票据等证据在卷佐证,经庭审质证,本院予以确认。

本院认为,患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,应由医疗机构承担赔偿责任。本案中,原、被告争议的诊疗行为经鉴定,意见为:XX1医院、XX医院对被鉴定人王某的诊疗行为存在医疗过错,两医方过错与被鉴定人王某的损害后果之间存在同等因果关系,其中XX1医院为该同等因果关系的主要原因,XX医院为该同等因果关系的轻微原因。该鉴定意见,经原、被告双方质证,本院予以采纳。

关于XX1医院提出的追加XX经济技术开发区中心医院并重新鉴定问题,因其在鉴定前并提出此项申请,且无证据证明存在重新鉴定的法定事由,故不予支持。

关于XX1医院、XX医院责任分担问题。根据治疗经过,XX1医院应对整个治疗过程及后果承担责任,XX医院仅对患者入其医院之后的医疗行为和后果承担责任。综合考虑本案中二被告过错情况和患者所患疾病及原告方受到的损害等情况,本院酌定被告XX1医院对患者入XX医院之前费用承担50%的赔偿责任,对患者入XX医院之后承担40%的赔偿责任,被告XX医院对患者入其医院之后费用承担10%的赔偿责任。另外被告XX1医院向原告先行支付的30000元,应从赔偿款中扣除。

判决如下:

一、被告XX1医院赔偿原告王XX医疗费54072.22元,被告XX医院赔偿原告王XX医疗费10461.72元;

二、被告XX1医院赔偿原告王XX护理费4996.34元,被告XX医院赔偿原告王XX护理费779.77元;

三、被告XX1医院赔偿原告王XX住院伙食补助费1980元,被告XX医院赔偿原告王XX住院伙食补助费270元;

四、被告XX1医院赔偿原告王XX营养费1800元,被告XX医院赔偿原告王XX营养费200元;

五、被告XX1医院赔偿原告王XX交通费2210元,被告XX医院赔偿原告王XX交通费552.5元;

六、被告XX1医院赔偿原告王XX司法鉴定费17400元,被告XX医院赔偿原告王XX司法鉴定费4350元;

七、被告XX1医院赔偿原告王XX死亡赔偿金194178.4元,被告XX医院赔偿原告王XX死亡赔偿金48544.6元;

八、被告XX1医院赔偿原告王XX丧葬费13818.6元,被告XX医院赔偿原告王XX丧葬费3454.65元;

九、被告XX1医院赔偿原告王XX精神损害抚慰金20000元,被告XX医院赔偿原告王XX精神损害抚慰金5000元;

十、被告XX1医院赔偿原告王XX复印费56元,被告XX医院赔偿原告王XX复印费14元;

上述一至十项,共计384138.8元,扣除被告XX1医院向原告先行支付的30000元,由被告XX1医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告王XX280511.56元(310511.56元-30000元);由被告XX医院于本判决生效之日起十日内一次性给付原告王XX73627.24元。

 

胃癌吻合口瘘医疗事故损害