手术后并发症处理不及时导致严重后果承担责任一例

湖南银联律师事务所 张志强

一、 诊疗经过：

2012年2月22日，饶谋谋因“反复咳嗽，咳血6个月”入住某第一附属医院。据住院病史记载:饶谋谋2011年8月26日曾在本院门诊行CT检查示:右下肺背段纵隔旁异常密度影，拟为右肺隔离症可能。未治疗，此后反复出现咳血，每次量不多。入院时查体:呼吸运动两侧对称，稳定而有节律，肋间隙无增宽或变窄，胸廓扩张度正常，语音震颤无增强或减弱，无胸膜摩擦感，胸部叩诊清音，肺界正常，肺下界移动度正常，听诊呼吸音正常。入院后诊断:右肺隔离症。2月27日某第一附属医院为饶谋谋在全麻下行胸腔镜辅助下右肺下叶切除术。术中所见:右侧胸腔无积液，胸腔轻度粘连，右下肺肺动脉与主动脉之间见多支异常交通血管，肺门淋巴结肿大，余肺未见肿块。由于肺门淋巴结肿大，分离右下叶支气管困难，将主操作孔切口延长10cm，分离右肺下叶支气管，30气管闭合器离断右肺下叶支气管，分离出右肺下叶动脉及右肺下叶动脉与主动脉间异常交通血管，结扎后离断。于右肺斜裂处用60腔镜切割闭合器闭合2次，切除病肺，支气管残端用6x14无损伤线间断缝合加固，清扫肺门及纵膈淋巴结。术中出血约1200ml，予输红细胞悬液4单位，血浆400ml。术后予抗感染、止血、化痰、支持等治疗。2月29日饶谋谋测得最高体温38.2℃。3月1日测得最高体温38.4℃。同日，病历诊断报告:可符合（右下肺叶）隔离症。3月6日复查胸部CT提示:右肺下叶术后改变；右侧液气胸；右肺中叶实变影，考虑膨胀不全，右肺渗出性病变；右侧胸腔包裹性积液，心包少许积液。继续抗感染、化痰、支持等治疗，嘱加强营养。3月12日复查胸部正位片提示:两肺纹理稍多，右下肺野可见致密影，上缘呈液气平面，右隔面及肋隔角不清晰。同日超声检查提示:左侧胸腔少量积液；右侧胸腔未见明显液性暗区。同日复查血常规:白细胞11.5×109／L，中性细胞82.4%。3月13日饶谋谋无胸闷气促，右肺呼吸音稍弱，双肺无明显干湿罗音。考虑病情稳定，予饶谋谋出院。2012年3月18日饶谋谋因“胸痛、胸闷4天伴伤口处白色脓液渗出”再次入住某第一附属医院。据住院病案记载:入院查体:体温37.4℃，右侧胸廓可见两个未愈合胸腔镜操作孔，见白色脓性渗出物，胸部叩诊右侧呈浊音，左侧正常。听诊右侧呼吸音明显减弱，右下肺闻及大量啰音，无胸膜摩擦音。X片示:右下肺感染性病变；右侧胸膜增厚、粘连，胸腔内积液。入院后诊断:右下肺切除史；右侧脓胸。上午即予行右侧胸腔置管引流术，引出白色脓性液体约300ml。术后予抗感染、支持等治疗。3月19日饶谋谋体温37.6℃，听诊双肺呼吸音粗，闻及少量干湿啰音，胸腔闭式引流出白色液体约200ml。3月22日胸部CT扫描平扫提示:右侧液气胸，右侧胸腔包裹性积液较前片明显吸收、减少，右肺中叶复张；两肺渗出病变较前基本吸收，心包少量积液，较前片大致相仿；左侧胸膜肥厚。3月23日饶谋谋诉轻微胸痛，胸腔闭式引流出白色液体约100ml。继续抗感染、支持等治疗。直至5月7日，饶谋谋的胸腔闭式引流管引出淡白色液降至20ml，考虑饶谋谋病情稳定予以出院。2012年5月17日饶谋谋因“右肺下叶切除术后合并胸腔感染70天”第三次入住某第一附属医院。据住院病案记载:饶谋谋诉昨日引流管口有绿色屑状物流出，有呛咳。遂来院就诊。入院时查体:体温38℃，右侧肩胛下角见引流管引出少许黄色脓液渗出。语音震颤双侧对比正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，未闻及啰音。外院胸片CT示:右侧胸腔包裹性积液，引流管位于包裹下积液腔内，右下肺感染。入院后诊断:支气管胸膜瘘。继续予以右侧胸腔闭式引流，加强抗感染治疗。5月28日饶谋谋诉胸腔闭式引流管有少许食物引出。行食管造影检查意见:符合食管中下段右侧壁瘘。予留置胃管，抗炎、支持等治疗。5月30日行鼻空肠营养管置入术。7月3日饶谋谋诉胸腔闭式引流管处疼痛，无发热，稍咳嗽、咳痰。7月11日上午10:00，饶谋谋突然咳血，胸腔闭式引流出15ml血性液体。先后予以输注红细胞悬液2单位，并于2012年7月12日建议饶谋谋转上级医院继续治疗。2012年7月13日饶谋谋因“右肺下叶切除术后4月半，呛咳2月，咯血5天”入住某肺科医院。据住院病史记载:入院时检查:体温37℃，脉搏80次／分，呼吸16次／分，血压120／70mmHg。呼吸运动正常，呼吸节律无异常，呼吸深浅无异常，肋间隙正常，右侧胸管1根接水封瓶，双肺语颤正常，无摩擦感，无皮下捻发感，叩诊清音，肺下界在左肩胛下角线右9肋间，左10肋间，呼吸移动度:右3.5cm，左4cm，呼吸规则，未闻及明显干湿啰音，语音传导正常。入院后诊断:右侧气管食管瘘；右侧脓胸；右肺下叶切除术后。7月14日下午饶谋谋在全麻下行胸壁扩创术。术中见胸廓塌陷，肋间隙消失，脏壁层胸膜明显增厚，打开壁层胸膜后进入脓腔，内含少量坏死物，鼓肺无法复张，无明显肺漏气。切除第六、第七肋骨各一段，将皮肤下肌肉组织缝合予壁层胸膜。止血，试水鼓肺后修补肺漏气，后逐层关闭。术后予抗感染、营养支持、雾化、制酸等治疗。7月18日病理提示:纤维胶原增生伴肉芽肿性病变。7月19日胸部摄片提示:右侧胸腔积液，右肺下叶斑片影。经治疗至7月20日饶谋谋出院。2012年9月18日饶谋谋因“右侧脓胸开窗术后”再次入住某肺科医院。据住院病案记载:患者因伤口周围肉芽组织覆盖伤口，引流不畅入院治疗。9月19日在全麻下行“右侧脓胸清除术”，切除伤口周围及脓腔内增生的肉芽组织，向内探查，完全打开脓腔，充分止血，脓腔内填塞纱布，外敷敷料并加压包扎。2012年9月20日饶谋谋出院。2012年11月12日饶谋谋因1周前再次出现伤口周围肉芽组织覆盖，无法换药引流入住某肺科医院。11月16日，饶谋谋在全麻下行脓胸清除术，术中见胸壁塌陷，肋间隙消失，脏壁层胸膜明显增厚，见脓腔坏死物以及部分脓液，未见明显瘘口，清除坏死组织，游离皮下及肌肉，缝合于胸壁，纱布填塞，加压包扎。术后予抗感染、化痰、雾化等治疗。经治疗至11月19日饶谋谋予换药后出院。2013年1月14日饶谋谋因右侧胸壁脓肿，右侧脓胸开窗术后再次出现伤口被覆盖肉芽组织，无法通畅引流入住某肺科医院。1月15日在全麻下行右侧脓胸清创术，探查周围胸壁无明显瘘管。1月16日饶谋谋出院。2013年2月25日饶谋谋诊断“支气管胸膜瘘伴咯血”入住某人民医院，经治疗至同年3月6日出院。2013年5月16日饶谋谋因“咯血4天”再次入住某第一附属医院。入院后诊断:支气管扩张伴咯血；右侧支气管胸膜瘘术后。予以抗感染、止血、营养支持等治疗，经治疗至2013年5月23日饶谋谋出院。出院后饶谋谋在当地医院随访至今。

二、 鉴定情况：

某市医学会鉴定：1、患者反复咳嗽、咳血症状求诊，经影像学检查证实为“右下肺隔离症”，有胸腔镜手术适应症，手术方式选择合理。2、外科手术有一定感染发生的概率，这在现有医学条件下尚难以完全避免。但医方存在以下问题:1、病情观察:患者术后出现发热、咳恶臭脓痰，影像检查提示胸腔气液平等症状和体征，医方未注意予以鉴别，对病情预判不足，疏于临床观察。2、出院不当:患者3月6日CT和3月12日胸部正位片均提示右侧气液胸；血象显示增高，3月13日给予出院，错失治疗有利时机。3、处置不当:患者发生支气管胸膜瘘、脓胸后，医方没有有效引流，继而导致产生食管瘘，处置措施不当使得患者病情加重。4、病历缮写:依据现有送鉴病历资料，医方的病历书写不规范，有关患者重要临床症状记录缺乏。因无法提供近期的检查资料，依据现有症状和体征，不排除患者仍有支气管残端瘘的存在，需进一步治疗，目前呼吸功能判断为中度受损，有一定的医疗依赖。鉴定意见:本例属于对患者人身的医疗损害；某第一附属医院在医疗活动中存在疏于观察和处置不当的医疗过错，与患者饶某某的目前状况存在因果关系；参照《医疗事故分级标准（试行）》，患者饶某某目前的人身医疗损害等级为三级乙等，对应XXX伤残；本例医疗损害医方的责任程度为:主要责任。

三、 法院审理判决情况：

判决一、某第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶某某医疗费99，930.59元；二、某第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶某某营养费15，120元；三、某第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶某某护理费25，452元；四、某第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶某某误工费33，936元；五、某第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶某某交通费3，500元；六、某第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶某某住宿费1，400元；七、某第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶某某住院伙食补助费4，690元；八、某第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶某某残疾赔偿金267，176元；九、某第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶某某精神损害抚慰金14，000元；十、某第一附属医院应于本判决生效之日起十日内赔偿饶某某律师费7，000元；十一、饶某某的其余诉请不予支持。

四、 律师点评：

该案的审理律师以某肺科医院、某第一附属医院作为共同被告，将诉讼管辖移到医疗技术条件较高的某肺科医院所在地，其经济水平也较高，伤残赔偿金也高很多。可见，很多时候，诉讼策略影响案件的成败。

该案件中，某第一附属医院处理手术后的并发症存在重大问题，最终导致食管瘘，加重了患者病情。