基于管理式医疗的全民社会医疗保险

　　医疗保险是一个世界性难题，各国都在为寻求一种适合本国国情、高效公平的医疗保险模式而努力。我国居民对医疗保险的关注程度远大于对其他社会保障体系的关注。如何有效地扩大医疗保险覆盖面，使最大范围的人群可以享受到医疗保险，是当前我国亟待解决的社会问题。管理式医疗(managed care)由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效，已成为世界各国广泛关注的一种医疗保险 发展 方向[1]。我国对管理式医疗仅停留在介绍阶段，张笑天[2]、杨新民[3]、黄炜[4]等较全面介绍了美国特有的这种医疗保险模式，蓝宇曦[5]指出引入管理式医疗存在制度性障碍，岳公正[6] 分析 了现阶段 中国 管理式医疗保险的结构性特征，但管理式医疗在我国系统性 应用 却缺乏相关 理论 和实践的进一步探索和 研究 。本文将在深入剖析我国医疗保险现存问题的基础上，借鉴美国管理式医疗的风险管理模式，提出全民社会医疗保险模式的构想。

　　一、 美国管理式医疗及其风险管理模式

　　管理式医疗是美国占主导地位的医疗保险形式，社会医疗保险和大部分商业保险也都采用了这种模式。管理式医疗是指利用一定的组织和形式，由保险人与医疗服务提供者联合提供服务的医疗保险形式。管理式医疗的提供者既可以是专业性的医疗保险公司，也可以是民间非营利性团体，还可以是 医院 组织和医生组织，其中最有代表性的是健康维持组织(HMO)、优先服务提供者组织(PPO)和服务点计划(POS)[7]。管理式医疗的基本特征是:医疗保险机构同医疗服务的供给者通过签约等形式，形成一个相对密切合作的服务网络;保险机构以收取的保费向医疗服务提供者支付相对固定的医疗费(定额付费);医疗服务供给者收取预定费用向参保人提供一套包括从预防保健到临床 治疗 的综合性的、连续的服务;投保人在保险公司指定的医疗服务提供者处接受服务时享受优惠。

　　管理式医疗在美国的发展也不是一帆风顺的，一直受到来自各方，特别是医疗界的批评和抵制，但最终通过不断实践和完善，其独特的风险管理模式逐渐为医疗保险各方所认可和接受，成为世界医疗保险的发展方向。保险公司与医疗服务者签约的目的就是为防范自己由于承担了对投保人的责任之后而产生的风险，因此，美国的管理式医疗是围绕着保险公司的风险管理而展开的。保险公司收取了投保人的保费，承担了投保人生病的风险，也就相当于保险人向投保人卖出了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以事先确定的低价获得全套医疗服务。为规避保险公司的风险，保险公司与一批医生和医院签约，建立一个医疗网络。保险公司每年投入一项固定的费用来维持这个网络的运行，就等于保险人支付医疗网络维持费而购买了一个买方期权，允许投保人在生病的时候，以固定的价格从这个医疗网络得到医治。保险公司通过买入医疗网络这个买方期权，对冲了其对投保人承担的卖出买方期权的风险，这里医院和医生都成了保险公司防范风险的 金融 工具[8]。组建专业保险公司，建立医疗网络，与一批医生签约的管理式医疗运作模式实质上是一种非常高明的期权运作模式，管理式医疗可以看成是保险公司运用期权思想管理风险的一种风险管理模式。[page]

　　管理式医疗模式以有效控制医疗费用的增长而著称。医疗服务市场是由医疗服务提供者控制的卖方市场，除非医疗服务者主动参与，其他手段对这一市场的控制和管理都是有限的。管理式医疗的实质是通过与医疗服务者签约，积极主动干预医疗行为，达到降低费用支出的目的[9]。其核心方法是将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，即由保险公司向医疗服务提供者定额付费。当医生按服务项目收费时，医生倾向于提供更多的服务;当医生收到的是一项固定费用时，医生就会倾向于减少服务，提高工作效率。据美国卫生部公布的数据，采用管理式医疗的健康维持组织(HMO)比传统按项目付费的医疗保险至少要节约30%的费用。同时保险公司也不用逐项详细审核医疗服务账单，达到降低管理成本的功效。

　　按“人头付费”，改变了医疗保险作为第三方局外人的被动局面，通过制定预付标准来控制医疗费用的总支出，并以此强迫医疗服务提供者承担 经济 风险，自觉规范自己的行医行为。另外，按“人头付费”在为医疗服务提供者提供了一笔相对稳定并可预见的周转资金的同时，也将这部分医疗保险经费的使用、管理权交给了医院和医生，调动他们精打细算、合理使用医疗保险资金的积极性，既能达到控制费用的目的，又保证了医疗服务质量的提高。管理式医疗按“人头付费”原则，充分调动了医疗服务提供者的主观能动性，提高了有限的医疗基金的使用效率，取得保险方实现费用控制，买方得到较好的医疗服务，供方获得应有利益的多赢效果。

　　二、 我国现阶段医疗保险的现状

　　目前 ，国家11个相关部委组成的医疗体制改革协调小组已经成立，掀起社会各界对医疗改革模式的探索和研究。早在2005年7月，国务院发展研究中心有关课题组发表了《中国医疗卫生体制改革》研究报告，认为“目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的”。根据世界卫生组织《2002年世界卫生报告》显示，中国和印度穷人必须承担85%的医疗费用，其中大部分来自不必要或不正确的检查或药品，因为医院只能通过变相增加检查费和药费来养活自己[6]。由于医疗服务提供者对确定患者所患疾病有绝对权威，对实施具体治疗方案有绝对的决定权，导致医疗费用居高不下，成为当前制约医疗保险发展的“瓶颈”。

　　我国现阶段医疗保险主要存在以下问题。

　　1. 基本医疗保险覆盖不足

　　现行基本医疗保险虽然覆盖了1亿多的城镇职工和退休职工，但一些困难 企业 因无力缴纳医疗保险费而不能参加基本医疗保险。据有关部门调查统计，约有30%的国有企业确有参保困难，其中10%的困难企业完全没有能力参保[6]。基本医疗保险制度的覆盖范围主要还是原来享受公费和劳保医疗的对象，制度上没有安排从事个体、私营及其灵活就业人员的医疗保险问题，这种制度有一种趋势是保护相对富有人群而忽视对弱势群体的基本保障。因此，如何扩展社会医疗保险的覆盖面，将各类从业人员、职工家属和农民纳入到保险范围，保证所有城乡居民都能获得基本的医疗卫生服务，是实现社会公平，维持社会稳定的基本 内容 。[page]

　　2. 缺乏有效的医疗费用控制机制

　　医疗服务市场是一个由医疗服务提供者所主导的卖方市场，医院直接决定医疗费用的支出水平。现行医疗保险体制中，社会保障部门、保险公司一般选择二、三级医院作为合作医院，采用协议制、定点医院制或住院代表制控制医疗费用，但费用上仍沿用按服务项目付费的方式，由于医院无需承担任何风险，在自身利益的驱使下，任意增加医疗服务项目，以药养医、重医轻防，造成医疗费用日益膨胀，老百姓看不起病，医疗保险公司基本上处于亏损状态。经营医疗保险的保险公司与有能力控制或降低医疗费用的医疗服务提供方相互脱节，无法达成利益上的一致，导致医疗保险的保费节节攀升，使投保者望而却步，进一步抑制了有效需求。

　　3. 政府职能缺位

　　医疗服务是由卖方控制的不完全竞争市场，市场价值 规律 和常规的行政法规监控对这一市场的作用都是有限的，需要政府介入提供具有一定福利性和公益性的医疗服务以满足公众对这一公共产品的需求。当前我国医疗保险资金主要来源是用人单位和个人，国家的投入很少。而对医疗卫生的投入，是一本万利的最有经济效益的投资。由于医疗保险能够帮助人们战胜疾病，起到维护生产力的功效，必然促进经济的发展。因此，我国医疗保险制度的建立必须由政府主办，政府的功能和作用是组织社会资源，协调不同部门的利益分配，建立一个符合大多数社会群体利益的全民医疗保险体系，使参与主体的行为逐渐走向规范。

　　三、 我国全民 社会 医疗保险模式构建

　　从 经济 学角度 分析 ，无论什么样的政策和制度，着眼点都应该是公平和效率 问题 。评价某种医疗保险制度的优劣，实际上就是在公平和效率之间选择的问题。从上文分析可以看出，我国的医疗保险首先要重视公平问题，保证所有公民都可以享受医疗保险;其次，要有效控制医疗费用的增长，实现以尽量少的医疗资源满足居民对医疗服务的需求;最后应发挥政府在医疗保险中的决定作用。以下运用美国管理式医疗的风险管理 方法 ，提出建立适合我国国情的全民社会医疗保险模式的构想。

　　1. 全民社会医疗保险的风险管理模式

　　传统社会医疗保险公司在承担了投保人可能生病的风险后，必须寻找一种投资工具去对冲这些风险，否则难以实现社会医疗保险基金的保值和增值。本文设计的全民社会医疗保险不需要在 金融 市场购买金融工具来对冲其承担的风险，其基本运行方式是:由社会医疗保险公司买入社区医疗服务 网络 这个买方期权，对冲其对投保人承担的卖出买方期权的风险，建立社会保障部门、社区医疗服务机构和投保人三方三位一体的风险管理模式。该模式是围绕着社会保障部门的风险管理而展开的。首先，政府委托社会保障部门组建社会医疗保险公司作为管理式医疗组织者，管理式医疗组织者通过收取保费，买下了投保人生病的风险;为有效防范风险，管理式医疗组织者与社区医疗服务机构签约建立医疗网络，通过支付给 医院 和医生的定额费用规避管理式医疗组织者承担的未来投保人生病的风险。其次，发挥社区医疗机构在此模式中的作用。在国务院“积极 发展 社区卫生服务”改革方向指导下，整合卫生资源，将病员稀少、效率低下的医疗机构全部转化为社区医疗机构，通过与管理式医疗组织者签约，为投保人提供全套医疗服务，将传统的按服务项目收费改为按“人头付费”，在实现社会价值的同时，获得服务补偿和持续发展。最后，以家庭为单位实现全民参保，将城乡居民一律纳入医疗保险体系，通过向管理式医疗组织者定期缴纳保费获得一份社会医疗保险。按照保险的大数法则，全民参保，互助互济，有效防止逆向选择和道德风险。其运行模式如图1所示。[page]

　　2. 构建全民社会医疗保险的具体措施

　　在管理式医疗风险管理模式下，建立由社会保障部门作为管理式医疗组织者，社区卫生服务机构作为提供者，全体居民作为投保人的 中国 式全民社会医疗保险模式。

　　(1) 政府委托社会保障部门作为管理式医疗组织者全面介入到社会医疗保险各个方面。从大多数国家的医疗保险实践来看，政府都在医疗保险实施的过程中发挥了主导作用。可以说，没有政府的重视和参与，医疗保险只会为一部分负担得起的消费者服务，无法满足不同阶层群体的医疗需求。政府全面介入不等于政府包办代替，政事分开可以使政府处于比较超然的地位，从而可以制定出符合社会利益的政策，并可以根据实际的运行情况进行适度调控;政府可以委托地方各级社会保障部门组建非营利性的社会医疗保险公司作为管理式医疗组织者，管理式医疗组织者与社区医疗服务机构或乡镇医院和村级卫生所签约，建立医疗网络，按“人头付费”的方式向参与合作的社区医疗服务机构支付费用，维持医疗网络的运行。为确保将 农村 居民纳入社会医疗保险体系，需充分发挥乡镇一级政府的作用，加大对乡镇医院和村级卫生所的医疗卫生投入，逐步消除城乡医疗卫生差距。

　　(2) 在医疗网络中，每个社区医院和医生(包括乡镇医院和村级卫生所)都承担着为一定数量的投保人提供医疗服务的责任。社区医疗机构是为投保人服务的第一线，主要负责门诊服务，提供健康咨询，由门诊主治医生来审查、决定有关需接受专门 治疗 或住院治疗的建议，建立投保人健康档案以及严格的转诊制度。签约医生按人头收取固定费用，医疗保险资金则采用政府、医院和投保人共同负担原则。全民社会医疗保险规定有一定的自负额，自负额以内的费用由投保人负担，对于超过自负额以上的部分，由签约医院和投保人按比例承担。国家对需要转诊的费用给予签约医院适当的补偿。

　　(3) 全体居民作为投保人向管理式医疗组织者交纳保费而获得一份医疗保险，保证投保人得到全套医疗服务。投保人在管理式医疗组织者指定的社区医疗服务机构内选择一个内科医生，作为自己的主治医生，农村居民在乡镇医院或村级卫生所选择自己的主治医生。投保人在投保期限内生病，先去看主治医生，如果需要专科，主治医生会推荐投保人去看医疗网络里的一个专科医生，遇到疑难病症，由主治医生决定转入县级以上医院或大医院就医。这就会逐渐形成小病找社区，大病去大医院的有效机制，以缓解 目前 社区医疗机构资源闲置而各大医院负担过重的矛盾。[page]

　　为有效控制医疗费用的膨胀，合理利用医疗资源，解决国家、 企业 和个人过重的医疗负担，建立和推行适合我国国情的全民社会医疗保险模式是较为理想的一种选择，政府可在税收及转移支付方面给予签约医院一定的经济补偿，使管理式医疗尽快在我国生根、发芽。