肝脓肿穿刺引流医疗事故损害

 

2018年7月20日23:20许,原告亲属陈XX至被告XX市第一人民医院急诊,门诊病历记载“主诉:畏寒发热1周。患者1周前出现胃寒发热,体温未测,有寒战,无咳嗽,无腹泻,未重视,今晚再次出现发热寒战,全身抖动明显,感全身出汗。有哮喘,否认××、DM、心脏病、药物过敏史”,被告给予相关检查。23:40许,被告出具病危通知书,诊断患者陈XX“感染性发热、心律失常、糖尿病”。7月21日1:30许,被告诊断患者陈XX“发热待查?肝囊肿?”,建议住院治疗。7月21日1:47许,陈XX以主诉“畏寒发热两小时余”收住被告重症医学(31病区),现病史记载:“患者2小时余前无明显诱因下出现畏寒、寒战……”初步诊断“发热待查,右肝内胆管炎,右肝内胆管结石伴积气,胆囊结石,左肺结节,慢性支气管炎伴肺气肿,哮喘,陈旧性××,糖耐量异常”。7月21日16:53许,患者在B超引导局麻下行肝脓肿穿刺置管引流术。7月21日22:43许,床边B超提示患者腹腔大量积液,被告予诊断性腹腔穿刺术。7月22日4:00至5:30,被告对患者予剖腹探查术+肝修补填塞止血+腹腔皮管引流术(右)。患者陈XX经抢救无效于7月22日16:46死亡。《死亡病例讨论记录》中死亡诊断为“肝脓肿、脓毒血症、感染性休克、腹腔大出血、失血性休克、多脏器功能衰竭、急性肾功能衰竭、凝血功能异常右肝内胆管炎、右肝内胆管结石伴积气、肝功能不全、糖尿病、胆囊结石、左肺结节、慢性支气管伴肺气肿、哮喘、陈旧性××。”

本案中患者陈XX未行尸检。本院委托XX司法鉴定中心进行司法鉴定。该机构出具司法鉴定意见书认为:

(一)关于医方的医疗行为

患者因“畏寒发热一周”就诊于医方,经常规检查、CT和超声检查,考虑“发热待查,右肝内胆管炎,右肝内胆管结石伴积气,肝脓肿?胆囊结石,左肺结节,慢性支气管炎伴肺气肿”收住院治疗,入院后予完善相关检查、抗感染、补液等,并在超声引导下行肝脓肿穿刺置管引流术,手术后并发腹腔出血,行剖腹探查术+肝修补填塞止血+腹腔皮管引流术(右)。上述诊疗行为基本符合医疗规范。

但医方存在以下过错/不足

:1.对于病情严重性估计不足,观察及治疗措施欠积极。临床诊断为肝脓肿,根据患者生命体征应该考虑有休克可能,虽然医方考虑病情危重,下达了病危通知,但医方的诊断并没有这方面的体现。医方使用头孢唑肟钠针,属于三代广谱抗生素,但患者属于重症感染,应考虑联合用药或请感染科会诊。患者于7月21日9:50时许,出现血压下降趋势,脉搏仍然较快。15:36时医方考虑有感染休克的情况下,到7月21日18:00时转入重症监护室之前没有尿量检测的记录,没有观察末梢血运的记录,存在不足。

2.明确腹腔出血后,外科手术治疗欠及时。肝穿刺引流术后,血红蛋白明显下降,7月21日22:43超声发现大量腹腔积液,且腹腔穿刺抽出不凝血,明确表明腹腔有出血情况,而且量比较大,医方直至7月22日4:00才进行剖腹探查术+肝修补填塞止血+腹腔皮管引流术(右)。

3.肝穿刺引流术引流液作细菌培养,未做常规检查,不符合诊疗规范。

4.剖腹探查术中操作欠规范。术中未探查肝脓肿情况,剖腹手术没有对脓肿进行处理,术中亦未描述肝出血的具体位置。

5.告知欠规范、全面。未告知肝脓肿治疗措施的替代方案及各种治疗方法的优缺点,肝穿刺引流术并发症告知不详细,未告知可能造成大出血引起出血休克的可能。

6.病历书写欠规范。肝穿刺引流术未记录麻醉医师、手术医师、确切的手术时间等。门诊病历,患者主诉为“畏寒发热一周”,住院病历主诉为“畏寒发热2小时余”。死亡讨论记录中科主任及主持人签字时间为2014年。部分临时医嘱单中无执行时间和执行者签名记录。综上,医方在诊疗过程中未完全履行注意义务及告知义务,存在过错。

(二)关于医方的医疗行为与陈XX死亡的因果关系

鉴于陈XX死后未行尸体解剖法医病理学检查,其确切的死因欠清。根据现有资料,陈XX的死亡原因符合肝脓肿致感染性休克,以及肝脓肿穿刺术后并发肝出血致出血性休克,最终出现多器官功能衰竭。由于医方肝穿刺引流术无规范的手术记录,剖腹探查术中亦未探查脓肿、描述具体的出血部位,故不能排除肝穿刺引流术中操作不当导致肝出血;如果在发现腹腔大出血后,及时进行开腹手术尽早止血,则避免患者最终死亡的可能性较大;此外,患者入院后医方观察及处理不够积极,也在一定程度上促进了疾病的进展。因此医方的过错行为与陈XX的损害后果(死亡)存在因果关系。

然而,陈XX发病后未及时就诊(畏寒发热一周),入院后疾病进展快,迅速出现感染性休克,感染性休克救治困难,死亡率高;此外,患者肝脓肿诊断明确,具有肝穿刺引流的手术指征,肝出血是穿刺引流术的并发症。故陈XX最终死亡与自身因素存在因果关系。经综合分析、评判,陈XX损害后果(死亡)与其自身的疾病等因素和医方的医疗过错行为均存在因果关系,两者作用相当。即陈XX最终死亡与医方的医疗过错行为存在因果关系(同等原因)。

鉴定意见为:XX市第一人民医院在对陈XX的诊疗过程中存在医疗过错;该过错行为与陈XX损害后果(死亡)之间存在因果关系(同等原因)。

因原告对司法鉴定意见书有异议,申请鉴定人出庭,XX司法鉴定中心委派鉴定人葛某出庭,对原告的疑问进行解释、说明“

一、关于患者自身疾病。一方面陈XX死后未行尸体解剖法医病理学检查,其确切的死因欠清;另一方面诊疗过程中医方记录不规范,鉴定机构只能从现有的诊疗记录中,根据陈XX入院时存在寒颤发热病情、肝功能损伤及CT报告提示肝右后叶混杂密度影,内可见较多气体及液体影,结合临床,认为符合肝脓肿的诊断。

二、关于患者在穿刺前后白细胞上升过快,是否系医方治疗处理不当导致患者感染加重。白细胞升高是患者感染的表现之一,不能仅凭白细胞一项来判断感染加重;白细胞上升过快的原因有多种,如穿刺手术出血、患者病情在进展等原因。因此原告认为因医方穿刺手术操作不当引发感染加重,依据不足。

三、关于患者陈XX是否确患有肝脓肿。鉴定人员之间也存在争议,由于医方术后许多常规检查没有做,从现有的记录材料中无法排除陈XX患有肝脓肿的可能。

四、关于患者腹腔大出血、医方手术欠及时是否是患者最终死亡的根本原因。严重的感染性休克或者大出血均有导致死亡的可能,根据现有记录无法判断患者具体死因。鉴定意见书作出的患者感染性休克结论系基于患者血压、心率等相关指标,认为患者符合感染的临床表现。五、关于医院提供的肝穿刺引流液培养5天无细菌增长的解释。临床上存在这种情况,细菌培养呈阴性无法排除肝脓肿的可能”。

庭审中,原告章XX提出两个问题要求鉴定机构核实后书面答复,XX司法鉴定中心出具书面函件回复“一、鉴定意见书中已明确指出医方病历书写欠规范:门诊病历中,患者主诉为‘畏寒发热一周’,然而住院病历的主诉为‘畏寒发热2小时余’。从门诊病历的内容(患者1周前出现畏寒发热,体温未测,有寒战,无咳嗽,无腹泻,未重视,今晚再次出现发热寒战,全身抖动明显,感全身出汗)分析,鉴定人认为门诊病历的主诉符合该疾病发生发展规律。二、病程记录与护理记录均记录床边B超的时间为22:00时许(护理记录为22:25,病程记录为22:43)。鉴定意见书已明确指出医方过错(2018年7月21日22:43超声发现大量的腹腔积液,且腹腔穿刺抽出不凝血,明确表示腹腔有出血情况,而且量比较大。但医方直到2018年7月22日4:00才进行剖腹探查术+肝修补填塞止血+腹腔皮管引流术……)。以上是鉴定人根据现有资料作出的分析、判断,如原告方认为与事实不符,应由委托方查证”。

本院认为,《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定:“患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。”现根据XX司法鉴定中心的鉴定意见,被告对患者的诊疗行为存在过错,并且与患者的死亡后果存在因果关系,应当承担赔偿责任。责任比例应当考虑被告过错程度和诊疗行为在损害结果发生中的原因力、侵权性质、侵权后果等因素综合考虑,既不能以患者自身疾病等原因为由降低医方应承担的责任也不能苛责医方承担超过其医疗水平的责任,故参考鉴定意见书所分析的陈XX损害后果(死亡)与其自身的疾病等因素和医方的医疗过错行为均存在因果关系,两者作用相当,本院确定由被告承担50%的赔偿责任。

根据查明的事实及原告的请求,本院确定原告因患者陈XX死亡造成的物质性损失为:1.死亡赔偿金1203640元(60182元/年×20年);2.被抚养人生活费62513.33元(37508元/年×5年÷3);3.丧葬费33216元;4.处理丧事人员误工费2160元(144元/天×5人×3天);5.误工费288元(144元/天×2天);6.住院伙食补助费60元(30元/天×2天);7.护理费288元(144元/天×2天);8.交通费60元;9.司法鉴定费7200元(含鉴定人员出庭费2000元)。

上述物质损失合计1309425元,由被告承担50%,计654713元。被告的过错造成原告精神损害,应当赔偿精神损害抚慰金,根据被告的过错程度及造成的后果,酌情确定为25000元。上述损失共计679713元。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条,《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第一条、第十七条第一款第三款、第十八条、第二十条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十七条、第二十八条、第二十九条,《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第十条规定,判决如下:

一、被告XX市第一人民医院于本判决生效之日起十日内赔偿原告章XX各项损失共计679713元;

二、驳回原告章XX的其他诉讼请求。

 

肝脓肿穿刺引流医疗事故损害